运动平板试验少见阳性反应4例临床分析

运动平板试验少见阳性反应4例临床分析 中国煤炭工业医学杂志2005年4月第8卷第4期 文章编号1007—9564(2005)04—0421—02 运动平板试验少见阳性反应4例临床分析 ? 421? 232007安徽省淮南市,安徽省红十字朝阳医院心脏中心陈洪喜吕庆连余国忠王晓 玲 关键词运动平板试验;心血管病 中图分类号R540,41文献标识码B 运动平板试验是各种负荷试验中最重要的一种,因其最 所以临床上应 符合生理负荷的情况且具有安全方便的特点, 用亦最广泛,是目前对已知或可疑心血管病,尤其是冠心病, 进行临床评估的最重要的最有价值的无创性诊断试验….我 院自2002年开展运动平板试验检查以来,共检查患者520 例,阳性反应73例,可疑阳性反应43例.出现少见阳性反应 4例(占总病例数的0,77%),并均经冠状动脉造影证实, 如下. 1病例报告 例1,男,48岁.主因胸骨后隐痛1个月余于2002年1O 胸痛发作与活动有关,每次可持续2,5min,休 月6日人院. 息后缓解.否认糖尿病,心肌梗死史.心电图示:?,?, aVF,Vs,导联sT段压低,T波倒置.行运动平板试验,静息 时血压156/102mmHg,运动至4min时血压降至1lo/81一 mmHg,同时伴有胸闷,头晕,双肩隐痛,T波由倒置变为直 立,最大运动耐量6.8METS(代谢当量),运动平板试验阳性. 冠状动脉造影示:前降支近,中远段分别50%,90%局限性狭 窄,第一对角支近段99%局限性狭窄,回旋支远段75%, 99%弥漫性狭窄,右冠中段75%,99%弥漫性狭窄,未见侧 支循环. 例2,女,64岁.主因反复胸闷2个月于2003年4月3 日人院.心电图示:,,3,导联轻度ST—T改变,行运动平板 试验至恢复期2min出现V,导联ST段水平型压低0.1mV 以上,持续3min后恢复,运动试验动态恢复期继发阳性.冠 状动脉造影示:前降支中远段60%,70%局限性狭窄. 例3,男,4O岁.主因反复胸痛2年于2003年6月14日 人院.患者因抑郁症服用抗抑郁药氟西汀1年(40mg/d),多 次心电图检查示:sT—T改变,行运动平板试验,于运动至 2.5mln时出现V导联ST段水平型或下斜型压低0.13, 0.40mY,持续12.5min方渐恢复,最大运动耐量10.2METS, 运动中及恢复期无明显不适,运动平板试验阳性.冠状动脉 造影未见异常,考虑为抗抑郁药所致运动平板试验假阳性. 例4,男,52岁.主因反复胸骨后疼痛2个月于2004年7 月12日人院.患者有吸烟史3O余年(2O支/d).多次心电图 检查均正常,行运动平板试验,于6min时出现胸骨后疼痛,并 向颈咽部放射,持续至运动结束,共运动8min46s,最大运动 耐量10.2METS,但在运动期间及恢复期始终未有sT段的异 常改变,运动平板试验阳性.冠状动脉造影检查示:前降支中 段50%,60%节段性狭窄,右冠状动脉中段90%节段性狭 窄. 2讨论 1)运动试验中收缩压较运动前降低10mmHg以上即为 异常,是冠心病特异性很高而敏感性较低的指标,对于无心肌 梗死的患者,收缩压降低常反映左主干或三支病变,出现异常 低血压反应的工作负荷越低,反映病变越重…,运动耐量差, 低运动量出现阳性,属高危患者,应尽快行冠状动脉造影检查 及进行血运重建治疗J. 2)多数研究结果提示运动后ST段压低越早.持续时间 越长,阳性导联越多,则心肌缺血的范围越广,程度越重.运 动试验中ST段压低有三种情况:?运动中诱发ST段压低, 运动终止后立即或逐渐恢复;?