疝囊颈高位结扎治疗小儿疝研究项目工作总结

疝囊颈高位结扎治疗小儿疝研究项目工作总结 单孔腹腔镜疝囊颈高位结扎治疗 小儿疝技术研究项目 工作总结 石棉县中医医院 李利剑 二O一四年六月 1 项目名称:单孔腹腔镜疝囊颈高位结 扎治疗小儿疝技术研究 项目来源: 石棉县科技局计划项目 研究单位: 石棉县中医医院 主研人员: 李利剑 立项时间: 2013年8月 2 石棉县中医医院 单孔腹腔镜小儿疝囊颈高位结扎治疗 小儿疝项目工作总结 一、 项目背景 小儿腹股沟斜疝是小儿外科最常见疾病,国内外学者一致认为，小儿腹股沟斜疝是先天性鞘状突未闭而成，并无腹股沟管壁薄弱，因此只需单纯疝囊内环口高位结扎即可达到治疗目的[1，2],其依据是:小儿腹股沟斜疝与成人斜疝不同，成人形成斜疝的原因是腹股沟区的缺损，手术治疗的原则是高位结扎疝囊的同时修补这个缺损，而小儿斜疝则不同，除了发育过程遗留的疝囊外，腹股沟区并无肌肉薄弱因素或即使腹壁有薄弱处，以后也可以通过发育而得到加强,3, 因此，传统的手术治疗小儿腹股沟斜疝是通过手术高位结扎疝囊颈,但是手术创伤较大,近年来采用腹腔镜进行微创疝囊颈高位结扎来治疗小儿腹股沟疝,由于该方法不需切开腹股沟分离精索和血管，创伤小、痛苦少，恢复快，术后无疤痕。患者术后住院时间由以往的5,7天缩短到2,4天，且不破坏腹股沟解剖结构，直视下操作减少了损伤精索、神经、血管及提睾肌的可能性，手术安全可靠，已经遂渐取代传统的开放式手术，成为小儿斜疝治疗的金标准。 下图为小儿斜疝，多数为男孩，少数为女孩。 3 下图为腹腔镜看到内环口孔洞(疝囊颈口)及疝形成示意图 下图为本例病人右侧无疝内环口闭合的正常一侧 4 下图为本例病人左侧疝内环口孔洞 下图为开放手术切口示意 5 下图为开放手术和腔镜手术对比 6 下图为刚行腔镜疝囊颈高位结扎手术完后和术后4月时图片 腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝目前有以下几种方法: 1、 开始时一般是在患者腹部切3个直径5,10mm的切口，即可 电视腹腔镜直视下经腹腔缝合疝囊颈部; 2、 后来有采用1个5,10mm的切口,1个5mm切口,疝内环上方 加作一1-2mm切口经疝面进行疝囊颈高位结扎; 3、 目前经过探索研究，开始有许多人只从脐部打一孔，腹股沟 疝内环上方作1-2mm微小切口，使用特制器械经此微小切 口在疝囊颈口进行疝囊颈高位结扎。目前使用的疝环修补 器械种类繁多,有医院自行研制改造的或厂家生产的,其 中以雪撬钩针最为常用,但雪撬钩针外观较为笨重,外手 柄较大,操作起来非常不便; 下面是各种各样的疝囊颈高位结扎操作针: 7 ?雪撬针 ?枪式直针 8 ?注射器式 ?图中上面二种为疝气针 ?别人自制 9 ?其它二种疝气针 二、项目概况 目前对于儿童腹股沟疝行疝囊颈高位结扎采用普通手术、小切口手术、腹腔镜疝囊颈高位结扎，其中腹腔镜疝囊颈高位结扎腹部戳孔有2,3个，使用器械繁多，为研究经腹腔镜如何尽可能采用更微创、更简便的方法治疗儿童疝，我们在临床工作中不断摸索总结，发明了“疝囊颈高位结扎手术器械(针)”，获国家知识产权局专利授权，实用新型专利号 ZL 2013 2 0308826.5，发明专利已受理待授权中。 10 2013年8月我院申报的《单孔腹腔镜疝囊颈高位结扎治疗小儿 疝技术研究》获批复立项后，我院成立了以副院长、外科主任医师 李利剑为主研，麻醉科相关医生及手术室护士长等为成员的研究团 队，将我们自2011年4月至2014年3月，应用“疝囊颈高位结扎 手术器械(针)”经腹腔镜进行小儿疝手术的病例进行研究，共开展 儿童单孔腹腔镜疝囊颈高位结扎手术35例44侧，与同期进行的28 例31侧开放手术疝囊颈高位结扎相比，取得较好效果。 (一)、经济指标 目前雅安市内各医院进行小儿疝治疗多采用手术疝囊颈高位结扎，部分医院也采用腹腔镜进行疝囊颈高位结扎，病人住院治疗总费用在5000元左右，我院经过研究发明的疝囊颈高位结扎手术器械现已申请国家实用新型专利及发明专利，采用研制器械用新的方法进行小儿疝治疗，仍按平均5000元收取，让利于广大患者，计划开展40例次 另一方面所获专利若获得推广并与相关厂家合作生产，将产生极大的经济效益。 (二)、技术指标 治疗组:从脐部打5mm小孔，在腹腔镜直视下从腹股沟部内疝环上 方切小针孔，用自制疝囊颈高位结扎针进行疝囊颈高位结扎。 对照组:常规开放手术，右侧腹股沟部斜切口行疝囊颈高位结扎。 对二组病人通过术后住院天数、伤口愈合及瘢痕情况、术后精神情况、术后疼痛或哭闹情况,个指标进行疗效判定，收集结果并作统计学处理以进行二组治疗效果对比。 (三)项目管理 11 主研人员:李利剑 主任医师 副院长 手术操作 参研人员:费 姜 主治医师 主管病人 陈递昌 主治医师 麻醉科主任 手术麻醉 李巧玲 副主任护师 手术室护士长 指标观察统计 孟 科 麻醉医师 手术麻醉 卢登玉 手术室主管护师 手术器械准备 王国琼 手术室护师 手术器械准备 李开旭 手术室护师 手术器械准备 杨祥英 手术室护师 手术器械准备 三、项目完成情况 (一)项目资金 ,、医院自筹资金 1万元 已到位，用于疝囊颈高位结扎手术器械研发及申请发明专利; ,、县科技局科研经费 8000元 已到位，用于项目管理、资料查找、资料准备、专家咨询等。 (二)设备情况 ,、我院发明的“腹腔镜疝囊颈高位结扎手术器械”自行制备; ,、采用原装进口美国史赛克(Stryker ) 1088I 数字化高清(HD)三晶片摄像系统 ，该系统拥有超高的可比硬件指标，独特的手术模式选择，数字化图像增强系统，独有遥控功能和数字化图像放大功能; 12 ,、日本原装进口索尼SONY LMD-2140MD高清医用显示器; ,、500W氙气灯双灯冷光源; ,、数字化医学影像工作站(可录像、照像、出); 附:各设备准备成套图。 (三)研究开展情况 2011年10月至2014年3月我院采用自行研制并取得专利的“疝囊颈高位结扎手术针”(实用新型专利号 ZL 2013 2 0308826.5)对35例44侧儿童疝行单孔微小腹腔镜下疝囊颈高位结扎治疗,与同期进行的28例31侧开放手术疝囊颈高位结扎相比，效果满意，达到预期指标要求，完成研究项目。 四、项目相关资料 (一)临床资料 13 治疗组:本组小儿腹股沟斜疝35例44侧，男34例，女1例;年龄10月,11岁3月，平均年龄2岁11个月;单侧26例，双侧9例。采用我院发明的“疝囊颈高位结扎手术针”在腹腔镜下行疝囊颈高位结扎进行治疗,9例双侧斜疝中，术前确诊为双侧的4例，术中发现对侧隐匿性斜疝5例。 对照组:本组小儿腹股沟斜疝28例,男25例,女3例,年龄1岁,14岁，平均年龄4岁7个月; 单侧25例，双侧3例。采用同期随机进行的开放手术疝囊颈高位结扎作为对照。 (二)手术使用器材及设备 采用我院发明的腹腔镜下疝囊颈高位结扎手术器械、美国史赛 克影像系统，5mm微小腹腔镜，二氧化碳气腹机、医用生物胶、普 通手术慕丝线。 (三)手术方法 单孔微小腹腔镜，气管插管全麻，气腹压力设定上限8mmHg,速度定为10,/分以下。 