右室流出道起搏与右室心尖部起搏的对比研究.doc

右室流出道起搏与右室心尖部起搏的对比研究.doc 上海交通大学 硕士学位 右室流出道起搏与右室心尖部起搏的对比研究 姓名:韦彩雯 申请学位级别:硕士 专业:临床医学(心血管内科) 指导教师:毛家亮 20090401 上海交通大学医学院硕士学位论文 9.91)ml,P<0.01],两组患者同期比较术后12个月及18个月LVEF及SV差异 有统计学意义(P<0.05),两组的MR、TR与术前相比，均有不同程度的加 重，心尖部组瓣膜返流加重程度大于室间隔组。结论 右室室间隔起搏较 右室心尖部起搏更利于起搏器植入患者的心功能保护。 第二部分 两种起搏方式对房颤发生率的影响 目的 比较右室室间隔起搏与心尖部起搏对房颤发生率的影响。 方法 180例患者随机分为右室室间隔部起搏组(n=98例)和右室心尖起搏组 (n=82例)。分别比较两组患者术前与术后第1个月、3个月、6个月、12 个月及18个月房颤发生率的变化。 结果术后第1个月、3个月、6个月、12 个月及18个月室间隔组房颤发生率分别为0%、1%、5.1%、8.2%及10.2%,心 尖组房颤发生率分别为1.2%、3.7%、7.3%、13.4%及22%;术后第18个月室 间隔组房颤发生率与心尖组房颤发生率达到了统计学意义(10.20% vs 22%，P=0.03,RR=1.151)。结论 右室室间隔起搏较右室心尖部起搏有利 于减少起搏器植入患者的房颤发生率。 关键词: 右室流出道; 室间隔; 右室心尖部; 起搏 ;心功能 ;心房 颤动 II 上海交通大学医学院硕士学位论文 COMPARATIVE STUDY BETWEEN RIGHT VENTRICULAR SEPTAL PACING AND RIGHT VENTRICULAR APEX PACING ABSTRACT Part? Comparison of cardiac function between right ventricular septal pacing and right ventricular apex pacing AIM Comparison of cardiac function between right ventricular septal pacing and right ventricular apex pacing . Method 180 cases were randomly divided into septal pacing group,( n = 98 cases) and apex pacing group( n = 82). Compare of the changes in the UCG of the two groups of patients preoperative and postoperative the first month, the third month, the sixth month, the 12th month and the 18th month .Result In septal pacing group no significiant change were found in LAD、LVEDD and LVESD (P，0.05)， LVEF and SV increased in some degrees，SV increased[(83.28?14.91)ml vs (88.45?13.91)ml, (83.28?14.91)ml vs (87.40?12.21)ml,P<0.05] 12months and 18 months after operation, LVEF increased [(66.40?7.83)% vs(69.21?8.54)%,P<0.05] 18 months after operation, In apex pacing group LAD、LVEDD and LVESD increased ，LVEF and SV decreased in some degrees， LVEDD increased [(50.16?5.74)mm vs (52.28?6.06)mm,P<0.05] and LVEF decreased [(67.54?7.38)% vs (63.40?6.75)%,P<0.05] and SV III 上海交通大学医学院硕士学位论文 decreased [(87.19?16.15)ml vs (82.18?12.50)ml,P<0.05]12 months after operation,18 months after operation LVEDD significiant increased[(50.16?5.74)mm vs (53.43?7.36)mm,P<0.01] and LAD increased [(29.67?4.43)mm vs (32.82?5.68)mm,P<0.05] and LVESD increased [(30.45?5)mm vs (32.08?6.45)mm,P<0.05] ,LVEF significiant decreased [(67.54?7.38)% vs (62.51?7.57)%,P<0.01], SV significiant decreased [(87.19?16.15)ml vs (81.69?9.91)ml,P<0.01] ,LVEF and SV were found to be significantly different between the two groups one year and 18 months after operation(P<0.05) ,The valve regurgitation of apex pacing group increased greater than the septal pacing group.Conclusion Ventricular septal pacing is better than rignt ventricular apex pacing in improving cardiac function in patients with pacemaker implanted. Part ? Comparison of incidence of atrial fibrillation in patients with right ventricular septal pacing and right ventricular apex pacing AIM Comparison of incidence of atrial fibrillation between right ventricular septal pacing and right ventricular apex pacing . Method 180 cases were randomly divided into septal pacing group( n = 98 cases) and apex pacing group( n = 82). Separately compare of the changes in the incidence of atrial fibrillation of the two groups of patients postoperatively the first month, the third month, the sixth month, the 12th month and the 18th month .Result postoperatively the first month, the third month, the sixth month, the 12th month and the 18th month the incidence of atrial fibrillation of septal pacing IV 上海交通大学医学院硕士学位论文 group are separately 0%、1%、5.1%、8.2% and 10.2%, The incidence of atrial fibrillation of apex pacing group are separately1.2%、3.7%、7.3%、13.4% and 22%;After eighteen months the difference was statistically (10.20% vs 22%， P =0.03,OR=1.151)。