知识产权质押融资担保申请书

知识产权质押融资担保申请书 申请编号: 浦东知识产权质押融资担保 申 请 书 申请单位: (签章) 法人代表: (签章) 申请日期: 浦东知识产权质押融资担保申请书 重 要 提 示 一、本项权利质押融资业务必须以诚信为基础，在整个受理、审查、担保、放贷和资金回收过程中，借款人有任何不符合诚信原则的状况发生，我中心将相应采取处理措施，由此产生的后果由借款人自行负责。 二、申请人必须配合我中心的调查、检查和监督。 三、申报材料一律不退回，并承诺为企业保密。 ……………………………………………………………………………………………………… 企业法人代表声明 上海浦东生产力促进中心: 随同本申请一并提交的相关资料(详见《提交资料清单》)供贵单位贷款担保决策时参考，请审核，并随时欢迎贵单位派员前来进行调查。 本公司在此郑重承诺: ?所提供的资料真实、合法、有效，若所提供的资料失真，由此产生的一切后果由本公司承担; ?如尚需其它资料，本公司将在协助贵单位人员调查时提供; ?我公司所提供的一切资料除特别申明外，一律留存贵公司存档，不必退回。 此 致～ 申请单位(盖章): 法人代表(签字): 年 月 日 2 浦东知识产权质押融资担保申请书 提交资料清单 申请单位(盖章) 资 料 名 目(共计 份) 原件份数 复印件份数 1. 担保申请书 (必须) 2. 企业营业执照(必须) 3. 法人代码证(必须) 4. 特殊行业经营许可证(如有则提供) 5. 国税和地税登记证(必须) 6. 企业章程或股东(必须) 7. 验资报告(包括增资)(必须) 8. 上年度纳税情况证明(必须) 9. 贷款卡、密码及最近日期查询记录(必须) 10. 近半年所有银行对账单及大额进帐单(必须) 11. 近三年年度审计报告(必须) 12. 近期财务报表及主要科目明细(必须) 13. 法人代表身份证、授权经办人身份证、授权委托书(必须) 14.反担保人个人房产证(如有则提供) 15. 公司房产证或房屋租赁协议 (办公及生产)(必须) 16. 个人资信证明(必须，请与银行客户经理联系提供) 17. 知识产权证明(必须) 18. 凡属高新技术企业或产品的，需提交有关认定证明(如有则提 供) 19. 公司简介、组织图、发展(必须) 20. 产品、项目报告、销售或清单等(必须) 21. 主要负责人简历(包括董事长、总经理、财务总监或主管财务 负责人等)(必须) 22. 董事会或股东会就对外借款、担保抵押等所做出的决议;(必 须) 23. 其他需要提交的资料(关联公司基本资料等，企业三证、当月 报表，关联度高的企业上年度审计报告及其他资料最好提供) 注:凡提交的资料均须加盖企业公章，以示其真实;所有财务报表需经法人代表签名。 3 浦东知识产权质押融资担保申请书 一、企业概况 1.基本情况 企业名称 成立时间 注册地 办公地址 注册资本 生产地址 法人代表 联系人 联系电话 手 机 传真 电子邮件 经营范围 企业相关 资质证书 相关证照 营业执照 法人代码证 税务登记证 贷款卡 编号 年检/年 月 ?电子信息 ?生物医药 ?光机电一体化 行业归属 ?资源与环境 ?新能源与高效节能 ?新材料 ?其它 企业性质 ?民营企业 ?中外合资企业 ?国有企业 ?集体企业 ?其它 员工总数 大专以上人数 技术开发人员总数 其中本科学历人数 员工构成 硕士及以上人数 中高级技术职称人 数 管理人员人数 本科以上人数 开户银行 账号 基本户 外汇户 ?往来银 行及账号 纳税/退税户 一般户A 一般户B 4 浦东知识产权质押融资担保申请书 2.主要股东构成 出资股东名称 出资额 出资方式 联系地址及电话 比例 3.董事会人员构成 个人持股姓名 职务 年龄 学历 职称 目前所服务公司名称及职务 比例 4.经营班子构成 姓名 职务/职称 年龄 学历 电话 手机 5 浦东知识产权质押融资担保申请书 二、企业主要财务情况 1.财务概况 计量单位:万元 前两年度及最近月度 项 目 年 年 年 月 总资产 总负债 销售收入 净利润 经营活动现金流净额 其中:流入小计 投资活动现金流净额 其中:流入小计 筹资活动现金流净额 现金及现金等价物净增加额 2. 年 月前五位应收账款及其它应收款明细 计量单位:万元 应收账款单位名称 金额 账龄备注 其它应收单位名称 金额 账龄备注 6 浦东知识产权质押融资担保申请书 三、企业经营情况 1.