采用疝囊颈高位结扎手术针组手术治疗操作使用方法: 1、分离外半侧疝囊颈:气腹压力8mmhg,经脐上缘作一小切口打一5mm戳卡，放入腹腔镜，直视下从内环口体表透影处作1-2mm微小切口，用弯曲的硬膜针从该孔刺入，达腹膜下后沿内环口外侧作腹膜下潜行分离半圈，然后刺破腹膜入腹，分离时避免将输精管、精索血管包含在内(如果单针不好操作可用钢丝向反方向牵拉配合或双针配合操作); 2、放入钢丝环:将钢丝环从尖端开始放入硬膜针腔内送入腹内， 14 退硬膜针后钢丝张开呈不规则环状; 3、分离内半侧疝囊颈:用弯硬膜针从内环口同一小切口刺入，同第1步方法分离内半侧疝囊颈，超过上次穿出腹膜处刺破腹膜入腹腔，将针前部穿过第一次放入的钢丝环中; 4、送线:事先已将7号慕丝线半头用腹腔镜手术用生物胶涂抹，待其干燥后适度硬化变直备用，此时从弯硬膜针腔中，将7号线硬化部分从硬膜针孔送入腹腔内10cm左右，退针后见丝线是从钢丝环中通过了的; 5(拉线尾结扎疝囊颈:向腹腔外抽动钢丝后二根钢丝合拢，线紧卡于钢丝环尖部，将钢丝环继续向外抽出腹外，将线夹住拉出腹壁外，将线尾理出即可打结于皮下将疝囊颈高位结扎。 使用方法附照片: 1、疝囊颈口 15 2、在腹膜下潜行分离外侧疝囊颈口 ,、在超过6点处出针入腹 ,、放入钢丝圈 16 5、退出硬膜针 6、用弯硬膜针分离疝囊颈口内侧 7、避开输精管及精索血管 17 9、超过交汇处出针 18 10、将弯硬膜针放入钢丝圈中穿过 11、从弯硬膜针中放入已经涂生物胶变硬的7号丝线 19 12、退出硬膜针 20 13、向外抽出钢丝 21 13、如下图线卡于钢丝圈尖部，已拉线尾出腹 22 14、用止血钳将线从钢丝尖部卡住处取出 23 15、体外打线结，高位结扎疝囊颈口 16、打完结后可见疝囊颈已封闭 24 17、腹壁切口用生物胶粘合，可见脐部切口不明显，左腹股沟仅 有一针眼，数月后将看不出疤痕 (四)、项目研究结果 ,、疗效判定指标: 通过术后住院天数、伤口愈合及瘢痕情况、术后精神情况、术后 25 疼痛或哭闹情况,个指标进行疗效判定: (1)、术后住院天数:小于等于3天为好，大于等于4天为差。 (2)、如伤口愈合情况:疤痕不明显，病人感满意为好;疤痕明 显病人不太满意为差。 (3)、精神状况:术后患儿精神情况与术前相对比，年幼患儿能 自行玩耍为好，精神欠佳、不自行玩耍并偶有哭闹为差，年长儿 童通过问答与观察对比进行判定。 (4)、疼痛或哭闹:均按患儿术后情况判定，偶有哭闹、疼痛能 忍算、疼痛不适均算轻度疼痛，哭闹不止算明显疼痛;上述均算 为差，疼痛不明显算好 (5)、4项指标均为好总体情况判优，3项则判良，2项判中， 只1项及无好判差 ,、结果 治疗组全组35例44侧行单孔微小腹腔镜下疝囊颈高位结扎手术针行疝囊高位结扎术均顺利完成，术后患儿当天苏醒即可进食及下床活动，精神情况普遍较好，少数患儿有伤口轻度疼痛或哭闹，第2,5天出院,平均3.48天,如果不是为了让患儿恢复得更好才出院,住院时间完全可以在术后2天。患儿伤口疤痕均较小，在瘢痕脱落一段时间后很多变得不明显，家属均较满意，按疗效判定标准，本组疗效为优:10人;良:14人;中:9人 差:2人。 手术初期脐孔只行生物胶粘合，术后1例患儿因哭闹剧烈，伤口裂开，有网膜露出，后改为在胶粘前将皮下缝合1,2针即未现出现，30例随访0.5,2年，大多数愈合后无疤痕，少数脐部切口轻微瘢痕， 26 腹股沟部无瘢痕。 对照组28例，31侧，术后患儿精神情况普遍较差，哭闹、疼痛人较多，伤口为3-5cm,瘢痕均较明显，住院时间平均4.75天。按疗效判定标准，本组疗效为优:1人;良:1人;中:6人 差:20人。 