Conclusion Ventricular septal pacing is better to decrease incidence of atrial fibrillation than rignt ventricular apex pacing in patients with pacemaker implanted. KEY WORDS: right ventricular out flow tract (RVOT); right ventricular septal; right ventricular apex; pacing; cardiac function; atrial fibrillation V 上海交通大学医学院硕士学位论文 英文缩写 AAI(R)--------单腔心房起搏(频率应答) VVI(R)--------单腔心室起搏(频率应答) DDD(R)--------房室顺序起搏(频率应答) ICD-------------心腔内复律除颤仪 SSS-------------病态窦房结综合征 AVB-------------房室传导阻滞 RVOT------------右心室流出道 RVA-------------右心室心尖部 LAD--------------左心房内径 LVEDD-----------左心室舒张末期内径 LVESD-----------左心室收缩末期内径 LVEF------------左心室射血分数 SV--------------心脏每搏输出量 MR--------------二尖瓣返流 TR--------------三尖瓣返流 SPSS------------社会科学统计软件包 VII 上海交通大学医学院硕士学位论文 上海交通大学 学位论文原创性声明 本人郑重声明:所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成 果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的 作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完 全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名: 日期: 年 月 日 上海交通大学医学院硕士学位论文 上海交通大学 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关 部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权上海交通大学可 以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等 复制手段保存和汇编本学位论文。 保密?，在 年解密后适用本授权书。 本学位论文属于 不保密?。 (请在以上方框内打“?”) 学位论文作者签名: 指导教师签名: 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 上海交通大学医学院硕士学位论文 第1章 前 言 心脏起搏自上世纪50年代成功应用于临床,它的应用不但给患者带来新生,而且 使患者提高了生活质量,恢复了工作能力。经过数十年的发展，心脏起搏已不仅仅用 于心动过缓的治疗，还能进一步改善血流动力学、保护心功能和进一步提高生活质 量，即提出了“生理性起搏”。心脏正常电机械活动的三个生理特点为房室同步[1]、 正常心室激动顺序和频率应答。正常心动周期不但要保持心房与心室的顺序收缩(房 室同步功能) ,而且心室激动顺序必须是由自身的希氏束下传并保持着左右心室的同 步快速激动及收缩。正常窦性心律时,心室激动沿希氏-浦肯野传导系统迅速扩布,均 匀地扩布到左、右两心室,从而产生左、右心室协调同步的收缩及舒张活动。 “生 理性起搏”即是指人工心脏起搏器在矫正患者心率的同时，通过起搏器不同的类型、 起搏方式、电极的位置、各种间期的调节等方法的应用，使起搏节律及血流动力学 效果最大程度地接近心脏的正常生理状态[2]。这也使起搏的应用范围从纠正心脏电生 理活动的紊乱扩展到纠正心功能、治疗心力衰竭的领域。 最初“生理性起搏”的研究集中在保持“房室同步”及“频率应答”上，本世 纪初，为了客观评价“生理性”和“非生理性”起搏方式疗效的差别，进行了若干 个大规模临床试验，这些试验分别评价了AAI或/和DDD起搏与VVI起搏对患者长期预 后影响的差异，但结果却不符合研究者事先的预想。与VVI起搏相比，AAl起搏能提 高生存率、降低心房颤动和心力衰竭的发生率，而DDD起搏在降低死亡率和心衰住院 率方面效果并不显著。而比较AAI起搏与DDD起搏的DANISH[3]研究结果表明，DDD起搏 与AAI起搏相比，患者房颤的发生率增加了3倍(23.3%对7.4%)。同样是“生理性”起 搏方式，为什么AAI起搏和DDD起搏的结果差异竟然如此之大? MOST研究[4]的亚组分析 结果表明，DDD(R)起搏时，心室起搏率的累积每增加1%时，因心力衰竭住院的危 险性则增加2%，发生房颤的危险性增加1%。Hanshu等[ 5 ]研究观察常规DDD起搏心室起 搏比例与临床事件关系,结果发现平均心室起搏比例> 90%的患者尽管保持AV同步,但 1 上海交通大学医学院硕士学位论文 与心室累及起搏比例只有40%的患者相比,因心衰而住院的风险比为2. 99; DAVID试 验[6]目的是观察心力衰竭患者植入双腔复律除颤器(ICD)后的益处，82%的患者术前为 正常QRS波形，植入双腔ICD后房室延迟较术前有所缩短，心室起搏的比例从2.9%增 加到55.7% ,但令人想不到的是患者因心力衰竭导致的死亡或住院率明显增加。上述 循证医学的资料提示: DDD起搏器高比例的心室起搏可将其房室同步起搏的优势部 分抵消，传统的心室起搏部位是导致DDD起搏疗效不佳的根源，即传统的右室的有害 起搏带来了上述循证医学的不良结果。 自心内膜永久性起搏器植入术广泛应用于临床以来,因为右室心尖部肌小梁密集, 受血流冲击小,脱位率较低,起搏可靠,阈值稳定,并且操作技术简单,电极易于固定, 一直以来是临床上主要的心室起搏部位。但上述研究已表明传统的右室心尖部起搏 可导致心脏扩大，房颤发生率高，其他研究还表明右心室心尖部起搏会导致心室的 异常去极化(从心尖向心底，右心室向左心室)，左右室收缩不同步，室间隔与左 室游离壁同向运动，心肌纤维紊乱缩短，儿茶酚胺增高，心肌灌注差，心肌氧耗量 增加，左室收缩与舒张功能障碍[7-9]等，长期的心尖部起搏会导致左室心肌重构，心 功能衰竭、房颤、死亡的风险明显增加[10.11]。因此，近年来越来越多的临床工作者意 识到“生理性起搏”不但要保持房室同步和频率应答(心率生理化)，还要更大程 度上保持正常心室激动顺序(左、右室和心室内的收缩同步化)，正常的心室激动 顺序是保持心室收缩和舒张功能的先决条件。采取生理性或接近生理性的起搏成了 近年心脏起搏治疗的发展趋势[12]，而目前对于生理性起搏的研究重点已逐渐侧重于 非传统部位起搏优化心室起搏。心尖以外的更加“生理的”右心室起搏部位成了心 脏起博工作者的研究热点，其中主要的是右室流出道起搏。右室流出道起搏使血流 动力学更接近生理状态的可能机制有: ?其激动点及顺序接近正常的心室激动点及 顺序。理论上,起搏点越接近希氏束,其激动顺序越接近正常而且其传导是经过浦肯 野系统,因此速度快,除极均匀,能获得较好的血流动力学效应以及改善心功能[ 13 ] 。 ?右心室流出道起搏时,室间隔、左心室游离壁的除极趋向同步,除极时间缩短,QRS 波时限较窄，短的QRS间期意味着总的心室激动时间缩短，就有可能获得更加同步的 心室激动模式。?右心室流出道起搏时能纠正心室内传导延迟,QRS波较窄,心室电活 2 上海交通大学医学院硕士学位论文 动和机械活动同步化,从而增加左心室充盈时间,减少二尖瓣返流,提高心排出量[ 14] , 改善心功能。