造口旁疝经舌状皮瓣切口修补5例经验

造口旁疝经舌状皮瓣切口修补5例经验 .造口旁疝经舌状皮瓣切口修补5 镣嘉鹤(浙江太学湖滨枝区附属第一医院.杭州31ooo3) f''',———一 例经验 I7 ExperiencewithRepairingPara——stomaHerniathroughaTongue--shapedFlapIncision XuJiahe(ThenHHospital.,Medica~0{Z~J,S一时,Hartgzho~310003) A加d[Pmpo]Toarcllale*etratlmalieandmDofleetiverepairable~thedthtpam—0mh? LMethed11tongue— ehtlat&…de,6~ddp帆恤gastricandinte~talvesselsTomethem耐sil~i? hpantheflapincisionCv~lappadwiththe lMITI】edIBnineisio:n? paofthe"tonguelipsimilartOhavingthecivic~ntroof1he0maandtheradiusof5~m 1elateralstralgllpeatheincisionwtym【眦时cothemg?m?hHerni~andk? couldbeeasily耐 dialingalor~withepfasciaandtheherniaheeasilyaswellLRJ】lTkope~rationwpedo~edin5自~'iththepost?operative ~mplicationsfoll~ing:Isehemie删lsoftheIt~31athaloftheamma~cutedind肿offiveL坼 8,mmsie~lnmI弹nischeraiatheflapintwo easesandsunke~apa.日skinin…解.[Co~~lmions]para-stotnahemm叮 berepsiredthrouatmapedflipincisionwithIe? 【r叫macanddisturhers:e1o,alMo~nal删iqSunkenDm.stol聃 skinBIldtermitaalischetniaor"thetltotnamayhe~ttnsedhy~moviagtoomuch tu~dm"there~iradpnra—g?mforllndll~considerationofincisionfns~mess KeyWordsEntetstca~yHernia兀? 摘要【目的寻找刨伤小,效果好的造口旁疝修补方祛:方祛]舌状皮瓣以腹壁上动静 脉和肋间动静脉为供应血管, 切口的内侧直线部分与原手术正中切日重叠,舌尖"弧线部分近似以造1:3为圆心 以5cm长为半径的圆弧,崖接外制直线为内 倒直线的镜象对称线.措槔靛膜面发展应瓣便能找到疝囊,疝环即可予以饪补 (结果]共施行5倒.并发症有造口末端缺 血坏死I啻I.暂时性皮瓣边缘缺血2啻I.造口周围皮肤凹陷I俐.[结论】经舌状皮 褂切口修补造口旁疝手术创伤局限于膜壁皮 下对强腔扰乱小,恪补方便.但若圜过分考虑学补牢鹿而稽陈遗口周围脂肪可造成 修补聒造ra周围皮肤凹陷及造订末端缺血 坏死cff,fl,., 蝴f堕S十辛 腹壁造口旁疝远比想象的要多,且随造口时问 延长发病数增加.据英国圣-马克医院统计,造口 疝l0年累计发生率计为36%,即每3人中便有1 对典型的腹壁疝修补方法,文献有详 例造口疝】. 尽的讨论和描述,而对造口旁疝则不然,并无描写 特别为造口旁疝设计的手术修补方法,因而面对造 口旁疝要么任其自然.要么就拆掉重来J.然而拆 除造口再重建造口的手术并不比原来的手术小,使 许多病人望而生畏.为寻求一种创伤小,效果好的 造口旁疝修补方法,我们设计一种舌状皮瓣切口, 为使手术创伤基本上仅限于腹壁皮下部,避免扰乱 腹腔,以利迅速康复 1资料与方法 1996年4月至今共实施5例,包括男2例,女 3例,年龄平均62岁,造口时间平均6年,造口原 因原发疾病为直肠肿瘤行Miles'术. 手术前一天下午行全胃肠灌洗,灌洗液采用美 国Golytely电解质配方,造口部使用美国旌贵宝公 司产牯胶造口袋以收集灌洗水,要求灌洗速度每小 时1500ml以上,但不限制灌洗液量,直到排出灌 洗水为清水.灌洗完毕禁止饮食但不禁止糖开水, 浙江肿撸1999年第5意第1期 手术当天送手术室前口服复方苯乙哌啶片4片;选 择全麻或加持续硬膜外麻醉,病人取仰卧体位,去 除造口袋.腹壁皮肤碘酒酒精消毒至患侧腋后线, 待干,造口部牯膜以P碘消毒后用一干棉球覆盖 造口粘膜,以一大张质量上乘的皮肤保护膜粘贴腹 部皮肤,牯贴时使造口处于保护膜中心,造口周围 皮肤与保持膜之间不留气泡,否则需用细针扎孔放 出空气使保护膜紧贴皮肤.然后铺巾.舌状皮瓣切 口按以下要求制作:"舌根"在上偏外,"舌尖在 下偏内.在造口内侧脐孔附近沿原腹壁(正中)切 口疤痕开始作切口.