五、项目结果分析 ,、我院采用自行研制并取得专利的“疝囊颈高位结扎手术针”(实 用新型专利号 ZL 2013 2 0308826.5)对35例44侧儿童疝行单孔微小腹 腔镜下疝囊颈高位结扎治疗,与同期进行的28例31侧开放手术疝囊颈高位 结扎相比，效果满意，见下面详细对比表: 治疗组 对照组 例数 35例共44侧 28例31侧 单侧或双侧 双侧9例 双侧3例 左侧或右侧 左侧9例;右侧17例 左侧7例、右侧18例 平均年龄 2岁11月 4岁6月 术后住院天数 3.48天 4.75天 伤口瘢痕 均不明显 均明显 术后精神状况 26例好，9例欠佳或有不适 15例可，13例欠佳 21例不明显，9例较轻，5例3例疼痛不明显，轻度疼痛17术后疼痛或哭闹 偶有哭闹算轻度疼痛 例，明显疼痛8例 优:10人;良:14人;中:9优:1例;良:1例;中:6例;总体情况 人 差:2人 差20例 35例 优良 24例 28例 优良2例 统计学处理 自由度1 卡方值为24.22,p<0.01 二组具有极显著差异 1、术后住院天数:小于等于3天为好，大于等于4天为差。 2、如伤口愈合情况:疤痕不明显，病人感满意为好;疤痕明 显病人不太满意为差。 3、精神状况:术后患儿精神情况与术前相对比，年幼患儿能 自行玩耍为好，精神欠佳、不自行玩耍并偶有哭闹为差，年长 判断说明 儿童通过问答与观察对比进行判定。 4、疼痛或哭闹:均按患儿术后情况判定，偶有哭闹、疼痛能 忍算、疼痛不适均算轻度疼痛，哭闹不止算明显疼痛;上述均 算为差，疼痛不明显算好 5、4项指标均为好总体情况判优，3项则判良，2项判中，只 1项及无好判差 27 ,、将二组总例数以及治疗效果为优及良的总数进行卡方检验，卡方值为24.22,p<0.01,说明使用我院发明的疝囊颈高位结扎手术针在微小单孔腹腔镜下进行小儿疝囊颈高位结扎组与开放手术疝囊颈高位结扎组疗效相比具有显著性差异，明显优于开放手术组。可见使用我院发明的疝囊颈高位结扎手术针在微小单孔腹腔镜下进行小儿疝囊颈高位结扎，具有创伤小、术后疼痛轻微、术后恢复快、出院时间较短，恢复后瘢痕不明显，尤其适合于1-3岁左右小孩，并且在术中还可以发现术前无临床表现的对侧疝，发现后还可以很方便的一并进行手术治疗。 我们在进行此研究后，撰写《经单孔腹腔镜疝囊颈高位结扎针治疗儿童疝疗效观察》发表于卫生部主管国家级医学期刊《中国实用医学》。 ,、 创新分析 (1)“单孔腹腔镜疝囊颈高位结扎治疗小儿疝技术研究”项目中治疗小儿疝使用的疝囊颈高位结扎手术器械(针)是我院在临床工作中研究发明并取得专利，实用新型专利号 ZL 2013 2 0308826.5(证书见附件)，发明专利已授理，目前待授权中，这种治疗方法及手术器械为首创; (2)手术中使用慕丝线经过生物胶处理，使之暂时变硬，便于将线从针腔内穿过，这也是我们的创新点之一; (3)通过该手术器械进行腹腔镜下疝囊颈高位结扎具有操作简便、损伤最小，手术只需要经脐部打一5mm小孔，在疝环内口对应体 28 表处作一针眼，创伤减到最小; (4)单孔微小腹腔疝囊颈高位结扎术后患儿痛苦小、恢复快，出院时间短、瘢痕不明显等优点; 故此项目即使在全省乃至全国范围也具有无可争辩的创新型、先进性。 ,、 使用体会 (1)、据报道15岁以下男女均可使用本针行腹腔镜微创治疗，反复嵌顿的患儿可提前至1岁以内手术;但疝囊与内容物严重粘连、滑疝、腹腔粘连、嵌顿性疝手法不能回纳者者则不适合，我们病例中有1个11岁3个月的男孩,术后恢复良好，随访1年余未复发，也证明接近15岁的患儿也可采用此法治疗; (,)、一般情况下采用单针即可进行良好操作，如果感觉单针不好操作可将第一次放入的钢丝环旋转，因为钢丝有一定的弧形，将弧形背侧对分离方向，可起到向反方向牵拉配合进行腹膜下潜行分离;或者从针孔处再刺入一针，双穿刺针配合进行操作; (,)、在分离达输精管和精索血管处时，少部分病人因穿刺针为18号，针较粗后不易从腹膜与输精管和精索血管之间分离，可以用钢丝环尖端通过针腔内凸出于针尖少许，利用它前进或者摆动进行分离;还可以从硬膜针接注射器打入生理盐水，使该处形成人为水肿，增加腹膜与输精管和精索血管之间间隙，便于进行分离; (,)、在分离内侧半疝囊时为避开精索血管及输精管，因为弯针有一定角度，使用弯针分离更为方便。 