马鞍山市生育保险职工生育定点申请表

马鞍山市生育保险职工生育定点申请 填报时间 年 月 日 姓 名 性别 身份证号码 医疗保险号 工作单位 参保缴费起始时间 妊娠时间 待遇享受起始时间 预产期 妊娠期检查定点医院 准生证编号 分娩定点医院 联系电话 主治医生意见: 医院医保办意见: 医生,签章,: ,单位盖章, 年 月 日 年 月 日 单 位 意 见 ,单位盖章, 年 月 日 生育 保险 经办 机构 意见 ,单位盖章, 年 月 日 参保人员签名: 年 月 日 说明: 1、本表一式三份～参保人员、定点医疗机构、生育保险经办机构各一份。 2、参保职工携带《医疗保险卡》、《身份证》、《结婚证》、《准生证》、《围产保健》,原 件和复印件各一份,和其本人1寸照片一张～到生育保险经办机构办理定点申请手 续～符合条件的～发给《围产检查临时就医证历》。 3、参保女职工围产检查或分娩时持《围产检查临时就医证历》、《医保卡》、《身份证》、 《准生证》及本表在其选定的生育保险定点医疗机构就医。若分娩时变更医院～须 提前一个月携带本表及医保卡到经办机构办理变更登记～急诊可在入院后5个工作 日内补办。 4、新参保单位须提供单位工商营业执照的原件和复印件