理想起搏部位的选择应该满足以下三个条件:第一，起博器安置手术的 可行性和安全性与传统的RVA起搏器安置术无差别，术中和术后并发症较低;第二， 不增加手术难度，便于推广应用;第三，起搏后心室激动顺序的改变对心室收缩同步 性和心室功能的影响最小。相关临床研究表明右室流出道室间隔起搏右室流出道起 搏导线植入手术安全可行，不增加手术难度，在心室收缩同步性及保护心功能发面 均优于心尖部起搏，本研究将从以下二方面继续探讨RVOT室间隔起搏是否优于传统 的心尖部起搏，为更理想的起搏部位。 第一:ROVT室间隔起搏能产生接近于正常的同步性心室收缩,故理论上应产生更优 于RVA起搏的血流动力学。本研究选择RVOT室间隔部和RVA两组起搏病人，术后随访1 个月、3个月、6个月、12个月，18个月，通过应用M型和二维UCG测定左室舒张末内径 (LVEDD)、左室收缩末内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)、每搏量(SV)及二 尖瓣返流量(MR)、三尖瓣返流量(TR)等指标，对照、比较两组患者上述指标的变 化和差异，分析两组患者的血流动力学情况，探讨RVOT室间隔起搏在血流动力学改善、 保护心功能方面的可能机制。 第二:ROVT室间隔起搏能获得接近正常生理性激动顺序，能纠正心室内传导延 迟,QRS波较窄,心室电活动和机械活动同步化,从而增加左心室充盈时间,减少二尖 瓣返流,提高心排出量，理论上应较心尖部起搏阵发性房颤及房颤的发生率低。本研 究选择RVOT室间隔部和RVA两组起搏病人，术后随访1个月、3个月、6个月、12个月， 18个月，通过应用起搏器随访仪器及24小时动态心电图检查，比较两组患者房颤(阵 发性房颤及永久性房颤)发生率，探讨右室流出道室间隔起搏较少房颤发生率的可 能机制。 3 上海交通大学医学院硕士学位论文 参考文献: [1] 陶四明 洪云飞 右心室间隔部心脏起搏研究进展 心血管病学进展 July 2007, Vol. 28, No. 4:538-541. [2] 陈新(生理性起搏使病人受益(中华心律失常学杂志，2003，7:5. [3] Nielsen JD,Kristensen L,Andersen HR,et al. A randomized comparison of atrial and dual-chamber pacing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome: echocardiographic and clinical outcome. J Am Coll Cardiol,2003 Aug 20,42(4):614-623. [4] Sweeney MO，Hellkamp AS，Greenspon AJ，et al. Baseline QRS duration >>120 milliseconds and cumulative percent time ventricular paced predicts increased risk of heart failure,stroke,and death in DDDR-paced patients with sick sinus syndrome in MOST (Conference Abstract). PACE,April 2002,25(4, Part II):690. [5] Hanshu H, Shukla HH, Hellkamp S, et al. Heart failure hosp italization is morecommon in pacemaker patients with sinus node dysfunction and a prolonged paced QRS duration [ J ]. Heart Rhythm, 2005, 2 (3) : 245-251. [6] Wilkoff BL，Cook JR，Epstein AE，et al. Dual chamber pacing or ventricular back-up pacing in patients with an implantable defibrillator. The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA 2002， 288:3115-3123. [7] Tantengco MV, Thomas RL, Karpawich PP. Left ventriculardysfunction after long-term right ventricular apical pacing in theyoung. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 2093-2100. [8] Simantirakis EN, Prassopoulos VK, Chrysostomakis SI, et al.Effects of asynchronous ventricular activation on myocardialadrenergic innervation in patients with permanent dualchamberpacemakers; an I(123)-metaiodobenzylguanidinecardiac scintigraphic study. Eur Heart J 4 上海交通大学医学院硕士学位论文 2001; 22: 323-332. [9] Thambo JB, Bordachar P, Garrigue S, et al. Detrimentalventricular remodeling in patients with congenital completeheart block and chronic right ventricular apical pacing.Circulation 2004; 110: 3766-3772. [10] Nielsen JD, Kristensen L, Andersen HR, Mortensen PT, Pedersen OL, Pedersen AK. A randomized comparison of atrial and dualchamber pacing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome.J Am Coll Cardiol 2003; 42:614–623. [11] Kerr CR, Connolly SJ, Abdollah H, et al. Canadian trial of physiological pacing during long term follow-up. Circulation 2004; 109:357–362 [12] 洪明，昊印生(右心腔不同部位起搏的慢性血流动力学对比研究(中国心脏起 搏与电生理杂志，2002，16:134. [13] Schwaab B, kindermannM, frohlig G, et al. Sep tal lead imp lantation for the reduction of paced QRS duration using passive fixation leads.Pace, 2001, 24: 28. [14] 华伟,王方正,张澍,等. 双心室起搏治疗充血性心力衰竭的血流动力学观察. 中华心律失常学杂志, 2000, 4: 5 上海交通大学医学院硕士学位论文 第2章 两种起搏方式对心功能的影响 研究表明右室心尖部(RVA)起搏改变了正常的心室激动顺序，引起左右室电- 机械活动的不同步，使整个心脏丧失了整体协调性，长期的右室心尖部(RVA)起搏 可以损害左室收缩和舒张功能，改变心肌灌注[1]，增加组织儿茶酚胺浓度[2]并导致左 室心肌的组织学异常[3，4]和心室重塑;会对心功能造成不利的影响，右室流出道(RVOT) 室间隔部起搏更接近窦性激动顺序，对于预防心功能恶化和保护心功能理论上应优 于RVA起搏。