角膜瓣蒂部位置对LASIK术后角膜知觉和泪膜的影响

角膜瓣蒂部位置对LASIK术后角膜知觉和泪膜的影响 角膜瓣蒂部位置对LASIK术后角膜知觉和 泪膜的影响 330中国实用眼科杂志2007年3月第25堂箜塑堕!璺堡!!垄!: 角膜瓣蒂部位置对LASIK术后 角膜知觉和泪膜的影响 陆强王铮孙康杨斌黄国富 【摘要】目的了解颞侧蒂角膜瓣对准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)后的角膜知觉和泪膜的 影响.方法将双眼屈光度相近的近视患者194例的左右眼角膜瓣蒂部随机置于角膜上方或颞侧,随 后进行常规LASIK手术.分别在术前,术后ld,1周,1月,3月及6月时询问干眼症状,检测中央角 膜知觉,荧光素试验,虎红染色,泪膜破裂时间和Schirmer’SI试验.结果干涩感:在术后1周 和1月时,上方蒂组的干涩感明显严重于颞侧蒂组(P<0.01).异物感:两组间在术后1d和1周时存 在差异(P<0.05).灼烧感:两组间在术后1周时存在差异(P=0.025).荧光素试验:两组间在术后1周 时存在差异(P=0.003).泪膜破裂时间:在术后所有时间点组间均存在差异(P<0.01).虎红染色:在 术后1周时,上方蒂组的虎红着色点明显多于颞侧蒂组 (P=0.002).Schirmer’SI试验:两组间在术 后ld,1周和1月时(P<0.01).中央角膜知觉:两组间在术后1d,1周,1 月和3月时(P<0.o1).结论 颞侧蒂角膜瓣可保持较高的角膜敏感度,部分缓解干眼症. 【关键词】角膜瓣准分子激光原位角膜磨镶术角膜知觉泪膜 Theeffectofhingepositiononcorlle~dsensationandtearfilmafterLASIKLUQiang,WANG Zheng,SUNKang,eta1.ZhongshanOphthalmicCenter,SunYat-sanUniversity,Guangzhou510060,China 【Almraet】 oToevaluatethedifferencesoncornealsensationandthedryeyesyndromeafterlaserin situkeratomileusis(LASIK)withsuperior-ortempoS-hingecornealflap.MethodsOnehundredandninety-four Iments(388eyes)withsimilarmyopicdegreeoftwoeyeswereunderwentbilateralLASIKwiththesuperior-hingenap inoneeyeandthetemtxxal-hingeflapinthefelloweyerandomly.Thesepatientswereevaluatedforsubjectiveeom- plaintsofdmeye,fluoresceinstaining ?,roseben~staining(Rb),break-uptime~UT),SchirmefsItestandcorneal sensationspreoperativelyand1day,1week,1,3and6monthspostoperatively. ResultsThediff~inthedryeye sensationwassignificantbetweentwogroups(P 羽.01)at1weekand1monthpostoperatively.ThereWassignificant differencebetweentwogroupsonforeignbodysensationat1dayand1week(P<O.05)postoperatively.Therewassignifi- cantdiffexencebetweentwogroupsonburn~sensationonlyat1weeklx~vely(P=0.025).ThereWasobvious differem~ebetweentwogroupsinFIstainingat1weekpostoperatively=0.003).BUTineyeswithsuperior-hingegroup