切开皮的垂直距离为半径向外 园弧绕过"舌尖"后按"舌头"的镜象 弯作园弧, 对称线完成切口,切口的两端宜略高于造口2cm, 3cm.加深皮瓣切口达腹壁深筋膜表面.沿深筋膜 表面向造口方向作解剖使皮瓣逐渐掀起和翻转直至 找到疝囊.沿腹壁深筋膜切开疝囊,将疝内容送回 腹腔,如疝内容与疝环有粘连,需细心分离牯连后 再将内容送还腹腔.分离粘连时需特别小心辨认和 保护造口结肠系膜血管免受损伤.疝内容同^腹腔 后疝环即可充分暴露,所谓疝环对于腹壁疝来说就 是腹壁筋膜的缺损,对于造口旁疝来说就是扩大了 的造口筋膜孔.造口旁疝修补的主要目标就是把扩 49 2乙 大了的造口筋膜孔重新缩小.修补采用粗丝线间断 缝台法,缝针穿过腹壁筋膜和肌肉全部,先不予打 结.待昕有缝线缝置完毕再由内而外逐个打结.成 功的修补要求造口筋膜孔尽量缩小而叉不影响肠内 容通过为度,具体操作时在缝置完修补缝线而尚未 收紧打结之前,术者可插一手指人筋膜孔.令助手 收紧第一道缝线,体会手指受压的程度,以便及时 调整第一遭缝线的靠近程度,合适的程度应使插入 的手指有一定的紧缩感.完成第一道修补缝线打结 后即可退出手指,留下的"指孔"用细丝线间断缝 台法把造口肠壁缝台于造口筋膜孔缘,继续完成其 余的修补缝线打结用生理盐水及】0倍稀释的pvp 碘溶液冲洗手术野后将翻转的舌状皮瓣盖回,皮瓣 下环绕造口,周置引流管一根,管壁多剪侧孔,管 端从切L7外皮肤戳孔引出连接于负压瓶,皮肤切口 间断缝合,最后撕去皮肤保护膜.造El外粘贴造口 袋宜选用透明袋以便于观察造口血运,再以敷贴覆 盖造El.手术后48—72小时待皮下引流停止即可 拔除负压引流管.肠蠕动恢复即可进口饮食,体温 正常3天停用抗生素,术后1周左右可拆除皮肤缝 线并出院. 2结果 手术无死亡.早期并发症有皮瓣远端缺血伴造 El周围皮肤凹陷1例和皮瓣远端缺血伴造口远端缺 血各1倒.皮瓣远端缺血部位经换药后逐渐愈合, 造口远端缺血发展为皮下肠瘘,经近端横结肠造口 后肠瘘愈台.随访时间半年至3年,未有复发病 例 3讨论 本文设计的腹壁舌状皮瓣,最适台于原切El为 腹正中切El的病例,因为非但切口的相当部分与原 切口重叠从而减少手术疤痕,而且使皮瓣具有良好 的血供.皮瓣的内侧血供来自腹壁上动脉,皮瓣的 外测来自肋间动脉,若原切口为左腹直肌切El则腹 壁上动脉有损伤机会,皮瓣血供可能是个问题.率 组有2例发生皮瓣远端暂时缺血的主要原因不在舌 状皮瓣本身而在于手术当时过多考虑腹壁美观,把 舌状皮瓣的最远端做在下腹壁皮肤的皱褶线上,希 望手术疤痕能更隐蔽,而下腹壁皮肤皱褶线较原设 计的舌状皮瓣远端要更远约2cm一3cm本文其余3 例均按原设计的方法制作舌状皮瓣均未发生皮瓣远 端缺血. 造口远端缺血问题也是可以避免的,因为在分 离皮瓣时造口肠段系膜并不难辨认.本组中发生造 口远端缺血病例的原因并不是由于误伤了远端系膜 血管,而是因为过多考虑了修补的牢固性,希望修 补处多切除一些脂肪以增加牢度,过分乐观地估计 了造口血供,以为手术多年造口处已建立了足够的 侧枝循环,因而切除了末端富含脂肪的一小段系 膜: 造口周围皮肤凹陷发生的原蝎可能是由于筋膜 孔修补后舌状皮瓣覆盖回去时,为了加强修补,造 口周围皮下脂肪与造口筋膜之间作了过紧的缝合, 尤其在腹壁皮下脂肪丰厚的病例,选种加强缝 台更倾向于使皮肤凹陷.由于皮下脂肪缝台的松紧 程度不易掌握恰当,看来要避免皮肤凹陷只有放弃 这种"加强"缝台. 腹壁造口旁疝是常见的造口并发症,但并无标 准的手术修补方法,经舌状皮瓣切口修补腹壁造口 旁疝须注意以下几点: 手术的成功依靠严格的无菌技术,其中包括术 前充分的肠道准备,术中皮肤保护膜的使用,从而 隔绝造El粘液对切口的可能污染;恰到好处的皮瓣 设计1细致的解剖,分离粘连,保护肠管和系膜免 受损伤;松紧适度的修补和皮下负压引流使用.更 多的经验和远期效果有待积累更多的病例 参考文献 1Lmdono-SehimraerEELifetableanalysisofstoma[c町nc? ".nsfollowingcolostom?"DisColonRec1u】n.L99437:916— 920 2NordgrenSR.Managementofstoma[complications.CanJGas trocntem【,1995;9:27—32(杖稿:1998一【0—2o? 浙江智森策划广告有限责任公司成立 浙江省科技期刊精辑学会所属的浙江智森策划广告有跟责任公司经浙江省工商 已于j998年12 行政管理局注册登记, 月28日正式宜布成立.垒面展开各项业务浙江省科技期刊编辑学会挂靠在该公司.在同一地址合署办公 办公地点:浙江省杭州市朝晖四区新市街105号3楼.邮政编码:310014,电话:51306'/3. 公司经营范围:企业形象及市场营销策划,经营广告业务(设计,制作国晦平面广告,代理自制广告的发布业务),科 技交流协作与咨询艉务.展览展销的组鳃与承办,经济信息咨询(不古证券,期货咨'由). 公司法定代表^:罗光源.传呼:f0571)J27—8114788 50衙江肿擅1999单第5誊弟l期