关于芬太尼的重要安全警告

关于芬太尼的重要安全警告 论坛 lAForum 编辑◎房玉新中华医学信息导报2007年10月12日第22卷第19 期CHINAMEDICALNEWS 受体阻滞作用的13受体阻滞剂卡维地洛.令 人感到不足的是在当前的循证医学研究中鲜 有关于第三代高选择性p受体阻滞剂如比索 洛尔和第三代非选择性p受体阻滞剂卡维地 洛的循证医学的研究,这使我们对p受体阻 滞剂的评价难以做到周全. p受体阻滞剂在治疗合并心脏病 高血压患者中的作用 高血压患者多合并有心律失常,冠心病或 心力衰竭,因此,JNC7提出了p受体阻滞剂 强适应证,包括合并有心力衰竭,心肌梗死,冠 心病高危因素,糖尿病的高血压患者. 众所周知,在心脏病治疗中p受体阻滞剂 起着举足轻重的作用.p受体阻滞剂具有膜稳 定特性,在抗心律失常中起到重要作用.CAST 研究试验证实,在LVEF?0.40患者中应用p 受体阻滞剂是减少心律失常死亡和心脏停博, 心力衰竭出现和加重的独立因素.在冠心病治 疗中,p受体阻滞剂通过减慢心率,降低动脉 压力及减弱心肌收缩力,有效降低心肌耗氧量, 改善冠状动脉供血.对心绞痛和心肌梗死患者 均能发挥有益的作用.欧洲总缺血负荷试验 (TIBET)表明长期应用阿替洛尔治疗稳定性心 绞痛,与CCB疗效相同,但耐受性要优于CCB. 已有大量设计严谨,样本量大的研究显示,急性 心肌梗死后用p受体阻滞剂可降低再梗死率, 猝死率,心脏死亡率及总死亡率.挪威噻吗洛 尔试验(NMS)对1884例患者平均随访17个 月,结果显示总死亡率降低35%,非致死性再梗 死率降低34%.此外,p受体阻滞剂可以拮抗 长期RAS系统激活,亢进对心衰产生的不利影 响,从而对心衰产生益处.比索洛尔心功能不 全研究?(CIBIS??),美托洛尔控释片治疗 慢性心力衰竭的随机干预性研究(MERIT?HF) 等重要研究都为p受体阻滞剂治疗心力衰竭提 供了可靠的证据. 因此,对合并有心脏病的高血压患者而言, p受体阻滞剂的使用是必要,首选的.选用p受 体阻滞剂不仅仅是为了有效控制血压,更重要 是为了发挥保护靶器官(如心脏)的作用. 讨论 p受体阻滞剂的大量大规模临床试验的试 验设计和试验结果对正确认识和使用p受体阻 滞剂治疗高血压具有重要指导意义.但在临床 实践中,仍存在一些需要解决的问,应该认真 商榷. 首先,目前的荟萃分析中多选用老的p受 体阻滞剂,如第一代即非选择性p受体阻滞剂 普奈洛尔和第二代阿替洛尔,尚无新型p受体 阻滞剂与新一类降压药物头对头对比的大型临 床试验,如对比药物多为第三代CCB,ACEI或 较新的ARB,鲜有将第三代高选择性p受体阻 滞剂如比索洛尔和第三代非选择性p受体阻滞 剂卡维地洛纳入这种头对头对比的临床试验研 究.如果能将第三代高选择性p受体阻滞剂进 行随机对照试验,那么就会得到更全面,更客观 的研究结果. 其次,尽管13受体阻滞剂有较好的降压 作用,相当一部分医师对于使用p受体阻滞 剂存在顾虑,主要是担心p受体阻滞剂对糖 脂代谢的不良影响,甚至将糖尿病作为p受 体阻滞剂的禁忌证.LindholmLH也将p受 体阻滞剂不如其他降压药的原因归结为p受 体阻滞剂对糖脂代谢的不良影响,最终导致 心血管病风险增加. 那么如何看待p受体阻滞剂对糖脂代谢的 不良影响?总的来说,长期,大量使用非选择 性p受体阻滞剂确实存在升高血糖,甘油三酯 和降低高密度脂蛋白胆固醇的趋势.但是最新 研究已证实,高选择性p受体阻滞剂,能减少 血胆固醇水平,改变低密度脂蛋白颗粒的大小, 电荷和密度,改善蛋白的糖基化和动脉内皮损 害,从而有利于减少胆固醇在动脉壁积聚. SHEP延长期研究说明,在降压治疗中即使使 用了对血糖代谢有影响的药物,但血糖异常并 非直接或立即影响心脑血管事件,存在时间差. 在综合控制心血管危险因素时,对于强指征和 高危患者需要打这个时间差.UKPDS研究证实 p受体阻滞剂可以预防糖尿病患者发生心力衰 竭.另有研究发现卡维地洛可以改善胰岛素耐 受情况.因此,对于糖尿病患者p受体阻滞剂 的治疗益处,尤其心脏保护作用,要远远超过 可能发生的一些不利影响,临床医师必须权衡 利与弊. 