精神病症状学常见综合征（可编辑）

精神病症状学常见综合征（可编辑） 精神病症状学 精神病症状学 常见综合征 常见综合征 林晓东 林晓东 精神疾病往往并不是以个别零散的精神 症状现出来,而常是以症状综合形式表 现出来。综合征所包括的若干症状,并非 毫无规律地结合,而是具有一定的内部联 系或某种意义上的关联性,例如躁狂状态 的情感高涨、思维奔逸和活动增多,所谓 的“三联症”即是愉快心境常同时具有的表现。 综合征还常是同时地或先后地出现和消失。 这种特点对确定诊断有重要意义。现将较多见的或较重要的综合征列在下 面。? 一、幻觉-妄想综合征二、精神自动症综合征三、Korsakoff综合征四、 Ganser综合征五、情感综合征六、紧张症性综合征七、强迫状态八、 Cotard 综合征九、 Capgras综合征幻觉-妄想综合征 幻觉-妄想综合征幻觉-妄想综合征其特点是以幻觉为主, 多为幻听、幻嗅等。在幻觉背景上又产生 被害、影响等妄想。妄想一般无系统化倾 向。这类综合征的主要特点在于幻觉和妄 想彼此之间既密切结合而又相互依存,互 相影响。这一综合征较多见于精神分裂症, 但也见于器质性精神病等其他精神障碍。 幻觉-妄想综合征中的幻觉主要是 听幻 觉,如议论性幻听、评论性幻听、命令性 幻听等。在幻听的基础上,患者出现思维 内容障碍,产生妄想,如关系、被害、影 响妄想等。例如:一个患者有议论性幻听,听到同事 们谈论他,有说他好的,有说他不好的。 那他就会思考,为什么那个同事说他不好, 是对他有什么看法,或者是不是要害他, 时间一长产生被害妄想。这样就出现了幻 觉-妄想综合征。? 一个患者存在幻觉-妄想综合征,排除器质 性精神障碍、精神活性物质或非成瘾物质 所致精神障碍,就可诊断精神分裂症。因 为该综合征至少包括精神分裂症症状 中的2项。因此幻觉-妄想综合征的出现对疾 病的诊断是很有价值的。精神自动症综合征 精神自动症综合征一、概述 康金斯基(1886)提出了关于假性幻 觉的专著,提出了精神自动症这一术语。 精神自动症指患者意识清晰下表现以假性 幻觉、强制性思维、思维鸣响、被控制感 为特征的一组症状。是比较复杂的综合征, 包括了感知觉、思维、情感、意志等多种 精神病理现象。精神自动症主要见于精神 分裂症。二、临床症状特点 二、临床症状特点本综合征的典型临床表现是患者感到自 己的精神活动丧失了属于自己的特性,患 者常感到外界无形的力量在影响自己,出 现思维被夺、思维被洞悉、思维被插入、 思维被广播。精神自动症存在异己感、强制感、不自 主感三个特点。本综合征具有多种多样的症状在这里概括 为下列六类予以讨论。? (1)联想性精神自动症:包括多种方面的 症状,如强制性思维(思维云集)、(内 心)被揭露症状、被控制症状、思维鸣响 (思维化声)等。(2)内感不适性精神自动症:患者可以出 现假性幻觉(包括幻听、幻视、幻嗅、幻 味等)以及存在于体内某部位的各种各样 的特殊感觉,如烧灼样、抽压样、绞动、 挤压等各种不愉快感觉或体验等。? (3)运动样精神自动症:患者的某种运 动、 动作都不是按照本人的意志,而是根据某种外 界的作用或影响实现为行动的,如感到本人是 在外力“指令”之下做的“闭眼”、“伸舌”、“举手” 动作和“说话”,完全丧失了自我控制能力。(4)系统性的被害妄想和影响妄 想是这一综 合征常见的妄想。也有较少见的妄想,例如所 谓变形妄想,如患者声称本人变成为一个非生 物,如声称自己是“猪鬃”、“一个鸡毛”。有的 则可能是着魔妄想(神灵附体妄想)内容。? (5)假性幻觉性回忆:这一症状照 例突然 产生,把早年某种事件的回忆性的形象, 以假性幻觉形式再生出来,例如患者说, 他用内部的眼睛在脑内看到了童年期与伙 伴欢庆国庆节的生动的场面和详细情节。(6)假道现象:按此种现象指患者有 某些 精神症状,例如幻觉或妄想,患者本人不 承认自己有精神病及其症状,反而确认是 他的某个近亲属或者医生患有精神病及其 症状。? 三、诊断根据幻觉和异己体验两大特点可 作出诊断。