wasobviousslx~rthanthatoftemtmml-hingegroupatalllimepostoperatively.Rbstaininginsuperior-hingegroupwas 雠 obviousthanthatoftempoS-hingegroupat1weekpostoperatively=0.002).Thediffel~llCConSchiHne~sItest betwo~l’ltwogroupsWassignificantat1day,1week,1monthafterLASIK.01).Thediffel’enceonthecorneal semalicnsbetweentwogroupsweresignificantat1day,1week;1mon~and3monthspostoperatively(P<O.O1).Conch- qaon$LASIKwithtemtxral-hingecornealflapdosehavesonlgeffectsoncornealsellsationandthedrveyesyndlon~. 【Keywords】Cornealflaphinge;LASIK;Cornealsensation;Tearfilm LASIK造成角膜知觉下降和干眼症已为广大学 者所认识,并采取众多的应对方法.我们通过制作上 基金项目:教育部优秀青年教师基金资助项目(【2002】350) 广东省科技项目2002C30902 作者单位:510060广州,中山大学中山眼科中心(陆强,王 铮,杨斌,黄国富);广东省佛山市第二人民医院眼科(孙康) 通讯作者:王铮,E-mail:gzstwang@pub.guangzhou.gd.cn ? 论着? 方蒂和颞侧蒂角膜瓣,了解角膜瓣蒂部位置的改变 对LASIK术后中央角膜敏感度和泪膜的影响,现将 结果报告如下: 资料与方法 一 ,对象病例选择标准:?近视患者,双眼 屈光度相差不超过-1.00D(等效球镜);?LASIK 中国实用眼科杂志2007年3月第25卷第3期ChinJ— PractOphthalmol,Ma — rch2007,Vol25,No.3 可完全矫正;?符合常规LASIK手术要求.分组: 2003年5—9月期间符合上述条件的患者共194人,其 中男66人,女128人,平均年龄为(28.26?5.89) 岁(18—50岁).随机将患者双眼分为上方蒂眼和颞 侧蒂眼,分别制作上方蒂或颞侧蒂角膜瓣.两组术 前屈光度(等效球镜)及激光最大切削深度无显着 性差异(配对t检验,P=0.543,P=0.237). 二,检查方法:在术前,术后ld,l周和l,3, 6月进行观察.主要观察指标包插?主观症状详 细询问患者有无干眼症状,包括干涩感,异物感,烧 灼感,按程度评为0—2f+…:?中央角膜知觉测定 应用Cochet&Bonnet角膜敏感度测试计测量中央 角膜知觉?BUT:.连续测量BUT3次取平均值【l: ?Fl试验:将角膜分为四个均等的象限,按着色程 度每一象限评为0—3分…;?Rb染色:将睑裂区 眼表分为鼻侧结膜,角膜和颞侧结膜三部分,按着 色程度每部分评为0—3分…;?Schirmer’sI试 验使用5mm×35mm泪液检测滤纸条进行试量佥【”. 三,手术方法所有手术均由同一名医生施行, 先右眼后左眼;同一病例使用相同负压吸附环和光 学切削直径. 四,手术用药:术前3d到术后2周点0.3%妥 布霉素滴眼药,每天4次;术后点0.1%氟米龙滴眼 药,第l周每天4次,其后每周递减1次,共4周: 不使用人工泪液. 五,统计方法:主观症状,Fl试验,Rb染色组 间比较采用Wilcoxon符号秩检验;角膜知觉,泪 液分泌量和BUT组间比较采用配对t检验以P< 0.05(双侧)作为差异有统计学意义. 结果 一 ,主观症状干涩感在术后l周和1月时,上 方蒂组比颞侧蒂组表现严重,差异有统计学意义.异 物感在术后ld和l周时,上方蒂组的异物感较明显, 差异有统计学意义.灼烧感:在术后l周时,上方蒂 组的灼烧感较明显,差异具有统计学意义,见表l. 