术中盐水冲洗射频改良迷宫手术治疗二尖瓣病变心房纤颤的护理

术中盐水冲洗射频改良迷宫手术治疗二尖瓣病变心房纤颤的护理 术中盐水冲洗射频改良迷宫手术治疗二尖 瓣病变心房纤颤的护理 华西医学2005;20(2)CN51—1356/R [文章编号]1002—0179(2005)02—0369—02 术中盐水冲洗射频改良迷宫手术治疗 TheCareofIntraoperativeSalineIrrigationModifiedMazeProcedureforthe 二尖瓣病变心房纤颤的护理 AtrialFibrillationofMitralValveDiseases 仇桂东, QIUGui—dong, 朱晓红 ZHUXiao——hong (四川大学华西医院胸心外科,四川成都610041) 摘要:本文4l例心脏二尖瓣病变合并心房纤颤的病人,在体外循环下行心脏机械瓣膜置换术中采用盐 水冲洗射频改良迷宫手术,中止术后心房纤颤的治疗方法和护理要点. 关键词:盐水冲洗;射频改良迷宫手术;心房纤颤 [中图分类号]R654.2;R472.3[文献标识码]B 心房纤颤(atrialfibrillation,AF) 是心脏二尖瓣病变最常合并的一种心律 失常,治疗较困难.需手术的二尖瓣病 变患者约40%,79%伴有AF,手术后 尽管患者的临床症状及心功能可得到明 显改善,但多数患者的AF仍持续存 在,术中盐水冲洗的射频改良迷宫手术 (intra—opetativesaline—irrigatedradiofre. quencymodifiedmazeprocedure)是近年外 科二尖瓣病变AF的较好方法.我院于 2003年5月至2004年4月采用该方法 施行手术4l例取得良好的效果,现将 其护理的重点总结如下: 1资料与方法 1.1资料本组病例中男性l3例,女 性28例;年龄27,65岁,平均46?10 岁;二尖瓣狭窄20例,二尖瓣返流1 例,二尖瓣双病变20例;AF持续时间 0.5,14.5年,平均4,5?3.6年;左房 前后径37,93ram,平均54?l1mm; NYHA心功?级34例,?级7例.本组 病人中排除细菌性心内膜炎,二尖瓣闭 式分离术后或再次瓣膜置换术后的病 人. 1.2方法本组病人在体外循环下行 心脏瓣膜置换术(其中l0例行双瓣置 换术,3l例行二尖瓣膜置换术,6例左 房内有血栓,予以清除)同时作盐水冲 洗射频改良迷宫手术(ntra—opetative saline—irrigatetradiofrequencymodified mazeprocedurF:). 术中盐水冲洗射频改良迷宫手术的 方法是用MedtronicCanti0blateTM射频 消融系统,其射频装置由射频发生器及 射频笔组成,射频能量25,30WS,盐 水冲洗速度约180,24Oml/h.因盐水冲 洗能降低射频导管/笔接触处组织表面 温度,直接的抗热(resistiveheating)被 导向组织深处,达到较深的组织消融及 较大可能的透壁_5.6J消融时间以观察到 心内膜组织层呈现出黄色或苍白色水疱 为止.一般消融时间4—22分钟.平均 约l1分钟,消融线的完全愈合需要3, 6个月时间. 2结果 本组病例出院后均获门诊随访,术 后6个月复查心电图及超声心动图.本 组病例中围术期因人工机械瓣膜故障死 亡1例(2.4%),其余4o例(97.6%) 患者康复出院.在术后住院期间及术后 短期随访中约35%(14/40)的患者为 窦性心律,其余约65%(27/40)的患 者仍未恢复窦性心律.在完成术后6月 随访的15例患者中约67%(10/15)恢 复了窦性心律. 3护理 3.1加强围术期病人的心理护理本 组病人4l例均为风湿性心脏病,二尖瓣 病变伴心房纤颤的病人,病史长,来院 求治时,心功能多数明显降低,日常生 活自理能力也不同程度的不便,对手术 治疗及治疗效果不了解,多数患者有焦 虑,紧张,恐惧心理.我们从以下几方 面加强围术期病人的心理护理: 3.1.1评估病人的心理状态,社会文 化程度,家庭支持系统及病情(心功能 级别)和对疾病的认识,充分了解病人 的心理状况与要求. 3.1.2针对病情及特点,耐心细致的 做好解释工作,详细介绍治疗情况和手 术预期的良好结果,并嘱患者术前,术 后的注意事项,消除不安的疑虑,紧 张,恐惧心理.同时让病人走访(或邀 请)病区内同种疾病手术后恢复良好的 病人谈自身体会,以增强接受手术治疗 的信心和决心,以良好的心态配合手术 台治疗和护理. 