四、治疗 精神自动症多见于精神分裂症,也可见 于感染性、中毒性精神障碍。在精神分裂 症中,若此种症状占主导地位,药物疗效 不佳,症状多年后仍丰富多彩,多数人格 逐渐衰退,预后较差。而器质性疾病的自 动症呈阵发性,易于缓解,往往随原有疾 病的好转而消退。Korsakoff综合征 Korsakoff综合征一、概述 Korsakoff综合征,又称遗忘综合征,是 一种选择性的认知功能障碍,由俄国精神 病学家Korsakoff最先报道以其名字命名的 综合征,主要表现为近记忆遗忘,时间及 空间定向障碍,而无全面的智能减退。二、病因 二、病因Korsakoff综合征最常见的病因是酒精 中毒。长期饮酒影响胃肠道对维生素B1硫 胺的吸收,使维生素B族摄入不足。肝脏 功能受损,影响对硫胺的储存和利用,酒 精的代谢使硫胺需要量增加。此外,还可 见于颅脑损伤伴发的精神障碍,胃癌,任 何原因的持续性呕吐,某些感染性疾病, 老年性精神病等。三、症状特点 三、症状特点1、遗忘症 也称“回忆的空白”,是指局限于 某一事件或某一时期内经历的遗忘。它不 是记忆普遍性的减弱,故不是记忆减退, 而是一种回忆的丧失。它是此综合征最突 出和最严重的症状之一,包括顺行性遗忘 和逆行性遗忘。病人往往不能保留新的信 息,病人往往对自己刚说过的话,刚经过 的事马上就忘了,往往记不清自己家的门 牌号,自己的床位号,不能学习任何新的 事物。除了简单的任务外,病人往往不能 胜任工作。? 2、虚构指病人在回忆中将过去从未发生的事或 体验说成是确有其事。病人常常以这样一段虚构 的事实来填补他所遗忘的那一段经过。其内容荒 谬,丰富多彩。3、错构即指病人将过去生活中所经历的,但在 他所指的那段时间内却并未发生的事件,说成是 当时发生的,并坚信是事实,并予以相应的情感 反应。病人由于记忆力减退,不能正确叙述事件 发生的过程,或弄不清前后所发生的顺序,但病 人为了填补这方面的空白而将过去时间里曾经发 生过的事件,说成是这一时间发生的。? 4、认知功能障碍 Korsakoff综合 征患者 在认知功能上有很多方面表现异常,表现 为概况的抽象和形成有困难,学习能力明 显下降,从一种思维转移到另一种思维有 困难,感性认识功能也常受到影响。5、定向障碍特别是时间定向障碍,但 其感知的思维内容、警惕性、注意和行为, 往往相对保持完整,但仔细检查可发现轻 微的知觉功能减退。自发性言语和动作减 少,自知力通常受损。? 6、人格改变和Korsakoff综合征病人的交 往中可发现有显著的人格障碍,常常表现 为表情冷漠,缺乏主动性,对周围事物缺 乏主动意志要求。7、部分病人有不同程度的多发性神经炎, 肌肉萎缩和肌肉麻痹,腱反射减弱。部分 病人有轻微的眼球震颤,一般是由 Wernicke脑病遗留而来,需仔细检查。四、诊断及鉴别诊断 四、诊断及鉴别诊断典型的Korsakoff综合征的诊断并不难, 意识清晰而有明显的记忆障碍,其他的认 知功能基本保持完好,便可诊断为 Korsakoff综合征。记忆障碍轻者,采用特 殊检查才能发现。Butters等做过比较, Korsakoff综合征的韦氏成人智力试验 WAIS结果常在正常范围之内,但韦氏记 忆测验得分却比正常人至少低20~30分。根据ICD-10分为酒精中毒性与非 酒精中毒 性两大类。? 非酒精中毒性Korsakoff综合征归于器质性遗忘综 合征,诊断依据如下:1存在记忆损害,表现为近记忆受损,学习新资 料的能力受损。2顺行性或逆行性遗忘,以由近及远回忆过去经 历的能力下降。3有脑外伤或疾病(尤其是双侧间脑和颞叶内侧 结构受损)的病史或依据。4即刻回忆未受损(例如,用数字广度测验)5有时 伴有虚构,自知力缺乏及情绪变化(淡漠、 缺乏主动性),但这些症状并非诊断所必需的。? 酒精中毒性Korsakoff综合 征的诊断依据:1表现为近记忆障碍(学习新材料)的记 忆损害;时间感受障碍(对事件的发生时 序进行重排,将重复出现的几件事压缩成 为一件等)。2无即刻回忆损害、意识损害及广泛的认 知损害。