二,Fl试验:在术后l周时,上方蒂组的Fl评 分比颞侧组高,差异有统计学意义,见表2. 三,Rb染色:在术后l周时,上方蒂组的Rb 评分明显高于颞侧组,差异有统计学意义,见表2. 四,BUT:在术后所有时间点上,上方蒂组的 BUT明显比颞侧蒂组短,差异具有统计学意义,见 表3. 五,Schirmer’sI试验:在术后ld,l周和1 月时,颞侧蒂组的泪液分泌量较上方蒂组大,差异 有统计学意义,见表3. 六,中央角膜知觉:在术后ld,l周,1月和3 月时,颞侧蒂组的中央角膜敏感度明显高于上方蒂 组,差异具有统计学意义,见表3. 表1两组间各时间点干涩感,异物感,灼烧感的比较 表2两组间各时间点Fl试验,Rb染色的比较 表3两组间泪膜破裂时间,泪液分泌量,中央角膜知觉的比较 讨论室角膜的感觉神经源自睫状长神经,分成l2—16终形成角膜中 央区神经纤维密度最高,其后依次为 332中国实用眼科杂志2007年3月第25卷第3期— ChinJPractOphthalmol,— March2007,Vol25,No.3 鼻侧,颞侧,上方,下方[2’3】.LASIK术后,角膜瓣 通过蒂部与周边角膜连接,自蒂部进入角膜瓣的神 经纤维得以保存下来,继续向相应的上皮细胞提供 营养物质,维持其生理功能,并可能参与神经修复 过程.Kim等[4]测量LAISK术后角膜知觉发现,越 接近角膜瓣蒂部,其下降的幅度越小,恢复也越快. 本研究结果显示,LASIK术后颞侧蒂眼角膜敏感度 高于上方蒂眼,与Donnenfeld等[5】的结果相似.其 原因在于:上方蒂角膜瓣保留了角膜神经纤维相对 稀少的上方蒂部与瓣连接,而颞侧蒂角膜瓣保存角 膜神经纤维更密集的部位,并为角膜神经再生修复 提供更好的渠道.因此,颞侧蒂角膜瓣可改善 LASIK术后角膜神经支配. 主观不适感是诊断干眼症的重要依据和必要条 件,仅有干眼症体征而无眼部不适主诉的患者绝少发 生视力损”.LASIK术后出现干眼症主观不适感的 可能原因为?手术对眼部的刺激与损伤.?角膜神 经支配下降导致角膜上皮损伤或修复迟缓.?滴眼液 成分,如类固醇激素,延缓受损眼表组织的修复.? BUT下降.?泪液分泌量减少.?屈光状态的改变 或术后屈光不正引起眼部不适感.本研究观察临床上 常见的3种症状,按其严重程度分别予0,2分的评分 进行量化分析,结果表明,通过制作颞侧蒂瓣可以部 分缓解或提前解除症状.其可能原因在于相对于上 方蒂而言,颞侧蒂瓣的角膜敏感度较高,同时颞侧蒂 瓣角膜上皮创伤的恢复相对较陕,而且泪液分泌量减 少和BUT下降的幅度均低于上方蒂. LASIK对眼表组织的损伤有多种可能机制:? 负压吸引环对球结膜,板层角膜刀对角膜上皮产生 的机械性损伤.?角膜上皮去神经支配神经调节对 维护角膜上皮的完整起积极作用,角膜上皮去神经 支配后导致上皮细胞衰竭,伤口愈合不良.动物实验 研究表明手术破坏兔眼角膜的三叉神经节或破坏眼 部神经纤维可以明显抑制角膜上皮伤口的愈合[6].? 术后泪液分泌量减少,BUT下降,导致眼表组织损 伤加重,其相互作用形成恶性循环.本研究中,两 组间Fl染色的差异可能是因为颞侧蒂组的神经恢复 较快,使角膜上皮组织的修复相对较快.同时, 我们发现角膜的荧光素着色存在区域胜差异,在术 后各个时期,两组术眼角膜瓣蒂部所处的区域着色 点相对较少,提示蒂部区域角膜上皮缺损修复较快, 可能与该区域的角膜敏感度较高有关[8]. LASIK术后BUT下降可能与多因素相关?角 膜感觉减退导致泪液分泌减少,影响泪膜的稳定性. ?泪膜的形成与眼睑瞬目运动休戚相关,而瞬目频 率与中央角膜知觉成正相关[8】.?角膜表面规则性下 降,眼睑与角膜表面的匹配性改变,导致泪膜稳定性 下降.?LASIK导致部分结膜的杯状细胞受到破坏, 分泌的粘蛋白也随之减少,不利于泪膜的形成与维 “ .?LASIK损伤角膜表面上皮细胞壁的微绒毛和 微皱襞,使粘蛋白无法吸附,导致BUT下”.? 类固醇激素和防腐剂阻碍角结膜上皮的修复,导致 BUT缩短,泪液分泌量下.?LASIK术后泪膜 脂质层趋于变薄,影响泪膜稳定性[1o].我们的研究结 果显示,在术后所有时间点上,颞侧蒂组BUT值均 明显大于上方蒂组,这可能与颞侧蒂组角膜敏感度 较高相关,而良好的角膜神经支配促使眼表组织损 伤的修复和泪液的分泌,从而改善泪膜的稳定性. LASIK术后泪液分泌量下降得到大多数学者的 证实.