超声心动图(UCG)在检查血流动力学方面具有无创 、准确和易于复查 等特点， M型和二维UCG可以通过测定左房前后径(LAD)、左室收缩末径(LVESD)、 左室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)、每搏量(SV)等参数提供左室 收缩功能的信息。本文选择RVOT室间隔部和RVA两组起搏病人，通过应用UCG测定两 组患者术前及术后1个月、3个月、6个月、12个月和18个月的LVESD、LVEDD、LVEF) SV及MR、TR等指标，对照比较两组患者的血流动力学情况，探讨RVOT室间隔起搏在 改善血流动力学、保护心功能方面的可能机制。 2.1 对象与方法 2.1.1 对象 2006年11月至2008年9月，上海市仁济医院需要安置体内埋藏式心脏起搏器的患者 中选择180例(除外房颤及阵发性房颤)，其中男性86例，女性94例，年龄75?9.64 岁(26~94岁)。所有患者均有缓慢性心律失常，符合起搏器置入的?类或?a类适应 证。其中98例为RVOT室间隔起搏(室间隔组)，82例为RVA起搏(心尖部组)。 2.1.2 起搏系统 RVOT室间隔起搏患者中DDD(R)51例，VVI(R)47例。RVOT室间隔起搏导线均选 用主动固定电极即螺旋电极，型号为Medtronic CapSureFix Novus 5076或ST.JUDE TENDRILTMSTM 1388T/1688T。RVA起搏患者中DDD(R)40例，VVI(R)42例。RVA起搏导 线均使用被动固定电极。 6 上海交通大学医学院硕士学位论文 2.1.3 观察指标 两种起搏方式患者术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月及18个月随访时均 接受超声心动图(UCG)检查，检查指标主要包括LAD、LVESD、LVEDD、LVEF、SV、 MR、TR，比较两组患者的检查结果，分析它们之间的统计学差异。 2.1.4 统计学处理 应用SPSS 13.O 统计软件包及Microsoft Excel软件进行统计分析，定量资料采用 x ? s 均数?标准差( )表示，基础疾病比较采用卡方检验，组内比较应用团体t检验，组 间比较应用方差分析，如为非正态分布资料，则采用两样本秩和检验，以P?0.05为差 异有统计学意义。 2.2 结果 术前各项检查显示，无论是一般情况(表1)、基础心脏病(表2)，还是LVEDD、 LVEF、SV等各项指标(表3)，MR、TR情况(表4)，以及手术前后心室起搏百分 比(表5)，室间隔组和心尖部组患者均无统计学差异。术后随访发现，室间隔组 LAD、LVEDD、LVESD无显著变化(P>0.05)，LVEF及SV有不同程度提高，SV术后12 个月及术后18个月明显提高(P<0.05), LVEF术后18个月明显提高(P<0.05), 而心尖组LAD、LVEDD、LVESD均有不同程度增大，LVEF及SV有不同程度的降低，LVEDD 术后12个月明显增大(P<0.05),术后18个月显著增大(P<0.01),LAD、LVESD术 后18个月明显增大(P<0.05), LVEF及SV均在术后一年明显降低(P<0.05),术后 18个月显著降低(P<0.01)，两组患者同期比较术后一年及术后18个月LVEF及SV 差异有统计学意义(P<0.05)。(两组患者组内比较及同期比较见表6，室间隔组各 指标手术前后变化趋势示意图见图1，心尖组各指标手术前后变化趋势示意图见图 2，)。两组的MR、TR与术前相比，均有不同程度的加重(表7)。在室间隔组中以 轻度、中度返流者占大部分，加重程度尚可。心尖部组中中度、重度返流者增加较 多，瓣膜返流加重程度明显大于室间隔组(图3、4)。 7 上海交通大学医学院硕士学位论文 表1 室间隔组和心尖部组一般情况比较 RVOT RVA 例数 98 82 年龄(岁) 75.66?9.11 73.96?10.43 性别(男/女)(例) 46/52 48/34 心功能分级(NYHA) 1.36?0.34 1.25?0.31 起搏方式(DDD/VVI)(例) 51/47 40/42 表2 室间隔组和心尖部组基础心脏病比较[例数(%)] RVOT RVA 基础心脏病 无 55(56.12) 43(52.4) 高血压 23(23.5) 18(22.0) 冠心病 12(12.2) 12(14.6) 瓣膜病 6(6.1) 7(8.5) 心肌病 2(2.0) 2(2.4) 基础心律失常 SSS 37(37.8) 33(40.2) SSS+AVB 11(11.2) 8(9.8) AVB 50(51) 41(50) x ? s) 表3 室间隔组和心尖部组患者术前心脏超声各项指标( RVOT(98例) RVA(82例) LAD(mm) 30.09?3.71 29.67?4.43 LVEDD(mm) 51.58?5.15 50.16?5.74 LVESD(mm) 31.18?5.04 30.45?5.0 LVEF(%) 66.40?7.83 67.54?7.38 SV(ml) 83.28?14.91 87.19?16.15 8 上海交通大学医学院硕士学位论文 表4 室间隔组和心尖部组术前瓣膜返流情况比较[例数(%)] RVOT RVA 无 17(17) 8(10) 轻 54(55) 42(51) 二尖瓣返流 中 26(27) 32(39) 重 1(1) 0 无 10(10) 8(10) 轻 62(63) 39(48) 三尖瓣返流 中 22(22) 32(39) 重 4(4) 3(4) x ? s) 表5 手术前后两组平均心室起搏百分比的比较( RVOT RVA 术前 74.77?30.34 77.10?31.45 术后1月 74.70?30.68 75.1?31.42 术后3月 71.38?31.59 73.80?31.58 平均心室起搏 术后6月 70.45?31.97 72.24?31.52 百分比(%) 术后12月 71.02?30.72 70.48?31.98 术后18月 71.0?30.54 71.45?31.67 9 上海交通大学医学院硕士学位论文 x ? s) 表6 室间隔组和心尖部组患者术后各项观察指标 ( 观察指标 RVOT 差值1 RVA 差值2 LAD(mm) 30.10?3.46 0.01?0.11 29.72?4.46 0.05?0.15 术 LVEDD(mm) 52.00?4.61 0.42?0.16 50.40?5.54 0.24?0.2 后 LVESD(mm) 31.16?4.47 ,0.02?0.17 30.65?4.73 0.20?0.17 1 LVEF(%) 67.44?6.66 1.04?0.4 66.86?7.38 ,0.68?0.29 月 SV(ml) 84.43?14.17 1.15?0.63 85.58?13.42 ,1.61?0.92 LAD(mm) 30.90?3.39 0.81?0.18 30.74?4.38 1.07 ?0.6 术 LVEDD(mm) 51.48?4.28 ,0.10?0.22 51.58?5.64 1.42?0.32 后 LVESD(mm) 32.11?4.55 0.93?0.25 30.93?4.58 0.48?0.27 3 LVEF(%) 67.81?7.69 1.41?0.44 65.68?6.95 ,1.86?0.48 月 SV(ml) 85.46?14.46 2.18?0.84 83.6?13.08 ,3.59?1.24 LAD(mm) 30.11?3.89 0.02?0.07 29.79?4.37 0.12?0.6 术 LVEDD(mm) 51.66?4.13 0.08?0.32 51.02?5.70 0.86?0.43 后 LVESD(mm) 31.70?4.41 0.52?0.32 31.16?4.50 0.71?0.44 6 LVEF(%) 68.37?7.45 1.97?0.47 64.71?6.93 ,2.83?0.55 月 SV(ml) 84.06?14.15 0.88?0.71 84.04?14.07 ,3.15?1.46 LAD(mm) 