3慢性(尤其是高剂量)使用酒精或药物 的病史或客观依据。4伴有明显的淡漠、缺乏始动性和人格改 变(倾向于自我忽视),但不是诊断的必 要条件。? 鉴别诊断: Korsakoff综合征需与以记忆损 害为突出表现的器质性综合征(如痴呆或 谵妄)相鉴别,鉴别要点为痴呆病人的心 理缺损不只限于记忆,其他智能也损害, 此外有人格衰退。谵妄病人有意识和注意 损害; Korsakoff综合征无意识损害。五、治疗 五、治疗 Korsakoff综合征的治疗往往令人失望, 大剂量的硫胺治疗可使许多病人的定向障 碍和虚构得到改善,而记忆障碍改善不明 显。采用大剂量的硫胺治疗应肌肉注射给 药,50~100mg,每天一次,因为病人往往 有吸收障碍。一旦发现治疗有效,应维持 几个月。Ganser综合征 Ganser综合征一、概述刚塞综合征Ganser syndrome以首次 报道该类病例的Ganser命名,主要临床特 征为近似回答、意识朦胧及事后遗忘。发 生前往往有明显精神创伤,多见于监禁状 态下的囚犯,以男性为主。目前国际分类 归入“其他分离(转换)性障碍”ICD-10之 中。我国归为癔症性精神障碍范畴。二、历史 二、历史 1898年德国精神病学家Ganser报道了一组 病例,当患者在回答提问时,出现一类奇特 的朦胧状态。作者认为属于癔症性质,该状 态以“近似回答”为主要特征。例如:当问病 人4×5=?时,回答“21”。但此后,有学者 认为,不应该将“近似回答”症状与刚塞综合 征混为一谈。因为仅凭一条“近似回答”症状 是远远不够的。同样情况可见于伪装精神病 者、精神发育迟滞者或人格障碍患者等情况。 此外,Lemann认为,很多文 献将“近 似回答”与“延迟回答”当作一回事,并把焦 点集中在两者的类似性上。严格说,“延迟 回答”常见于紧张型伴违拗症状的精神分裂 症患者中,由于联想过程产生抑制,缺乏 用恰当的概念进行沟通,反映出选择正确 答案的原始动力丧失,往往对刚刚连续提 到的几个问题,来不及瞬间反应过来,只 能谈论前面提到过的话题。是一种延迟反 应,表现为违拗。? 然而,刚塞综合征患者尽管无意识地给出“近似回 答”,但常常给人有选择的目的性,明明知道正确 答案却故意说错的印象。所以过去曾将此归入到 做作性障碍中。以Ganser的报道原文为例,请某 患者计数,不迟疑地照做:“1,2,3,4,12,93??????”; 问3+2?,答:“7”;问5+2?,说:“4”;问他 有多少个手指头,“11个”;问马有多少条腿,“3 条”,大象呢?“5条”。回答并非毫不相干、答非所 问,而是“打擦边球”,对最简单的常识性问题不 能正确的回答,但从回答中可以表明患者完全已 经理解了问题的意义。三、症状特点 三、症状特点1、近似回答approximate answer,患者尽 管已相当明确地理解了问题的含义,却给出 不正确的回答,似乎带有一种嘲弄的口吻。病例 一位22岁男性钢铁工人, 诊断为刚塞 综合征。当问到房间有几扇窗子?答:“3扇” (实际仅2扇);问他多大年纪?答:“48”; 问现在几点钟?,答“晚上9点”(实际是中午 12点)。虽然患者常常出现时间或空间的定向不 能,然而,他们的一般行为却反映出他们 能够清晰地意识到,给人十分明确的印象。 在通常意义上,他们并不糊涂,具有把握 提问意义的相当能力。除了言语测试或特 殊测试可证明外,他们的日常行为恰恰表 明他们能很好地熟悉环境。? 2、意识朦胧状态twilight state作为“近似 回答”的伴随症状,患者常出现波动性意识 障碍,可以有听幻觉、视幻觉、癔症性痛 觉消失、真性的空间或时间定向不能,场 景性遗忘及自知力丧失。此外,刚塞综合 征患者若出现意识混浊常提示某些器质性 精神病的可能。四、诊断及鉴别诊断 四、诊断及鉴别诊断ICD-10将刚塞综合征列于其他分离(转换)性障 碍中,未列出诊断标准。CCMD-3将刚塞综合征列于其他或待分类癔症, 也未列出诊断标准。DSM-?却把该综合征归于“未在它处归类的分离 性障碍”中,只强调近似回答症状,排除分离性遗 忘或分离性神游的伴随情况。