其可能机制如下?角膜知觉减退使角膜经反 射弧传导到大脑系统的神经冲动减少,导致大脑下 传到泪腺的神经冲动减少,并引起泪液分泌减. ?LASIK术后BUT下降,眼表组织受损,致使角 膜知觉减退加重,后者引起泪液分泌量减少,其相 互作用形成恶性循环.本研究结果提示,在术后早 期,颞侧蒂组的泪液分泌量明显大于上方蒂组,同 时存在这样的一种趋势:角膜知觉下降的幅度越 大,泪液分泌量下降越大.这提示角膜知觉与泪液 分泌量可能存在一定的关联. 旋转式角膜板层刀因其操作方便,稳定性好, 制瓣速度快等优点得以广泛使用.旋转刀可以把角 膜瓣蒂部置于任何方位,因上方蒂角膜瓣制作方便, 术者多将角膜瓣蒂留在上方.但近年发现,随着旋 转刀的不断推广使用,术后干眼症的病例逐步增多. Donnenfeld】i匾过改变手术方式,将上方蒂角膜瓣 改为鼻侧蒂角膜瓣,在一定程度上缓解LASIK术后 干眼症.我们考虑到旋转刀制作颞侧蒂瓣较为容易, 同时眼球受外力冲击多来自颞侧,颞侧蒂瓣比鼻侧蒂 瓣具有更好的抗冲击能力,角膜瓣稳定性会更好,因 此改作颞侧蒂角膜瓣,并取得相似的结果.目前主要 以补充人工泪液治疗LASIK术后干眼症,如果改变 角膜瓣蒂部位置并配合药物治疗,可能会进一步缓解 术后干眼症.而对于那些术前存在干眼症的屈光不正 患者,也可能因此而获得接受LASIK手术的机会. 参考文献 1杨斌,王铮,吴君舒,等.准分子激光原位角膜磨镶术后泪膜的早 期改变.中华眼科杂志,2002,38:76-80 2Autaa/D,Koe蚰erCJ,KldmaaNJ,eta1.Scanningslitoanfocalmi- 中国实用眼科杂志2007年3月第25卷第3期ChinJ— Pr— act— Ophthalmol,March — 2007,Vol25,No.3 croscopicobservationofcellmorphologyandmovementwithinthe normalhumananteriorcornea.Ophthalmology,1995,102:33-41 3BrennanNA.MauriceDM.Comealesthesiometrywithacarbon dioxidelaser.InvestOphthalmolVisSci,1989,30(supp1):l48. 4KilnWS,KilnJS.Changeincornealsensitivityfollowinglaserinsitu 373 keratomileusis.JCataractRefractSurg,l999,25(3):368— 5DonnenfeldED,SolomonK,PerryHD,eta1.Theeffectofhinge positiononcornealsensationanddryeyeafterLASIK. Ophthalmology,20o3,l1O(5):1023—1029 6BeuerlnaIIRW,SchirnmelpfennigB.Seneorydenervationoftherab— bitcorneaaffectsepithelialproperties.ExpNeurol,1980,69:196-2O1 333 7ChuckRS.QuirosPA,PerezAC,eta1.Comealsensationafterlaser iasitukeratomieusis.JCataractRefractsurg,2000,26:337?339 8XuKP,YagiTsubotaK.Decreaseincornealsensitivityandchange intearfunctionindryeye.Comea,l996,l5(3):235—239 9SinghG,KaurJ.Iatrogenicdryeye:lateeffectoftopicalsteroid formulations.JIndianMeelASSOC,l992,90(9):235—237 l0PatelS.Perez—SantonjaJJ,AlioJL,eta1.Cornealsensitivityand