30.53?3.61 0.44?0.09 31.51?4.41 1.84?0.08 术 LVEDD(mm) 52.40?4.29 0.82?0.36 52.28?6.06a 2.12?0.43 后 LVESD(mm) 31.0?4.22 ,0.18?0.33 31.79?4.59 1.34?0.45 1 LVEF(%) 67.44?6.93c 1.04?0.46 63.40?6.75a ,4.14?0.60 年 SV(ml) 88.45?13.91ac5.17?0.66 82.18?12.50a ,5.01?1.34 LAD(mm) 30.27?4.31 0.18?0.54 32.82?5.68a 3.15?0.45 术 LVEDD(mm) 51.43?4.89 ,0.15?0.63 53.43?7.36b 3.27?0.41 后 LVESD(mm) 31.39?4.91 0.21?0.68 32.08?6.45a 1.63?0.66 18 LVEF(%) 69.21?8.54ac 2.81?1.46 62.51?7.57b ,5.03?1.07 月 SV(ml) 87.40?12.21ac4.12?2.44 81.69?9.91b ,5.5?1.33 注:差值1为室间隔组各指标与术前相比，差值2为心尖组各指标与术前相比，与本组术前相比， a: p，0.05, b:p，0.01与心尖组同期比较，c: p，0.05,d:p，0.01。 10 上海交通大学医学院硕士学位论文 图1 室间隔组LAD、LVEDD、LVESD、EF、SV变化趋势示意图 100 90 80 LA(mm) 70 LVEDD(mm) 60 LVESD(mm) 50 40 EF(%) 30 SV(ml) 20 10 0 术前术后1月术后3月术后6月术后12月术后18月 Fig1 Diagram of all observatory changing index for RVOT septum group 图2 心尖部组LAD、LVEDD、LVESD、EF、SV变化趋势示意图 100 80 LA(mm) LVEDD(mm) 60 LVESD(mm) 40 EF(%) SV(ml) 20 0 术前术后1月术后3月术后6月术后12月术后18月 Fig2 Diagram of all observatory changing index for apical group 11 上海交通大学医学院硕士学位论文 表7 室间隔组和心尖部组患者术后瓣膜返流情况 RVOT RVA MR TR MR TR 轻 中 重 轻 中 重 轻 中 重 轻 中 重 无 无 无 无 度 度 度 度 度 度 度 度 度 度 度 度 术后1月 6% 54%38% 2% 4%63%30%3%3%40%56%1% 1% 47% 47%5% 术后3月 6% 53%37% 3% 3%56%36%5%2%36%55%7% 0% 44% 50%6% 术后6月 3% 57%36% 4% 3%57%34%6%0%29%54%17% 0% 43% 41%16% 术后12月 0% 57%34% 9% 0%55%40%5%0%23%51%26% 0% 33% 39%28% 术后18月 0% 56%35% 9% 0% 56%38%6%0%23%49%28% 0% 30% 40%30% 图3 两组术后MR的变化趋势图 60% 50% 40% 无 轻度 30% 中度 重度 20% 10% 0 术后1月术后3月术后6月术后12月术后18月 注:上图为间隔组MR变化趋势图 12 上海交通大学医学院硕士学位论文 60% 50% 40% 无 轻度 30% 中度 重度 20% 10% 0 术后1月术后3月术后6月术后12月术后18月 注:上图为心尖组MR变化趋势图 Fig3 Diagram of MR changing tendency for two groups of patients after operation 图4 两组术后TR的变化趋势图 70% 60% 50% 无 40% 轻度 中度 30% 重度 20% 10% 0 术后1月术后3月术后6月术后12月术后18月 注:上图为间隔组TR变化趋势图 13 上海交通大学医学院硕士学位论文 60% 50% 40% 无 轻度 30% 中度 重度 20% 10% 0 术后1月术后3月术后6月术后12月术后18月 注:上图为心尖组TR变化趋势图 Fig4 Diagram of TR changing tendency for two groups of patients after operation 2.3 讨论 自心内膜永久性起搏器植入术广泛应用于临床以来,因为右室心尖部肌小梁密 集,受血流冲击小,脱位率较低,起搏可靠,阈值稳定,并且操作技术简单,电极易于固 定,一直以来是临床上主要的心室起搏部位。但越来越多的研究表明右心室心尖部起 搏会导致心室的异常去极化(从心尖向心底，右心室向左心室)，左右室收缩不同 步，室间隔与左室游离壁同向运动，心肌纤维紊乱缩短，儿茶酚胺增高，心肌灌注 差，心肌氧耗量增加，左室收缩与舒张功能障碍[5-7]等，长期的心尖部起搏会导致左 室心肌重构，心功能衰竭、房颤、死亡的风险明显增加[8-9]。心室正常收缩顺序颠倒 引起心室激动延缓、收缩和舒张的不同步，表现为QRS波增宽，使心室收缩力下降， 影响心脏的泵血功能，长期RVA起搏会恶化血流动力学，降低射血分数。探究其原因 主要有以下几个:1、单腔RVA起搏时心房助推作用丧失。心房的收缩可保持稳定的 低压状态有利于静脉回心血量。单腔RVA起搏时，使生理性房室顺序活动丧失,心房 收缩可发生在心室活动的各个时期,当心房收缩发生在心室的收缩期时,心房失去辅 助泵作用，导致心排血量下降10 ,30%[10]。2、心室激动顺序的异常、心脏收缩不同 步，导致血流动力学发生改变。其中的机制可能如下:1)由于心室间隔随右心室先 14 上海交通大学医学院硕士学位论文 行除极和收缩,当左心室游离壁滞后除极与收缩时,心室间隔已达舒张期,此时左心 室游离壁收缩产生的张力及心室内血流的压力,使心室间隔出现向右侧反向位移、扩 张。2)RVA起搏使其局部收缩提前, RVA与邻近部位的肌张力也最早产生,使心室内 的血流涌向激动及收缩均滞后的左心室游离壁与基底部,引起局部膨隆、扩张和非同 步,甚至矛盾性的室壁运动;但激动扩布至心底部时,心底部与周围心肌之间的肌张 力,又使心室内的部分血流反向涌至心尖,使心尖部隆起,甚至出现室壁瘤样膨出。上 述不同时相出现的各部位心室肌不协调的收缩与舒张,甚至矛盾性的心室壁运动最 终导致时相与程度不同的心室腔内的异常血液分流,使原来整体的、迅速而同步的类 似球形的左心室收缩,变成缓慢而不协调的心室室壁节段性收缩，最终影响了心脏泵 血能力。3、起搏部位的组织学影响。Karpawich等[4]对成年与非成年犬进行长期的RVA 起搏，并进行组织病理学的研究。发现长期RVA起搏可导致心肌细胞的损伤，靠近起 搏部位的心肌细胞的排列出现紊乱，整体变性、钙沉积等，而在心室间隔部位的右 心室起搏未见心肌组织学明显异常。以上所述的室内激动-收缩顺序异常使心室收缩 期延长,左心室射血期缩短,动脉血压下降,最终使每搏量下降,左心室舒张末压增高, 左心房压升高,长期的左房压升高，必然导致左房增大。 认识到RVA起搏引起室壁节段活动异常，影响血流动力学，导致左心功能不全， 增加心衰的发生率、住院率、和病死率，寻找更为理想的心室起搏部位是必需的。 由于心室间隔起搏利用心脏自身的传导系统从而产生正常或近于正常的同步性心室 收缩,故理论上应产生更优于心尖部起搏的血流动力学。Karpawich 和Mera等曾先后 对犬进行了右心室室间隔上部希氏束近旁的起搏研究,发现该部位的起搏能基本保 持左、右心室间正常的电激动顺序和同步收缩,提高射血分数,降低心室的收缩末期 内径,获得较好的急性和长期的血流动力学效果[11],而且相对于RVA起搏,其组织病理 学改变不明显[12，13] 。Yasnshi等通过动物实验来对比右心室不同部位起搏的血流动力 学参数,得出结论在心室间隔起搏时,平均动脉压和心输出量明显高于RVA起搏,肺毛 细血管楔压明显低于RVA起搏,而且心室间隔起搏时+dp/dtmax明显高于RVA起搏,从 而提高左心室收缩功能[14]。