运动中诱发sT段压低.运动 终止后ST段恢复,之后又再次压低;?运动中sT段无压低, 仅在恢复期出现.前二种情况较为常见,而仅发生在恢复期 的sT段压低则较少见,据报道约为15%,19%,故在运动 试验后需每2min12导联心电图至6,10min,直至恢复 至运动前状态.对ST段仅在恢复期压低这一现象的解释, 目前尚无统一结论. 3)对运动平板试验的结果进行分析时需排除假阳性,常 见的药物如洋地黄,排钾利尿剂,降压药及雌激素可导致假阳 性已为临床医生所熟悉,抗抑郁药引起运动平板试验假阳性 较少见,其机制尚不清楚….尽管冠状动脉造影目前仍为诊 且费用 断冠心病的"金标准",但它毕竟是一种有创检查方法,昂贵,对运动试验阳性患者,应综合分析临床情况,合理选择 进一步检查手段.随着抑郁症患者的增多,服用抗抑郁药物 的患者将随之增多,临床医生对此类患者应予以足够的重视, 对高度怀疑假阳性的患者,可不必进行冠状动脉造影检查,以 减轻患者的精神和经济负担. 4)运动中或运动后出现心绞痛时多数伴有ST段的阳性 改变,但少数患者有心绞痛却始终没有sT段的异常改变,此 时仍可判断为阳性结果,但如二者同时出现则诊断阳性更为 可靠. 对于运动平板试验的结果判定目前多以运动中心电图出 现ST段下斜型或水平型压低?0.1mV,持续时间>2min作 为心电图阳性标准.通过此4例少见的运动平板阳性反应同 冠状动脉造影的对比,提醒临床医生提高对少见阳性反应的 重视.运动平板试验诊断冠心病简单,易行,无创,目前仍是 一 项重要手段.有学者提出,对运动试验结果的分析应重视 临床资料的收集.不论有创,无创检查均不能代替症状的详细 询问,评价其结果时,应仔细询问病史,结合临床症状,综合 分析运动时间长短,运动耐量高低及冠心病易患因素,从而提 高运动试验的诊断价值和其在冠心病诊断中的敏感性. 3参考文献 [1]杨钧国.运动负荷试验和运动心电图[M]//郭继鸿.心电图 学.北京:人民卫生出版社,2002:1255.1269 [2]屈虎,杨旭,缪培智,等.平板运动试验真假阳性对照分析[J]. 中国误诊学杂志,2004,4(5):760 [3]孙冰,何建桂,梁崎,等.探讨运动试验中单纯恢复期ST段压 低的意义[J].中华物理医学与康复杂志,2002,24(12):713 ? 422? [4]侯庆田,安佩然,宇华.现代冠心病诊断学[M].北京:人民军 医出版社,1996:21 [5]曾辉,葛堪忆.聂颖,等.胸痛患者心电图平板运动试验阳性结 文章编号1007—9564{2005)04—0422—01 ChineseJournalofCoalIndustryMedicineApril2005,Vo1.8,No.4 果分析[J].中国介入心脏病学杂志,2004,12(4):242 [2004一l1—08收稿2005—01—11修回] 可吸收螺钉内固定治疗下肢关节内骨折51例 455004河南省安阳市,安阳钢铁公司职工总医院外二科王红建姜星明王奇才 关键词下肢损伤;关节内骨折;可吸收螺钉;内固定术 中图分类号R683.42文献标识码B 下肢为负重肢体,其关节内骨折的治疗要求比较严格,以 解剖复位为标准,如不能达到此标准,关节对应部位不相适 应,导致下肢力线的改变.可产生创伤性关节炎.既往应用传 统的螺钉内固定均需二次手术取出.给患者带来了痛苦.我科 2000年1月一2004年3月共应用可吸收螺钉治疗下肢关节 内骨折51例,近期效果满意.现报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组51例(66处骨折).