最后,关于终点事件方面,一些反对观点比 较强调的问题是p受体阻滞剂预防脑卒中效果 较差,又该如何看待这一问题呢?对大多数高 血压患者而言,联合降压是血压达标的主要措 施.任何降压药都并非完美,单一任何一种降压 药都不可能完全有效降压.增加单一任何一种 降压药物的剂量只能使不良反应加倍,而降压 疗效不增.此外,不同降压药降压获益在不同靶 器官有不同的表现.如p受体阻滞剂减慢心率, 延长舒张期,改善心肌顺应性及抗心肌缺血,抗 心律失常,对高血压患者有明显益处.因此, JNC7明确指出,对于伴有稳定型心绞痛的高 血压患者,应首选p受体阻滞剂,对于伴急性冠 状动脉综合征包括不稳定型心绞痛,急性非ST 段抬高和ST段抬高心肌梗死的患者,需要在治 疗初即用p受体阻滞剂.因此,临床医师不能因 为某些研究结果表明p受体阻滞剂对预防脑卒 中效果不佳而忽视其对高血压患者强大的心脏 保护作用,最终全盘否定p受体阻滞剂在高血 压中的应用. 综上所述,无论是从降压作用还是从心脏 保护方面,p受体阻滞剂都应作为必要和必需 的一线降压药物.而LindholmLH的观点对我 们进一步观察p受体阻滞剂的降压作用,更合 理应用p受体阻滞剂降压及联合使用方面提出 了更高的要求. (参考文献备索) (资讯) 芙予棼友尼宣重要安全警告 9月1O日,Cephalon公司发布关于服用芬 太尼口含片(fentora)的重要安全信息.最近, 该公司发现服用芬太尼口含片治疗的患者出现 多种严重不良事件,其中包括死亡.死亡是由于 用药人群不当(如给不能耐受阿片类物质的患 者服用本片),给药剂量不当和(或)替换用药 不当.下列内容强调了关于用药的适宜人群,正 确剂量和给药方法的几个关键点,希望能降低 导致呼吸抑制的风险. 关于fentora的重要信息:?不得给无法耐 受阿片类受体的患者服用fentora;?fentora只 能用于说明书中规定的适应证;?不要给患急 性痛,术后痛,头痛或偏头痛或运动损伤的患者 开具含fentora的处方;?fentora并非枸橼酸芬 太尼(actiq)的非专利药,因此,不得使用 fentora替代actiq或其他含芬太尼的药品;?给 药时应严格遵循说明书中的剂量:如突发性疼 痛(BTP)未得到缓解,每次BTP发作时服用 fentora不得超过2片;必须在4小时以后才能 再次服用fentora治疗BTP再次发作.医生应叮 嘱患者严格遵守说明书规定的重要性.该公司 还修订了适宜服用本品患者的选择标准以及给 药剂量说明. 以下给药剂量说明是根据fentora的说明书 制订的,但较说明书更详细,因其中包含了关于 本药的医务人员问答.起始剂量:?如患者未曾 服用过actiq,其服用fentora的起始剂量应为 1OOg;?如患者由actiq治疗转为fentora,请 根据说明书中的换算表计算起始剂量.表中 fentora的剂量为起始剂量,与actiq的麻醉剂量 不相等;?如首剂量给药后3O分钟内BTP发作 没有得到缓解,患者只能再服1片相同的产 品来控制病情.如患者第2次服用fentora后仍 然出现BTP,不得再增加给药剂量;?必须间 隔44,时后才能再次服药.剂量调整:?应按说 明书的规定为每一位患者调整给药剂量,使其 达到足够的麻醉效果,但不良反应又要最小. 如起始剂量无法达到足够的麻醉效果,BTP再 次发作时就应用下一次给药的最高剂量治疗; ?进行剂量调整时,为降低过量用药风险,患者 每次服药必须只服用同一规格的片剂.维持剂 量:?调整到有效剂量后,每次BTP发作时只 能服用1片fentora;?有时BTP发作在3O分 钟内未能得到缓解,患者只可再服用1片相同规 格的片剂;?服药间隔时间至少为44,时;?对 于某些患者,要求进行对fentora和阿片类镇痛 药维持剂量(全天剂量)都进行调整,以便能持 续有效缓解疼痛:如患者有几次BTP连续发作 时需多次给药,应增加fentora的给药剂量.如 患者每天BTP发作超过4次,应重新评估阿片 类受体持续镇痛所需的维持剂量(全天). (訾鸱摘译)