该部位起搏使血流动力学更接近生理状态的可能机制有: 1)起搏激动点及顺序接近正常的心室激动点及顺序。理论上，起搏点越接近希氏束， 15 上海交通大学医学院硕士学位论文 其激动顺序越接近正常而且其传导是经过浦肯野系统，因此速度快，除极均匀，能 获得较好的血流动力学效应以及改善心功能[15]。2)室间隔起搏时，室间隔、左心室 游离壁的除极趋向同步，除极时间缩短，ORS波时限较窄。3)室间隔起搏时能纠正心 室内传导延迟，QRS波较窄，心室电活动和机械活动同步化，从而增加左心室充盈时 间，减少二尖瓣返流，提高心排出量[16]，改善心功能。总之，双心室的激动同步性 有利于左、右心室间的同步机械收缩，可提高射血分数，获得较好的急性和长期的 血流动力学效果[17]。RVOT起搏电极的定位一直较心尖部起搏定位困难，室间隔定位 成功率仅为61%左右[18] 。但随着螺旋电极的出现及操作方法的改进，RVOT起搏变得 越来越可行[19]。最近的研究表明RVOT起搏的定位次数、曝光时间、起搏阈值、感知 灵敏度及阻抗较心尖部起搏均无显著差异[20]。而毛家亮[21]等入选了50例心尖部导线 植入与50例室间隔导线植入进行对比研究表明两组固定次数、曝光时间无差异，且 主动电极置入后即刻可达到理想阈值,比被动电极高,被动电极阻抗比主动电极高, 两组的感知阈值无差异，术后随访1个月时,两组的起搏阈值无差异。但汪芳等[22]的 研究显示主动电极组置入时间和曝光时间比被动电极组明显延长，这可能跟操作者 植入心尖部电极及室间隔电极的不同熟练程度有关，尚需要大量本研究进一步明确。 在本研究中，心尖部组患者SV、LVEF均降低， LVEDD、LVESD、LAD有不程度增大， 整体变化心脏呈增大的恶化趋势，且随着时间的延长变化更加明显，MR、TR随着时间 的延长而加重明显，提示长期RVA起搏使心室收缩力下降，心室收缩不同步，影响血 流动力学，导致左心功能不全，左房增大。室间隔组患者的LVEF、SV均较术前提高， LVEDD、LVESD、LAD无明显变化，心脏无扩大现象，MR、TR虽有所加重，但以轻中度 为主，程度尚在可接受的范围内。本研究结果提示RVOT室间隔起搏改善心功能的可能 机制是，RVOT室间隔起搏激动了接近正常的传导系统，传导顺序以及心肌收缩同步性 与正常心室激动时相近，减少室内传导阻滞，有效缩短左右室激动时间，从而获得较 好的血流动力学，通过减少或避免左室负性重构改善左室功能，预防心功能的恶化。 16 上海交通大学医学院硕士学位论文 参考文献 [1] Tse HF,Lau CP. 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[22] 汪芳,张建军,金炜,等. 采用主动固定电极导线行右室流出道间隔部起搏的临 床应用[ J ]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2006,20 (2) : 151. 19 上海交通大学医学院硕士学位论文 第3章 两种起搏方式对房颤发生率的影响 研究表明右室心尖部(RVA)起搏改变了正常的心室激动顺序，引起左右室电- 机械活动的不同步，使整个心脏丧失了整体协调性，长期的右室心尖部(RVA)起搏 可以损害左室收缩和舒张功能，改变心肌灌注[1]，增加组织儿茶酚胺浓度[2]并导致左 室心肌的组织学异常[3，4]和心室重塑，增加二尖瓣返流，左房增大;右室流出道(RVOT) 室间隔部起搏更接近窦性激动顺序，使左右室电-机械活动的接近同步，并使左心室 室内心肌活动接近同步，使整个心脏保持了整体协调性，减少二尖瓣返流，保护心 功能，并能减缓左房增大的速度，理论上与心尖部起搏相比，应较少房颤的发生率， 本文选择RVOT室间隔部和RVA两组起搏病人，通过应用24小时动态心电图或起搏器随 访仪器测定并比较两组患者术前及术后1个月、3个月、6个月、12个月和18个月的房 颤(阵发性房颤及永久性房颤)的发生率，探讨RVOT室间隔起搏是否能降低房颤发 生率并探讨室间隔起搏减少房颤发生率的可能机制。 3.1 对象与方法 3.1.1 对象 2006年11月至2008年9月，上海市仁济医院需要安置体内埋藏式心脏起搏器的患者 中选择180例(除外永久性房颤及阵发性房颤患者)，其中男性86例，女性94例，年龄 75?9.64岁(26~94岁)。所有患者均有缓慢性心律失常，符合起搏器置入的?类或? a类适应证。其中98例为RVOT室间隔起搏(室间隔组)，82例为RVA起搏(心尖部组)。 3.1.2 起搏系统 RVOT室间隔起搏患者中DDD(R)51例，VVI(R)47例。RVOT室间隔起搏导线均选 用主动固定电极即螺旋电极，型号为Medtronic CapSureFix Novus 5076或ST.JUDE TENDRILTMSTM 1388T/1688T。RVA起搏患者中DDD(R)40例，VVI(R)42例。RVA起搏导 线均使用被动固定电极。 3.1.3 观察指标 20 上海交通大学医学院硕士学位论文 两种起搏方式患者术前行24小时动态心电图治疗排除房颤，术后1个月、3个月、 6个月、12个月及18个月随访时均接受起搏器随访仪检查，VVI起搏患者同时行24小 时动态心电图检查，平时若有心悸不适等症状即刻作心电图检查，观察指标主要为 房颤(阵发性房颤及永久性房颤)的发生情况，比较两组患者的检查结果，分析它 们之间的统计学差异。 3.1.4 统计学处理 应用Microsoft Excel软件及SPSS统计软件包进行统计分析，定量资料采用均数? 标准差表示，如为非正态分布资料，则采用两样本秩和检验。两组间房颤发生率的比 较采用队列研究估计相对危险度，以P<0.05为差异有统计学意义。 3.2 结果 术前各项检查显示，无论是一般情况(表1)、基础心脏病(表2)，还是LVEDD、 LVEF、SV等各项指标(表3)，二尖瓣返流量(MR)、三尖瓣返流量(TR)情况(表 4)，以及手术前后心室起搏百分比(表5)，室间隔组和心尖部组患者均无统计学 差异。术后随访发现，术后1个月、3个月、6个月、12个月及18个月室间隔组分别新 发房颤0例、1例、5例、8(1)例、10(3)例(括号内为永久性房颤例数)，房颤 发生率分别为0%、1%、5.1%、8.2%及10.2%,心尖组分别新发房颤1例、3例、6(1) 例、11(3)例、18(6)例(括号内为其中永久性房颤例数)，房颤发生率分别为 1.2%、3.7%、7.3%、13.4%及22%，两组患者房颤总发生率分别为0.56%、2.22%、6.11%、 10.5%及15.6%;室间隔组房颤发生率与心尖组同期比较，确实较心尖组低(表8、图 5)，术后第18个月室间隔组房颤发生率与心尖组房颤发生率达到了统计学意义 (10.20% vs 22%，P，0.05,RR=1.151)。 21 上海交通大学医学院硕士学位论文 表8 两组房颤发生率及总房颤发生率 室间隔组 心尖组 总发生率(%) 人数 发生率(%)人数 发生率(%) 术后一月 0 0 1 1.2 0.56 术后三月 1 1 3 3.7 2.22 术后六月 5 5.1 6(1)7.3 6.11 术后12月 8(1) 8.2 11(3)13.4 10.5 术后18月 10(3) 10.2a18(6)22 15.56 注:心尖组与室间隔组比较,a:p，0.05,b: p，0.01，括号内为永久性房颤例数。 图5 两组房颤发生率及总房颤发生率趋势图 25% 20% 15% 房 10% 颤 发 5% 生 率 0 术后1月术后3月术后6月术后12月术后18月 随访时间 室间隔组心尖组两组总的发病率 Fig5 Diagram of incidence of atrial fibrillation changing tendency for two groups of patients after operation 3.3 讨论 我国在1989 年以前植入的永久心脏起搏器96 %为非生理性VVI 起搏器。近年来, 随着安置起搏器患者例数的增多和随访时间的延长,人们发现患者经VVI 起搏后有 较高的房颤发生率，和心室起搏(VVI)相比,心房起搏或双腔起搏能减少房颤的发 生。