somepropertiesofthetearfilmafterlaserinsitukeratomileusis.J RefractSurg,200l,17(1):17—24 (收稿时间:2006—03) 高度近视并发白内障,青光眼联合术后迟发性 驱逐性出血成功治疗一例 石一宁尹明郭建强伊恩晖 熊××男43岁以左眼白内障青光眼联合术后疼 痛,视物不见1周主诉入院.1周前因”双眼原发性开角型青 光眼,高度近视,右眼视网膜脱离,无功能”眼在当地医院 行左眼白内障青光眼联合术,手术顺利,3小时后突然出现 术眼剧烈疼痛,指测眼压T+2,急给药物降眼压,止血等治 疗,l周后左眼视力仍为光感,转来我院.既往有高度近视 病史l7年.2年前有右眼外伤史.入院检查:VOD无光感, VOS光感,眼压R6mmHg,L12mmHg.右眼虹膜震颤,瞳 孔6mm,晶体半脱位,全混浊,后节窥不见.左眼角膜清, 前房不浅,瞳孔4mm,光反应迟钝,人工晶体位正,玻璃体 呈血性混浊,眼底仅见红反射.眼部B超示右眼晶体混浊, 玻璃体混浊,视网膜脱离左眼玻璃体积血,脉络膜脱离.查 凝血项正常.局麻下行左眼脉络膜上腔引流+玻璃体腔注气 术,术中于2点位距角膜缘3.5mm及8mm,4点位距角膜缘 3.5mm,5点位距角膜缘3.5mm及8mm,做5个穿刺点,放 出暗红色不凝血性液体约2ml,玻璃体腔内注入消毒空气2.5 IIll与95%CFlml的混合气体.术后第l6天,二次行左眼 玻璃体切割+注惰气术清除玻璃体积血,术后VOS0.08矫 正0.15.随诊4月后出现左眼牵拉性视网膜脱离,行左眼巩 膜外环扎+玻璃体切割+注硅油+基底部冷凝术.1年后再 次行左眼球硅油取出+注惰气术,术后VOS0.06矫正0.1. 讨论驱逐性出血是眼外伤,内眼手术的严重并发症,常 导致视力丧失.发生率为0.05%,0.2%,是由于睫状后短动 脉,睫状后长动脉破裂或脉络膜破裂而出血【l】.其真正原因 尚不清楚,一般认为其危险因素有老年,高血压,动脉硬化, 糖尿病,青光眼,高度近视眼等,球后麻醉效果不良及术中 眼压控制不良亦不能忽视.常突然发生,眼压急剧升高,角 膜水肿,前房消失,伤口裂开,眼内容脱出及大量鲜血外流, 可伴有剧烈眼痛.一旦发现应及时关闭切口,采取止血及高 作者单位:710003西安,西安市中心医院眼科 通讯作者:石一宁 ? 病例报告? 渗烈,一般待急期后10-14天血凝块液化后再考虑手术,包 括脉络膜上腔引流和玻璃体视网膜联合手术口1.本病预防十 分困难.应做到:术前仔细问病史,检查全身情况,必要时 先行内科治疗;术前严格控制眼压;有咳嗽,便秘者,随时 处理麻醉满意术中前房减压要慢尽量做小切口或做预 置缝线以便随时结扎,关闭切口;不断提高手术技巧,缩短 手术时间,可能会降低本病发生率.对具有危险因素者,术 中术后时刻保持警惕,做到早发现,早处理.本文病例因高 度近视,玻璃体一视网膜变性存在,发生了视网膜脱离,但 术后视力仍矫正到0.1,提示随着手术医生对于本病认识,重 视程度及紧急抢救技能的不断提高,一些病人因发现处理及 时,完全可能获得部分有用视力.本文提示高度近视合并原 发性开角型青光眼患者是否适宜做青光眼联合手术值得探 讨,应慎重选择采用压陷式眼压计,而没有校正的眼压测定 值,常表现为偏低.在近视患者中,开角型青光眼患病率为正 常的6—8倍,正常眼匮『生青光眼及可疑青光眼的比例也明显 高于其他人群.而在开角型青光眼患者中,近视眼占46.9%. 通常多见于40岁以下及眼轴超过26.5ram者.眼压多为轻 度升高,平均37.74mmHg.房水流畅系数(C值)较低,压 畅比(Po/C)较高,房水流量较低,角膜曲率较大,巩膜 硬度系数(E值)偏低,前房较深.视盘边界模糊,色泽对 比不明显,凹陷多不典型,但杯盘比多高于正常人,血管屈 膝及移位现象不明显.皮质类固醇诱发试验的阳性率较高. 有些变性近视眼伴有高眼压时,视盘边缘陡峭程度变大,且 多先于视野改变及视盘凹陷扩大之前出现.由于病程缓慢, 青光眼的征象多不明显. 参考文献 l李凤鸣.眼科全中册.北京:人民卫生出版社,1996:1667 2黎晓新等.玻璃体视网膜手术学.北京:人民卫生出版社, 2O00:l74 (收稿时间:2006-09)