男36例,女15 例,年龄16--52岁.平均34岁.其中胫骨平台单髁骨折12 例,髁间棘撕脱骨折18例,踝部骨折21例(单踝骨折6例,双 踝骨折1O例,三踝骨折5例),所有骨折移位均超过3mm.均 为手术切开的适应证. 1.2手术方法患者采用仰卧位,硬膜外麻醉后根据不同的 部位采用不同的手术入路,显露骨折端.清除血肿.首先将骨 折解剖复位,巾钳临时固定,.根据选用的可吸收螺钉的直径不 同,选择不同的钻头钻孑L,丝锥攻丝后钉尾部用埋头器扩孔, )螺钉.并使钉尾 拧入合适长度的皮质骨螺钉或松质骨(拉力 帽与骨皮质相平.如骨折块较大,1枚螺钉固定欠稳定,则需 再选用1枚固定,以便控制旋转,增加稳定性和牢固性.术后 石膏托固定6周. 2结果 51例中有46例得到随访,随访时间6个月,2年.骨折 在8,12个月愈合,骨折处无继发再移位及塌陷.有2例踝 部骨折术后8周出现非特异性渗液,经穿刺后加压包扎渗液 消失.手术后43例骨折部位的关节功能完全正常,骨折部位 无塌陷和移位.3例髁间棘撕脱骨折膝关节功能屈曲受限但 活动范围为90',100',生活基本自理.无近期行走疼痛及创 伤性关节炎的发生. 3讨论 可吸收螺钉分皮质螺钉和松质螺钉,由两种材料经特种 加压而成.分别是SR—PGA(自身增强聚乙交脂)和SR— PALL(自身增强聚丙交脂)…,在人体内经过水解形成羟基乙 酸单体和羟基丙酸单体进入细胞,经能量代谢,最终产物为二 氧化碳和水.因此避免了二次手术.可吸收螺钉在刚刚固定 时具有良好的生物力学特性.初始强度为松质骨的2O,3O 倍,6周后在体内强度减弱,在25周降到松质骨水平,可完全 满足松质骨骨折的复位要求. 自身增强聚乙交脂和自身增强聚丙交脂螺钉在体内的降 解符合人体的生理进程.前者在体内6周后机械强度减弱.而 后者在体内12周后机械强度减弱,此种情况符合骨组织的愈 合时间.避免了骨折后其他内固定材料所带来的应力遮挡,骨 质疏松现象的发生,有利于骨折愈合. ,下肢关节是人体的负重关节,而且膝关节和踝关节是平 行关节,只有保持膝和踝关节的平行才可以保持下肢的力线. 由于骨折移位多样,如果治疗不当,解剖轴线和机械轴线发生 变化,导致下肢的负重力线改变,可使关节面的负重区域减少 或演变成点的负重,极易造成关节软骨的磨损.甚至塌陷.形 成创伤性关节炎.其病残率高,严重影响了患者的生活质量. 对下肢关节内骨折的治疗要求解剖必须复位,进行早期的功 能锻炼,以求最大限度的恢复关节功能.与其他内固定相比, 该方法避免了二次手术,感染,组织血运再损伤的弊端.由于 可吸收螺钉组织相容性好,感染的几率非常小,而且不容易出 现排斥反应,构成其两种材料的强度逐渐减弱,从而对骨折端 产生不问断的有效应力刺激,促进了骨折端成骨细胞的形成, 极大的加速了骨组织的愈合过程.对手术中较大骨折块的处 理我们的体会是要用双钉固定,并且钉要与骨折面垂直,这样 可以有效的控制骨折块的旋转. 在我们治疗的患者中有2例手术后8周出现了局部的非 特异性渗液,经过消毒穿刺加压包扎后渗液消失,考虑可能是 螺钉在降解的过程中刺激周围组织引起的组织反应和局部的 渗透压高的缘故. 我们认为可吸收螺钉在治疗关节内骨折中有着广泛的前 景,是一种理想的下肢关节内骨折的治疗方法. 4参考文献 [1]李淳德,马忠泰.吴常德,等.可吸收螺钉及固定棒(SR— PGA,PLLA)临床应用的初步报告[J].中华骨科杂志,1995, l1(1):93 [2004—10—23收稿2005—01—26修回]