免疫血液学检查申请单

免疫血液学检查申请单 沧州市中心血站输血研究室 编号:JL-SY-29 免疫血液学检查申请单 申请单位名称 科室 联系人 电话 标本采集日期 标本量:其中抗凝 ml，不抗凝 ml，送检日期 姓名: 性别: 年龄: 民族: 科室: 住院号: 床号: 被检者概况 临床诊断和主要症状: 有? 输血数 次，血液制品名 共 单位，末次输血日期 输血史 血液制品名 共 单位，输血反应症状 无? 有? 妊娠数 次，流产 次，存活子女数 ，目前妊娠 周， 妊娠史 备注 无? 甲基多巴类?，品名 剂量 服药 天 有? 青霉素类? ， 品名 剂量 服药 天 药物史 激素类? ， 品名 剂量 服药 天 无? 其它? 品名 剂量 服药 天 ABO血型: Rh血型: 其它血型: 抗体检查 以往及本院的免疫直接抗人球蛋白试验: 总胆红素: 血液学检查记录 血小板计数: 血红蛋白含量: 其它: ABO定型困难? Rh定型困难? 存在不规则抗体? 交叉配血不合? 存在的疑难问题 输血反应可疑? 新生儿溶血病? 直接抗人球蛋白试验阳性? 其它 申请单位具体要求: 注意:1、送检标本原则上至少要求患者不抗凝血10ml和 EDAT抗凝血10ml。 2、新生儿溶血病患者不抗凝血液至少3ml(抽取的血液标本直接放到普通塑料试管)，疑ABO以外不规则抗体引起的新生儿溶血病时请同时送父亲、母亲抗凝或不抗凝血标本各5ml。 3、请仔细填写本，标签好血标本，申请单和标本同时送沧州市中心血站输血研究室，否则恕不接受检查。 4、因疑难配血项目关系到临床用血类别及我站血液出库问题，所以在输血研究室免疫血液学申请单 的基础上特制定了输血研究室疑难配血申请单，疑难配血申请单位请填写《沧州市中心血站输血研究 室疑难配血申请单》。 沧州市中心血站输血研究室制表，电话:2209983 本记录输血研究室保存十年