29 (,)、如果有网膜组织嵌于已张开的钢丝环内，可以从腹壁外内环外上方刺入5ml一次性空针入腹，用针尖在腔镜直视下协助将网膜组织拨出，以免在进行疝囊颈高位结扎时将网膜卡入其中。 (,)、本手术同开放手术疝囊颈高位结扎原理是一样的，只是相比而言极大减少了创伤，但是仍存在一定复发可能，术后复发与否除在进行手术操作时要在不损伤精索血管及输精管基础上将疝囊颈部完全而不遗漏的结扎掉外，还与患儿的术后配合有关，术后需将注意事项向患方讲明。 (,)、使用本器械进行小儿疝腹腔镜下疝囊颈高位结扎操作简便安全，适合于在广大基层医院推广。 ,、 项目研究后撰写论文 我们在进行此研究后，撰写论文《经单孔腹腔镜疝囊颈高位结扎 30 针治疗儿童疝疗效观察》发表于卫生部主管国家级医学期刊《中国实用医学》。(见附件) 六、项目效益 社会效益: 1、使用我院发明的疝囊颈高位结扎手术针在微小单孔腹腔镜下进行小儿疝囊颈高位结扎，具有创伤小、术后疼痛轻微、术后恢复快、出院时间较短，恢复后瘢痕不明显，尤其适合于1-3岁左右小孩，并且在术中还可以发现术前无临床表现的对侧疝，发现后还可以很方便的一并进行手术治疗，如果采用开放手术一般是要患儿2岁后进行，小儿不能得到极早治疗，创伤大、术后痛苦，疤痕很明显，若对侧有潜在疝也不能早发现及早治疗。 2、腹腔镜微创下疝囊颈高位结扎手术针是我院李利剑医生在临床工作中发明，获得国家知识产权局专利(证书见附件)，是国内首创，很方便在基层医院推广使用，项目的推广使我院的品牌形象在老百姓心目中得到较大提升，得到病员好评，具有巨大的社会效益，是不能用单纯用经济指标来衡量的项目。 3、本项目研究使我县乃至于我市、省在腹腔镜小儿疝的微创治疗技术上的水平得到较大提高，也是我院在西医科研水平上的一大进步和突破，它必将带动我院科研水平更上一个新台阶。 4、本项目在我院推广后，共开展35例44例，其中有9例县外病人，如果没有开展本项目，县外病人不会到我县就诊，本县病人有许多会外出治疗，留住了病人以及陪护家属，一来间接对我县餐饮服 31 务业作出贡献，二来提高了我院相关各科医务人员的经济收入。 经济指标: 本项目目前实现经济效益约71.75万元，但还有巨大提升可能， 具体为: 1、 项目直接经济效益 项目研究以来，共在石棉县中医医院推广应用进行手术35例，平均每例收取手术、住院治疗、药物等费用5000元，共计17.5万元; 2、 为病人减少外出诊治费用，节支增收 (1) 到川大华西医院或省人民医院就诊(注:华西即使做腹 腔镜，采取的也不是我院这种只打一孔的极微创手术)， 平均每例节支8000元算，共计节省开支28万元; (2) 病人到成都就医，需要外出二人陪伴照顾，加上病人本 人三人平均每天增加吃住等花销开支500元，每例病人 15天，共计节省开支26.25万元。 3、 潜在效益: (1)本项目由于还未进行推广，随着项目推广施实，实现经 济效益提升空间还很巨大; (2)我院获得了发明专利，还可以与厂家合作进行器械生产 大规模推广; (3)可以进行专利技术出售(无法估价，至少10万以上)。 32 由此可见，采用腹腔镜微创下疝囊颈高位结扎手术针疗效优 良，产生了巨大的社会效益和经济效益，目前项目开展较为成功。 石棉县中医医院单孔腹腔镜疝囊颈高位结扎 治疗小儿疝技术研究项目组 李利剑 (主任医师 副院长) 2014-6-8 附论著及录用通知: ,、《单孔腹腔镜疝囊颈高位结扎治疗小儿疝研究》 ,、《中国实用医药录用通知》录用通知 33