刚塞综合征的鉴别诊断非常困难,一般涉及两 个 方面:1必须排除精神分裂症的思维障碍、癫痫性的朦 胧状态、中毒性器质性的意识混浊及能明确诊断 的精神障碍,如果该综合征仅是伴随症状,应该 诊断所伴随的原有障碍。? 2与诈病的鉴别,除非患者自己承认这些症状是 装出 来的,或除非从客观的心理测试中能获得这些症状都 是假做的结论性证据,否则,临床医师不能确定患者 是否有伪装精神病。国内病案中有一例:郭某,男性,35岁,因盗窃罪被 逮捕,受审期间,问他多大年龄,答:“39岁。”来这 里多久了?“20年了。”说自己有幻听,声称无罪。在 观察室中,发现有人在观察他,就作自言自语状,走 路时进一步退一步,或拍门,或钻入床下,眼睛不时 观察周围动静,甚者用头撞墙。当医生有意说到“精 神病根本不会撞墙”后,从此再不出现撞墙行为。通 过一段时间观察后,确定为“伪装精神病”。事后该犯 人也承认这点。随访19年,精神状态一直正常。(摘 自纪术茂提供的案例)五、治疗及预后 五、治疗及预后像大多数癔症性朦胧状态一样,刚塞综合 征的持续时间很短,患者一般在数日或数 周后,类似症状便自然消失,不需特殊治 疗。过去有人认为电休克治疗为有效手段, 特别是难以判断是否为诈病时。曾有人选 用镇静安定剂,如地西泮之类药物,认为 对加速患者的好转常能奏效。各种针对性 心理治疗应考虑,必须强调的是对好转的 刚塞综合征患者作跟踪随访。情感综合征 情感综合征 这是以情感增强或减弱为主要表现的一类综合 征。(一)躁狂状态 主要表现为情感高涨、思维奔逸和活动增多为 主的症状。根据症状的特点、性质又可有所谓的 谵妄性躁狂、梦样躁狂和暴怒性躁狂。(二)抑郁状态 与躁狂状态相反,表 现为情绪低落、思维迟缓 和运动性抑制三主征,严重时可有急性抑郁和抑 郁性木僵。紧张症性综合征 紧张症性综合征 紧张性的兴奋状态,临床特点是情绪激昂、热 情奔放的兴奋,行为带有冲动性,此种类型的兴 奋又称为冲动性兴奋状态,严重病例有极度兴奋, 可产生狂暴性的攻击行为,如无目的乱跑,捣毁 身边的东西,攻击所有企图接近他的人,对所有 的人都表现暴怒和对立。 紧张症性木僵状态,往往发生于上述兴奋状态 之后,也可单独地产生。临床特点是丧失活动能 力、缄默无语、不活动,肌张力增高。对任何刺 激,如疼痛、冷或热刺激,甚至面临危险照旧保 持无活动状态。木僵状态根据病因可区分为: ?功能性木僵状态:包括心因 性木僵、抑郁性 木僵。起病急,由强烈沉重的精神刺激或创伤引 起,病人虽不活动,不言语,但患者仍与周围环 境保持一定的联系,如患者的眼神或视线与周围 人可能保持某种联系,如视线随周围人的体位或 活动改变而移动; ?器质性木僵:指中枢神经系统器质性病变所 导致的木僵状态,例如大脑基底动脉血栓、大脑 前动脉血栓、脑干损伤、煤气中毒等。在高热患 者可引起急性致死性紧张症。强迫状态 强迫状态 强迫状态指的是以强迫观念、强迫情绪、 强迫动作等分别或某种结合形式见于各种 精神疾病状态。 自19世纪末以来许多学者大量研究表明, 在强迫性神经症、强迫性人格障碍是以强 迫症状为主,在抑郁状态、焦虑状态以及 一些精神疾病往往可见强迫症状伴发。 强迫性人格旧称精神衰弱或精神衰 弱型 人格障碍,具有所谓焦虑多疑性格特征, 突出表现杞人忧天和多疑,平时即疑虑重 重,例如强迫怀疑(专指对本人所做过的 事情如锁门、关灯等动作是否完成得好发 生怀疑),从而在强迫怀疑背景上产生继 发性强迫现象,如强迫性检查、核查的动 作。这是为了摆脱强迫现象的痛苦折磨, 而采取的一类保护性措施。强迫性仪式是患者为自己规定了必须执 行的整套习惯性动作,在每次活动前后照 例要做完所规定的动作程序以后,患者才 能暂时得以安心。 精神分裂症时的强迫状态又有其特点, 往往强迫状态的内容是荒谬的,或更难以 理解的,情绪反应常是较为贫乏或缺乏生 动性、鲜明性的。脑炎所伴有的强迫现象, 往往带有强制性的特点,有时还可出现如 强制性地以下流词语骂人的企图。