3.2术前护理除按常规协助完成各 项术前检查和准备外,我们特别注意: 3.2.1预防和控制感染口腔粘膜, 皮肤及呼吸道感染是导致心脏手术后病 人发生感染性心内膜炎的潜在因素.故 术前指导病人戒烟,保持口腔清洁,防 止上呼吸道感染非常重要.本组病例中 有2例病人有上呼吸道感染经治疗后施 行手术.取得较好效果. 3.2.2控制病情,预防并发症?监 测病人心功能变化,记录脉搏,心率及 24小时尿量的变化.本组病人均为NY— HA?级心功,经强心治疗,调整心功 能达到?级手术.?鼓励病人进食,以 保证足够的热氮量和丰富的维生素,以 增强机体对手术的耐受力.?注意有无 伴发疾病的存在,尤其年龄60岁以上 的病人,有无高血压,糖尿病等,如有 应及时采取治疗措施,控制后进行手 术.本组病例中有2例病人血糖偏高, 经控制血糖治疗后手术. 3.3作好术后病人的监护心脏瓣膜 置换术同时术中作盐水冲洗射频改良迷 宫手术以消除心房纤颤的病人,术后除 按瓣膜置换术后常规护理外,应重点监 护: 3.3.1观察病人心律的变化本组病 人术后多数表现心律不稳定,在连续的 心电监护中,我们发现70%的病人 (28/40)出现房性心律失常,表现为: 窦性心动过速,窦性心动过缓,结性心 律或仍然伴有心房纤颤的存在,这与文 献报告吻合』. 3.3.2及时准确使用药物针对心电 我科选用可达龙 监护上心电图的变化, (胺碘酮)治疗.可达龙属抗心律失常 类药物,其药理作用可延长心肌细胞的 动作电位时程,减慢心房和房内传导, 并能竞争性阻滞和a和B肾上腺素能受 体,增加冠状动脉血流,减少心肌耗 氧,维持心输出量,对房性心律失常, 心房纤颤,心房扑动的转律有较好的疗 效. ?对术后恢复窦性心律的病人(心 率80,100次/分)给予可达龙维持剂 量.给药时准确配制药物的浓度剂量, 一 般是药物剂量(nag)=病人公斤体 重×3/50ml液体内.微泵泵入(具体用 药在医生指导下进行). ?对术后表现窦性心动过速的病人 (心率>100次/分),在排除低血钾, 疼痛,发热,感染等因素外,适量增加 可达龙的用量,调整心率降到<100次 , ?对术后表现为窦性心动缓或结性 心律(心率<60次/分)的病人,应暂 停使用可达龙,可给氨茶碱等药物增快 病人的心率.必要时应使用心外膜起搏 器,维持心率至80100次/分. 3.3.3对心外膜起搏器的病人的监护 对这类使用心外膜起搏器的病人应作 好以下监护:?心外膜起搏导线的电极 末端插头应正确而牢固的插入临时起搏 器的插孔.?起搏器的各项控制按钮应 正确.?心电监护示波屏上有起搏脉冲 的标记,其后紧跟随有QRS波群,听 诊心尖部心跳次数和起搏频率相一致, 且病人周围无电磁场干扰.?起搏器应 置于醒目位置,如病床床头以便观察. 本组病人一般使用心外膜临时起搏器3 , 7天后恢复窦性心律,即停止使用. 对术后仍然表现为心房纤颤的病人,我 们按医嘱El服可达龙0.2克/日(部分 患者酌情增减)持续至术后6个月,若 病人的心率降至70次/分则停用.因为 盐水冲洗射频改良迷宫手术,其消融线 完全愈合需要3—6个月.当这些消融 线完全疤痕化后方能形成心房异常电冲 动传导的绝对屏障,以消除心房纤颤. 本组病人中有65%(27/40)的病人在 出院时并未恢复窦性心律,而是在出院 后6个月恢复窦性心律. 3.4对本组病人在监护心律变化的同 时.还应作好抗凝治疗的监测因心脏 机械瓣膜替换术病人需终生抗凝治疗, 以防血栓形成或栓塞发生,但与抗凝治 疗有关的出血与栓塞是危及病人生命最 严重的并发症. 3.4.1抗凝药物给药时间和剂量我 们在术后1,2日(拔除心包及纵隔引流 370WE汀CHlNAMED1CALJOUI~NA12005,Vo1.20.No.2CN51—1356/R [文章编号]1002—0179(2005)02—0370—01 ICU病人皮肤问的原因及预防措施 殷小容,廖燕 [中图分类号]R473 (四川I大学华西医院外科ICU,四JIl成都610041) [文献标识码]D 1CU(加强医疗科)病人病情危重, 自主活动差,在抢救过程中使用特殊药 物,在治疗过程中使刚特殊方法,护士 在护理病人的过程中要找出每个病人口丁 能出现皮肤问题的具体原因,采取相位 的措施,有效预防与皮肤有关的并发 症,促进病人的早只康复.下面介绍 1CU病人可能出现的皮肤问题及预防措 施. 1骨突处皮肤水疱或破损 骶尾部,脚后跟,外踝,内踝,枕 部,耳廓等. 1.1原因1C!