老年人起搏器选择试验( PASE)[1]将入选患者随机分为DDDR 或VVIR 起搏,平均随 22 上海交通大学医学院硕士学位论文 访2.5年,与基线资料相比两组的生活质量明显改善(P<0.001) ,死亡数、脑卒中和心 力衰竭住院率无差别,DDDR 组房颤发生率较低。加拿大CTOPP 试验[2]将入选的患者随 机分为心室起搏(VVI或VVIR) 或生理性起搏(AAI ,AAIR ,DDD 或DDDR) ,平均随访3 年,生理性起搏组房颤的年发生率为5.3%,心室起搏组为6.6%,相对危险度减少了18 %( P=0.05) 。CTOPP 试验的扩展研究[3]及 MOST 试验[4]得出了与上述试验相似的结 果,生理性起搏组房颤的发生率较低。在这些患者中获益最大的是病态窦房结综合征 (SSS) 用单房起搏者，Sgarbossa 报道了一组经起搏治疗的SSS 病例,其中经DDD 起 搏5年房颤的发生率为16% ,而VVI 起搏5 年房颤的发生率为32%[5] 。这些试验均有力 证明了在起搏器应用过程中保持房室同步的重要性，可以减少房颤的发生率。 VVI 起搏导致房颤的原因之一是心室起搏造成房室分离,心脏失去房室顺序收 缩而引起心房压增高和心房扩大,心房的不均匀扩张增加了心房不同区域间有效不 应期( ERP) 的差异,导致心房电重构,最后引起房颤的发生[6] ;原因之二可能是心室 起搏导致心电活动的室房逆传,即心室起搏后激动通过房室结逆传心房,干扰了心房 正常的生物电活动,从而引起房颤[7];原因之三可能是长期心尖部起搏使左右心室及 左心室内部电传导及机械运动不同步，造成患者心功能下降，心衰发生率增加，而 心衰可增加房颤的发生率。Soarjs 等[8] 前瞻性的比较了抑制型按需心室(VVI) 起搏 和房室全自动型(DDD) 起搏对心房电生理特征的影响。结果发现,传统的VVI 起搏后 可致右心房侧壁、右心耳、右心房间隔和冠状窦等处的ERP 延长;DDD 起搏可使上述 改变回到基础水平。说明VVI 起搏引起的房室同步顺序的改变可导致心房电重构,这 种电重构可经过DDD 起搏重建房室顺序后逆转。 但一项针对老年患者起搏方式选择的试验表明: 双腔起搏可降低窦房结功能不 全患者的房颤发生率, 但对患有房室传导阻滞的患者却非如此[9],DANISH[10]研究结果 表明，DDD起搏与AAI起搏相比，患者房颤的发生率增加了3倍(23.3%对7.4%)，MOST 研究[11]的亚组分析结果表明，DDD(R)起搏时，心室起搏率的累积每增加1%时，因 心力衰竭住院的危险性则增加2%，发生房颤的危险性增加1%。同样是“生理性”起搏 方式，为什么AAI起搏较DDD起搏能减少房颤的发生率? 上述循证医学的资料提示: 虽然DDD起搏可保持房室的顺序起搏，减少房室逆传，较单腔心室起搏减少房颤的发 23 上海交通大学医学院硕士学位论文 生率，但较AAI起搏相比仍有较高的房颤发生率，Cox 分析提示,心室起搏是房颤发 生的独立的预测因子之一[ P =0.003 ,危险率(HR)=1.98 ] ，传统的心室起搏是房 颤发生的独立危险因素，传统的心室起搏部位-心尖部起搏是导致VVI及DDD起搏较 AAI起搏房颤发生率高的根源，研究表明右室心尖部(RVA)起搏以右室心尖部起搏 方式触发心室心肌兴奋，造成左束支传导阻滞，引起室壁节段活动异常，改变了心 室的正常激动顺序，心肌兴奋不同步，左右心室收缩不协调，左室舒张延缓，收缩 力下降。双侧心室收缩不同步性包括:1、心室间不同步运动:常因心室一侧射血延 迟所致。当左束支传导阻滞时表现左室射血延迟，左室舒张时间缩短，冠脉充盈时 间缩短，心肌机械活动减低，以间隔活动减低为主[12，13]。2、心室内不同步运动:是 左室内不同节段的收缩不协调，导致等容收缩时间延长，部分心室肌在射血前提前 收缩而无射血，左室内压升高，延迟收缩的心肌负荷增加并反向拉伸提前收缩的心 肌节段，致使心室整体收缩活动下降，舒张延迟，左室做功效率低下，运动延迟最 常见在侧壁基底段[12，13]。而长期的心室收缩不同步必然导致心室肌重构，心脏扩大， 进而增加房颤的发生率。心尖部起搏还可导致心电活动的室房逆传,即心室起搏后激 动通过房室结逆传心房,干扰了心房正常的生物电活动,从而引起房颤[7]。为了减少起 搏器患者房颤的发生率，在尽力运用各种程序鼓励自身房室结下传，减少心室起搏 百分比的同时，应考虑寻求其他接近正常心室激动顺序的更为生理的心室起搏部位- 右室流出道起搏。 在本研究中，心尖部起搏组心脏房室增大明显，而室间隔起搏组心脏房室大小 无明显变化，右室流出道起搏(间隔部)房颤的发生率低于心尖部起搏，并于术后 18个月达到了统计学意义(10.20% vs 22%，P，0.05,RR=1.151)。右室流出道起搏 可以减少房颤发生率的可能机制有: 1)起搏激动点及顺序接近正常的心室激动点及 顺序。理论上，起搏点越接近希氏束，其激动顺序越接近正常而且其传导是经过浦 肯野系统，因此速度快，除极均匀，能获得较好的血流动力学效应以及预防心功能 的恶化。2)室间隔起搏时，室间隔、左心室游离壁的除极趋向同步，除极时间缩短， ORS波时限较窄。心室激动顺序接近正常，能获得较好的血流动力学效应以及预防心 功能的恶化。3)室间隔起搏时能纠正心室内传导延迟，QRS波较窄，心室电活动和机 24 上海交通大学医学院硕士学位论文 械活动同步化，从而增加左心室充盈时间，减少二尖瓣返流，提高心排出量，减缓 心功能的恶化，左心房增大缓慢。4)室间隔起搏较心尖部起搏减少室房逆传，减少 心房的电重构及机械重构。总之，右室流出道起搏能最大程度的保持双心室的激动 同步性，有利于左、右心室间的同步机械收缩，可提高射血分数，获得较好的急性 和长期的血流动力学效果，预防心功能的恶化，较心尖部起搏相比能减少房室逆传， 减少二尖瓣返流，减缓左心房的增大，降低房颤的发生率。 25 上海交通大学医学院硕士学位论文 参考文献: [1] Lamas GA , Orav EL , Stambler BS , et al. 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ROVT室间隔起搏能获得接近正常生理性激动顺序，能纠正心室内传导 延迟,QRS波较窄,心室电活动和机械活动同步化,从而增加左心室充 盈时间,提高心排出量，有利于起搏依赖患者的心功能保护，减少二 尖瓣返流,减缓左房增大速度，较RVA起搏阵发性房颤及房颤的发生率 低。 28 上海交通大学医学院硕士学位论文 第5章 附 录 1.一室间隔起搏患者术前(A1)、术后3月(A2)及术后6月(A3)胸片 A1 A2 A3 2.起搏器随访仪显示房颤的界面 29 上海交通大学医学院硕士学位论文 综 述 右心室流出道起搏 Right Ventricular Outflow Tract Pacing 摘要:近来有越来越多的证据表明传统的右室心尖部起搏对心脏有着不利 的影响，用其他部位来替代心尖起搏已经成为研究的热点，其中研究 最多的是右室流出道起搏。本文综述了右室流出道起搏的优点和右室 流出道的解剖结构及具体起搏部位，电极的定位方法等，以期为今后 的临床工作提供一点帮助。 关键词 右室心尖部 右室流出道 起搏 Abstract Recently, there is growing evidence that pacing from right ventricular apex(RVA) is harmful to the patient,s heart,People pay attention to other pacing sites ,and right ventricular outflow tract(RVOT) pacing is most popular .In this article ,we summarise RVOT pacing , including the advantage of RVOT pacing , the anatomy and the relevance of pacing sites of RVOT ,the method to ensure the lead placement,et al. we hope to provide some help to latter clinical work. Ker words RVA RVOT Pcing 传统的右心室心尖部起搏面临严峻挑战 自心内膜永久性起搏器植入术广泛应用于临床以来,因为右室心尖部肌小梁密 集,受血流冲击小,脱位率较低,起搏可靠,阈值稳定,并且操作技术简单,电极易于固定, 一直以来是临床上主要的心室起搏部位。