企业主要产品 计量单位:万元 技术先进性 国内市场上海市场上年 主要产品 主要销售市场 占收入比例 占有率 占有率 销售额 注:技术先进性指a国际领先、b国际先进、c国内领先、d国内先进。 2.主要供应商、销售商: 供 应 商 销 售 商 市场集中区域:?本地 ?国内 ?国外 市场集中区域:?本地 ?国内 ?国外 公司名称 商品名称 供应量 公司名称 商品名称 销售量 3.关联公司与对外投资明细: 净利润总资产主营收入关联企业( 年 关系 成立时间 注册资本 主营业务 ( 年 ( 年 名称 月) 月) 月) 注:关系包括-母公司、全资子公司、控股子公司、股东公司、同一法人代表公司。 7 浦东知识产权质押融资担保申请书 四、企业贷款情况 1、历史贷款情况 是否按债 权 银 行 贷款金额 贷款方式 借款日期 到期日期 期还款 近三年累计借款 万元，累计归还 万元，到期偿还率 。 2、对外担保情况 被担保企业 担保额度 担保方式 担保期限 备注 3、银行授信额度 银行名称 授信额度 备注 五、本期申请贷款情况 申请贷款额度 贷款期限 贷款用途 与贷款用途相关 的项目情况 贷款偿还 拟提供的反担保: 本人签名: 个人无限连带责任反担保 知识产权反担保措施 8 浦东知识产权质押融资担保申请书 六、企业知识产权基本情况 企业名称 发明 件 实用新型 件 外观设计 件 企业已获计算机软件著作权 件 集成电路布图设计 件 得的知识 产权数量 合计 件 发明专利名称 专利权人 发明专利 专利号 授权公告日 情况 权利取得方式 对应产品名称 专利名称 申请阶段 申请PCT 情况 专利号 申请国家 实用新型名称 专利权人 实用新型 专利号 授权公告日 专利情况 是否有实用新型专利 权利取得方式 检索报告 对应产品名称 软件名称 首次发表日 登记号 软件著作 权利取得方式 权登记情登记证书日期 况 著作权人 对应软件产品 布图设计名称 创作完成日 登记号 集成电路 颁证日 申请日 布图设计 登记情况 权利人名称 对应产品名称 知识产权 知识产权转让、许可情 有无纠纷 况 质押知识产权对应产品实现销售统计(单位:万元) 前三年 前二年 前一年 年 月 年 年 年 9 浦东知识产权质押融资担保申请书 七、申请人法定代表人(或主要经营者)基本情况 姓名 出生年月 学历 职务 健康状况 婚姻状况 从事本行业年限 身份证号 码 户口地址 现居住地 址 家庭电话 手机 家庭年净收 家庭现有 入 负债情况 简历 (时间、单 位、职务) 家庭主要成出生年月 学历 联系方式 工作单位 身份证号 员姓名 1、房产 房产1 地址: 金额(购入价) 共有人: 产权证号: 是否处于抵押状态: ?是 ?否 抵押权人: (若处于抵押状态，请填写) 主 房产2 地址: 金额(购入价) 要 共有人: 产权证号: 财 是否处于抵押状态: ?是 ?否 产 抵押权人: (若处于抵押状态，请填写) 2、金融资产 (包括股票、定期存款、国债、期货、股权投资等) 3、其他投资 主要经营者上年度 本年度截至本期 个人收入纳 税情况 说明: (1)家庭主要成员指:配偶、子女等; (2)公司有2个以上的主要经营者，可另行附表说明。 10 浦东知识产权质押融资担保申请书 签章样本 上海浦东生产力促进中心: 以下为我公司公章样本: 公司名称 公章 合同专用章 以下为我公司法定代表人签章、签字样本: 法定代表人 签章 签字 以下为我公司授权代理人签章、签字样本: 授权代理人 签章 签字 11 浦东知识产权质押融资担保申请书 以下为我公司董事会成员签字样本: 董事会成员 董事会成员 签字 我公司保证以上签章、签字均真实、合法、有效～特此声明: 公司,公章,: 法定代表人,签字,: 年 月 日 12 浦东知识产权质押融资担保申请书 授 权 书 本人 及本人配偶________拟就 公司向上海银行股份有限公司浦东分行(以下简称上海银行浦东分行)贷款事宜提供个人无限连带责任担保。 现经本人(身份证件: )及本人配偶(身份证件: )同意，授权上海银行浦东分行和上海浦东生产力促进中心查询本人及本人配偶之个人资信情况。 特此授权 授权人:(签字) 年 月 日 贷款申请人:(公司公章) 年 月 日 13 浦东知识产权质押融资担保申请书 14