病人病情危重,常常 存在呼吸衰竭,循环衰竭或多器官功能 衰竭.伴随有身低蛋白水肿,加之部 病人神志恍惚或意识障碍,自主活动 差.翻身时体位不正确或未及时更换体 位. 1.2措施?积极治疗原发病,通过 静脉或胃肠营养纠正低蛋白血症所致的 全身水肿.?正确有效使用气垫床,减 少病人同一部位长期受压.?保持皮肤 清洁和床单的清洁干燥,平整,根据病 情调整翻身的问隔时间.翻身时除_r阔 整身体的位置之外,还应该调整头部的 体位.如意识障碍或自主活动差的病 人,头部垫上水枕(用清洁三升袋装半 袋水,密闭后套上枕套);水肿明显的 部位如双脚用软枕悬高. 2输液部位的皮肤发红,水疱或 皮肤坏死 2.1原因ICU病人由于病情变化, 需要静脉使用特殊药物,如严重低血钾 时,10%氯化钾从外周静脉泵人就容易 引起皮肤坏死;如果药物浓度不当,病 人的血管质量差,肢体水肿明显,容易 引起皮肤发红,甚至水疱. 2.2措施?如果病人严重低血钾, 根据医嘱静脉使用10%氯化钾时,只 能从中心静脉泵人,并根据病情调整泵 人速度,并严密观察病人的小便量,肾 功能,随时监测电解质情况.严禁从外 周静脉泵人高浓度的如10%氯化钾. 否则容易引起皮肤坏死.?严格根据使 用说明配制药物的浓度和调整药物的滴 ,,^,,,,—,,,,,,—,,,,,,—,,^—,,',,,,,,—, 管后)即按医嘱给小剂量华法林2.5rag , 3mg/13L1服,并监测凝血酶原时间. 3.4.2维持抗凝强度Pr(INR)在1.5 , 由于华法林治疗剂量与中 2范围内, 毒量非常接近,需知抗凝强度的监测十 分重要.在治疗护理过程中应注意:? 保证病人服药剂量的准确定时服用,并 做详细记录.?注意有无皮下瘀斑或皮 下出血及女病人月经量过多,若有应及 时通知医生处理.?合理均衡的膳食, 忌偏食,以免食物中维生素含量高而影 响抗凝治疗.?讲明抗凝治疗的重要 性,是巩固瓣膜置换手术疗效和病人生 命的保证.?由于作好围术期病人护 理,本组病人术后恢复顺利,平均住院 时间l0天,均痊愈出院. 我们认为:对风湿性心脏病二尖瓣 病变合并持续心房纤颤的病人,在瓣膜 置换手术同时作盐水冲洗的射频改良迷 人速度.护士在执仃医嘱之前应检 嘱是台正确,确保正确之后再执行医 嘱.?在输入药物之前和输入过干旱中要 检查输液部位有无红肿热痛,只要有其 中任何一种症状,应更换输液部化.确 保头皮针的斜面或留置针在血管内,如 果是留置针,应观察留置的时间和留置 血管的大小和单位时间内留置血管的血 流量.如果留置血管小,单位时『日J内留 置m管的血流量小,对于刺激性药物容 易发生静脉炎,甚至局部出现水疱. 3会阴部皮肤发红或破溃 3.1原因?严重低蛋白水肿病人,会阴部水肿缺血.潮湿引起皮肤破溃. ?危蕾病人留置尿管时.有从尿管同 溢尿现象,如果不及时处理,容易引起 会阴部皮肤发红,湿疹 3.2措施?有严重低蛋白水肿痫人, 积极治疗低蛋白血症;每13用艾利范稀 释液冲洗会阴部,托高会阴水肿部位, 有破溃者每1t涂艾利克3次.?有从尿 管周围溢尿现象者,检查溢尿的原因. 如果是带球睫的尿管充水不足,应先用 艾利克消毒尿道口,用20ml的无菌空 针抽尽球囊里面的水,重新根据尿管的 型号给尿管的球囊注入适当的牛珲盐 水,同时检查尿管周围是否继续溢尿. 保持会阴部皮肤清洁干燥. 4肛周皮肤发红或破溃 4.1原因重症胰腺炎病人使用中药 管喂和灌肠治疗期间引起治疗性腹泻, 常因肠内容物污染病人的皮肤,如果护 理不当.容易导致肛周皮肤发红或破 溃,增加病人的痛苦. 4.2措施?成人选用8,9号柔软的 带气囊的气管插管作为肛管,用蜡油 润滑后插入肛门内适宜的深度是l2, 20cm,气囊最佳充气量是30,35ml, 此时肛管不滑脱,肠内容物返流少,肠 管蠕动和血运正常,末出现肠管损伤等 并发症.气囊每4,6小时放气5,10 分钟.接上水封瓶引流大使.?随时保 持肛周的清洁和床单的平整清洁干燥. 必要时肛周涂紫草油. 5肠瘘和/或胆瘘引起瘘口周围 宫手术是较为安全有效的,能提高病人 的生活质量. 4参考文献: llJSuedaTeta1.Effieacvofasimpleleftatrial procedm'erchronicatrialfibrill~ioninmi, tralvalveoperationLJJ.AnnThoracSurg, l997.61:107一ll2. [2]张宝仁,朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜 置换术[M].