但越来越多的研究表明右心室心尖部起搏 会导致心室的异常去极化(从心尖向心底，右心室向左心室)，左右室收缩不同步， 室间隔与左室游离壁同向运动，心肌纤维紊乱缩短，儿茶酚胺增高，心肌灌注差， 心肌氧耗量增加，左室收缩与舒张功能障碍[1-3]等，长期的心尖部起搏会导致左室心 30 上海交通大学医学院硕士学位论文 肌重构，心功能衰竭、房颤、死亡的风险明显增加[4-5]。因此，今年来心尖以外的更 加“生理的”右心室起搏部位成了心脏起博工作者的研究热点，其中主要的是右室 流出道起搏及希氏束起搏。 RVOT起搏日益盛行 RVOT起搏是目前研究最多的起搏部位，其激动顺序由心底指向心尖，较心尖部 起搏更早的激动左心室，，能产生与正常生理性传到接近的QRS电轴,较心尖部起搏 更加“生理”。不少研究表明RVOT起博较心尖部起博有更好的收益。 1. RVOT与心尖部起博的临床对比研究 Ewa[6]等对比了RVOT起博(13例)，与右室心尖部起博(14例)患者，两组在 入选时无明显差异，在随访7年后，心尖组患者左室射血分数较入选时下降(56? 11%to47?8%，p，0.05)，可见三尖瓣返流，心房利尿钠肽(心衰因子)明显升高 (1034?852pg/ml VS 429?430pg/ml，p，0.05)，而RVOT组相应指标无明显变 化。而Hung-Fat Tse等[7]研究表明在改善心脏灌注及心室肌同步运动方面流出道起 博优于心尖部起博，其他一些研究在改善心脏舒张及收缩功能及心脏大小方面也得 出了流出道起博优于心尖部起博的结论[8-9]。但也有一些研究表明两者之间无明显差 异[10-11]，可能跟RVOT的不同定义及入组患者的差异有关，须大规模临床研究的进 一步证实。 2. RVOT的解破结构及起搏部位 在起搏领域，RVOT尚没有明确的定义，目前较普遍的认为RVOT的范围为三 尖瓣环的上缘至肺动脉瓣之间的区域(A图两虚线之间的区域)[12]，从电生理角度， RVOT起搏部位通常分为:室间隔、前壁、游离壁及后壁(B图所示)。而Giudici[13] 等把流出道分为高位室间隔，低位室间隔，高位游离壁，低位游离壁显得过于简单。 如B图所示，RVOT起搏部位主要有室间隔(高位及低位)，游离壁(高位及低位) 和前壁。 31 上海交通大学医学院硕士学位论文 A B 3. RVOT起搏的可行性研究 RVOT起搏电极的定位一直较心尖部起搏定位困难，室间隔定位成功率仅为61% 左右[14] 。但随着螺旋电极的出现及操作方法的改进，RVOT起搏变得越来越可行[15]。 最近的研究表明RVOT起搏的定位次数、曝光时间、起搏阈值、感知灵敏度及阻抗 较心尖部起搏均无显著差异[16]。而毛家亮[17]等入选了50例心尖部导线植入与50例 室间隔导线植入进行对比研究表明:两组固定次数、曝光时间无差异(1. 7 ?1. 3次 vs 1. 3 ?0. 5次, 7. 9 ?5. 2 minvs 5. 4 ?4. 4 min, P均>0. 05)，且主动电极置入后即 刻可达到理想阈值,比被动电极高(0. 6 ?0. 27 V vs 0. 5 ?0. 25 V, P <0. 05) ,被动电 极阻抗比主动电极高(911 ?225. 31Ω vs 668 ?168. 03Ω, P < 0. 05) ,两组的感知阈 值无差异。术后随访1个月时,两组的起搏阈值无差异。但汪芳等[18]的研究显示主动 电极组置入时间和曝光时间比被动电极组明显延长，这可能跟操作者植入心尖部电 极及室间隔电极的不同熟练程度有关。 4. RVOT起搏的心室电极植入方法 目前电极多采用螺旋电极，起搏领域比较统一的心室电极植入方法如下[15-16，19]: 心室电极指引钢丝塑型:根据右心室大小， 把导引钢丝塑成一弧形，如为室间隔起搏， 导引钢丝远端约2厘米做成指向左后外的弧 度(如左图)，若为前壁或游离壁，导引 钢丝远端2厘米做成指向左前外的弧度 (与左图为镜像关系)。 32 上海交通大学医学院硕士学位论文 植入操作方法:RVOT电极常规由左侧头静脉途径或锁骨下静脉插入,先用弯钢 丝把主动电极送入肺动脉,然后回撤导线至RVOT,在左前斜位(LAO) 40?透视下,确 定电极头端和右室流出道关系,位置确定后将螺旋电极旋入心内膜下,然后测定阈值、 感知、阻抗等各项参数。 5.右室流出道起搏电极定位 X线定位 X线定位主要结合左前斜40?位，右前斜40?位及前后位进行定位 [15-16]。通常在左前斜40?位容易区分RVOT起博的具体部位[14，20](下图箭头所示电 极的末端指向)。 (左图:游离壁起博，电极末端指向前方;中图:前壁起博，电极末端指向上方; 右图:室间隔起博，电极末端指向后方) 心电图定位 RICHARD J[15]等研究表明:室间隔起搏QRS明显窄于前壁及游离 壁起搏(140.7 3.9ms ? VS 158.1? 4.7ms P <0.0001)，?导联主波低于游离壁及 前壁(平均0.11? 0.04mv VS 0.35? 0.03mv P<0.001)或负向，室间隔起搏?导联 主波50%为等电位或负向，而游离壁及前壁?导联无负向主波。在垂直切面上，游 离壁起博心电图电轴(43.4 ?7.6?)及前壁起博心电图电轴(54.5 ?8?)较室间 隔组(82.8 ?2.3?)左偏，在水平面上，游离壁(-63.6?3.2)及前壁(-58.8?3.8) 较室间隔(-54.0?2.9)顺钟向转位更为明显，室间隔R波移行导联多在V4，而游 离壁及前壁多在V4-V5之间。其他[15-16，21-23]一些研究得出了基本相同的结论。但这 些心电图的变化不是绝对的，须结合X线定位。 6. RVOT的最佳起博部位:高位室间隔起博, 高位室间隔起搏使血流动力学更接近生理状态的可能机制有: ?高位室间隔起 33 上海交通大学医学院硕士学位论文 搏时其激动点及顺序接近正常的心室激动点及顺序。理论上,起搏点越接近希氏束,其 激动顺序越接近正常而且其传导是经过浦肯野系统,因此速度快,除极均匀,能获得较 好的血流动力学效应以及改善心功能[ 24 ] 。?右心室高位室间隔起搏时,室间隔、左 心室游离壁的除极趋向同步,除极时间缩短,QRS波时限较窄，短的QRS间期意味着 总的心室激动时间缩短，就有可能获得更加同步的心室激动模式。?右心室高位室 间隔起搏时能纠正心室内传导延迟,QRS波较窄,心室电活动和机械活动同步化,从而 增加左心室充盈时间,减少二尖瓣返流,提高心排出量[ 25 ] ,改善心功能。RICHARD J[15]等研究已证明室间隔起博心电图明显短于游离壁及前壁，而高位室间隔更加接 近希氏束，理论上优于RVOT起搏的其他部位，Shi HY[26]等研究表明高位室间隔起 博在改善心功能，缓解心衰方面强于低位室间隔及心尖组，但临床上相关研究还较 少，样本量不大，还须临床大规模研究进一步证实高位室间隔是否确实优于RVOT 起搏的其他部位。 展望 虽着起搏领域技术的不断发展，RVOT起搏日益盛行，从目前临床上的一些小样 本短期观察研究我们可以发现RVOT起搏特别是室间隔高位起搏确实可以使患者获 得更大的益处，RVOT起搏的优点已得到国内外电生理专家的一致认可，我们有必要 进一步进行大样本、多中心、随极化的研究以获得更加确切的证据。但也存在局限 性:因个体差异或心脏结构的改变,同一RVOT起搏部位并非对所有患者均能起到良好 效果,甚至电极无法定位成功;反复发作短阵室速或频发室性早搏;与右心室心尖部起 搏相比技术难度较大,操作时间长;主动螺旋电极的操作不同于普通翼状电极,在更换 起搏位置时须收回螺旋钢丝,否则易损伤局部组织,甚至发生心包填塞;此外,螺旋钢丝 的旋出要恰当,过松易导致电极脱位,过紧会使电极头过度压迫心壁,有引起心壁穿孔 的危险。但我们相信随着起搏技术和相关产品的发展,该技术目前所存在的问题将会 得到进一步解决,并使更多的患者受益。 34 上海交通大学医学院硕士学位论文 参考文献: 1. 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