第2版,北京:人民卫生 出版社,1999.45—50. 13』Pasiemela1.Intra(~erativeradiofrequency nlazeablationforatrialfibrillation,theBerlin nmdificationlJj.Ann3horacSurg,200l, 7l:1484一l491. 【4】GillinovAM.Atrialfibrillation:Currentsur. giealoptionsandtheirasse5KhakiKela1. Saline—irrigated,cooled—tipradiofrequency ablationisaeffectivetechniquetoperfomlthe nlazeprocedurelJj.AnnTho~cSurg, 20o1.72:S1O9O—l095. 15』GudenMela1.1ntraoperativesaline—imgat一 皮肤发红或溃烂 5.1原因如重症胰腺炎病人手术后 出现肠瘘和/或胆瘘,其肠液或胆汁溢 出瘘口使瘘口周围皮肤发红或溃烂. 5.2措施?保持瘘口的引流管通畅, 必要时低负压吸引,减少引流液溢出. 根据伤口渗出情况及时更换敷料,保持 伤口敷料清洁f燥.?伤口周围的皮肤 涂氧化锌软膏. 6烫伤 6.1原因TDP烤灯照射或使用热水 袋不当时出现水疱 6.2措施?山于ICU病人病情危重, 意识和自我感觉能力低下,使用TDP 烤灯时要注意烤灯的热度和距离及需要 照射的时间.防止出现烫伤.?1CU病 人禁止使用热水袋取暖或热敷,需要时 使用空涮调节室内温度,加棉被给病人 保暖.如果病人因静脉炎需要湿敷时用 33%硫酸镁以改善局部血液循环. 7约束带致手或脚腕皮肤勒伤或 固定气管切开导管的系带引起颈 部皮肤破损 7.1原因?病人剧烈烦躁,为了防 止意外拔管约束肢,病人用力过猛出 现约束处的皮扶受伤.?气管切开病人 病情危_蘑=,口腔及气道分泌物多,如果 未及时清除,溢出后使固定气管切开导 管的系带变脏硬,如未及时更换.容易 使病人颈部皮肤破损. 7.2措施?病人剧烈烦躁,找出原 因,如果病情许町,予以短效镇静药如 力月西镇静.?约束病人时方法正确, 约束带靠近病人皮肤面有一保护层.清 醒病人予以心理护理.?气管切开病人 要随时保持颈部皮肤干燥,如及时抽吸 口腔和气道的分泌物,处理呕吐物等. 及时更换固定气管导管的系带.如果颈 部皮肤发红,系带内皮肤用艾利克消毒 后垫无菌纱布,系带的松紧以能容纳1 ,一 2指为宜 8参考文献: [1]何荣华,代全武,唐梅,等.两种肛管 用于人工肛?灌肠效果的比较[J].中 华护理杂志,2001,36(7):489. (收稿日期:2004—10—20) edradiofrequene)nxJd . ifiedmazeprocedurefor atrialfibrillationJJ,A|InThovacSurg, 2O02,74:S1301—1306. 16jsieHT,eta1.Radiofrequeneymudified nlazeinpatientswithatrialfibrillationtrader— goingconcomitantcm'diacsurgery[J],J ThoraeandCardiova.~Surg,2001,122: 249—256. [7]Pasicmeta1.Intraoperativeradiofrequency rILzP"ablationatrialfibrillation.theBerlin modificationlJ].AnnThoraeSurg,2001, 7l:1484—1491. [8]Willian~M,ela1.stltreatmentofa— t— ria, lfibrillationusingradiofrenquencyenergy LJJ.ArmTnoracSurg,2001,71:1939— 1944. [9]WijffelsMC.Atri~fibrillationt,cgetsatralfib— rillation.Astudyinawakeehr~~icallyinstru— mented[J].A?JSurg,--2002r,74: 2210—2217. (收稿日期:2004—09—15)