射频消融术联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症126例

中国实用医药2oo9年4月第 4卷第 l1期 cllina Pr丑c Med。Apr20o9．V01．4．No．11 射频消融术联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症 126例 陈济民 【摘要】 目的 观察射频消融术联合臭氧注射术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及安全性。方法 选择126例腰椎间盘突出症患者，射频测定阻抗在15O一25OQ之间，分别用高频100 Hz、O．8—1．O mA 低电流，低频3 Hz，2．O～3．OmA高电流惊醒神经电生理测试，无异常后用66℃、76℃、86 c各1 rIlin、无异 常后用 92℃髓核热凝治疗4个周期。每周期 l0o s，射频治疗完毕后，退针至突出物中央或后 1／3处，注 射浓度为60 g／Inl的臭氧5～8 rIll，通过治疗前、治疗后24 h，1周，1月，6个月的视觉模拟疼痛评分法 (VAS)和改良的 MacNab评价观察疗效。结果 治疗后本组效果为优 54例，良65例，差 5例，无效 2例，优良率为95．2％。结论 射频消融术联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症是一种疗效确切，安全有 效的方法。 【关键词】 腰椎间盘突出症；射频消融术；臭氧注射术 腰椎间盘突出症是临床常见病，治疗方法也很多，包括保 守治疗、手术治疗、微创治疗。微创治疗因为有痛苦小，安全 性高，疗效肯定等优点，所以受到患者的欢迎，如射频消融术， 椎间盘镜 。臭氧注射术，胶原酶溶盘术等。所有治疗各有 适应症及优缺点，近来射频消融术联合臭氧注射术在国内外 已经普遍开展，本院从2oo6年3月至20o8年 11月采用此法 治疗腰椎间盘突出症126例，现如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 入院的腰椎间盘突出症患者 126例，男92 例，女34例，年龄 19—70岁，平均41岁，病史最长3O年，最 短15 d，平均6．2年，所有病例均符合腰椎间盘突出症的诊 断，突出部位 L4-546例，L5-s，38例。两间隙突出42例，共 l68个椎间盘，突出类型：中央型突出 19例 ，向右侧突出 61 例，向左侧突出42例，向后外侧突出4例，单纯下肢放射疼35 例，腰疼伴有下肢放射疼65例，下肢放射疼伴麻木，肌力下降 26例，治疗适应症为：反复发作的腰椎间盘突出症，经正规的 保守治疗效果欠佳，病程持续6个月以上，经Mm或 CT检查 有明确的腰椎间盘突出，并且突出的侧别，水平与症状和体征 相一致，排除有严重心肺系统疾病，身体虚弱者 ，同时排除有 椎管狭窄，腰椎滑脱和突出的椎间盘钙化等。 1-2 治疗方法 患者取俯卧位于cT扫描床上，下腹区垫一 薄枕，确定病变椎间盘间隙，选择突出最大的层面作为穿刺平 面，笔者的器械采用的是国产Jz-1型高纯，高浓度臭氧发生 器和北京北琪公司生产的R_20oOB射频热凝消融器及配套的 穿刺针和电极，在cT监测下进行穿刺，以突出间隙的后路旁 正中小关节内侧缘为穿刺点，常规皮肤消毒，铺巾，选用20G／ 144瑚m／0．7 mrn／5 mm穿刺针，用 1％利多卡因 2Ⅱll局部麻 醉后穿刺，在 CT引导下刺入突出部位，拔出针芯，插入电极， · 95· 连接射频器，测定阻抗在 150～2oo0之 间，分别用 10o Hz、 0．8一1．0 mA低电流，低频3 Hz，2．0—3．O mA高电流进行神 经电生理测试，无异常后用生理测试温度66℃，76℃，86℃各 1 rIlin，无异常后用92 C髓核热凝治疗 4个周期，每周期 10oS，在 治疗期间，反复询问患者有无类似术前的症状，根据情况调整 穿刺针的位置，如果突出物较大，可反复调整穿刺针的位置，热 凝治疗完毕后将针穿刺至突出物或经过突出物到达椎间隙中 央或后 1／3区域 ，抽取浓度为60 ／IIll的臭氧 6～1O ITl1注入 髓核，经 cT监视屏观察臭氧在突出部位内呈聚集状或部分溢 出状，注射时可逐渐加压，不可强力推注，术后贴敷贴。回病房 保持俯卧位6 h，术后可静脉滴注青霉素4～5 d。治疗后24 h 有的患者有下腹部位的胀感 ，腰部周围酸困，当晚排尿稍费力 ， 一 般可对症处理，也有的24 h自动缓解，无需处理，术前可向 患者讲明可能发生的不适，到时处理就很容易了。 2 结果 按照VAs评分法评定治疗前后的疼痛变化程度，O为无 疼 ，1O为最严重的疼痛 。疗效评定标准按改良的 MacNab 标准评定，优为症状完全消失，体征消失，活动正常，工作生活 恢复正常：良为症状明显缓解，偶尔加重，但时间很短，体征大 部分消失，活动基本恢复正常，偶尔有不适，差为症状减轻后 不久又恢复原有疼痛，需口服镇痛药物，体征无明显改善，难 以胜任原工作，无效为症状，体征如治疗前，无任何改善。 本组 126例患者均随访 6个月得到评定结果，治疗前均 行VAs评分，治疗后 24 h，1周，1个月6个月的疼痛评分 VAS分别与治疗前比较，结果显示差异有统计学意义(表 1)， 治疗后 24 h，1周，1个月，6个月的近期疗效随访结果比较也 有统计学差异(表 2)。 表l 手术前后各时期 VAs评分比较( ±s) 表2 手术后各时期疗效比较(例) 作者单位：4615oo 长葛市中医院疼痛科 3 讨论 椎间盘突出症的治疗方法很多，笔者认为要想取得理想 治疗效果，就要把握各种治疗方法的适应症。上述患者取得 良好效果，与笔者严格把握腰椎间盘突出症的微创治疗适应 症分不开，射频消融术是对突出部位的髓核做热凝处理，将 突出并致病部分的髓核变性，凝固 ，收缩，减少体积，解除压 迫 。而臭氧具有氧化性质，可以氧化髓核蛋白多糖，破坏 髓核细胞 ，能起到抗炎和镇痛的作用，二者结合既解除压迫又 · 96· 2o09年4月第4卷第 i1期 ChiIla Prac Med．A口r20o9．V01．4．No．I1 抗炎。解除突出部位对神经根的压迫和刺激，从而可以迅速 消除症状，术中借助 cT进行引导穿刺，可以定位准确，目的 性强，可使消融电极准确置入突出的髓核内，对中央型突出一 般通过多点进行分次消融及臭氧注射，温度逐渐升高，从 6o℃～92℃，时间1～3 fnin，对其它类型的突出笔者认为在治 疗过程中一定要定位准确，消融时间要根据突出部位大小而 定，最好穿刺到位后出现术前的症状，也就是术中的症状复 制 J。穿刺治疗前一定要有清晰的x片子和cT片，可以帮 助准确测量小关节内侧缘的距离，以便穿刺时做到心中有数， 笔者认为即使在cT引导下穿刺，也应该严格掌握穿刺技术 常规，严密结合影像避免粗暴穿刺，结合患者治疗结果笔者认 为射频消融联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症是一种有效的 治疗方法。 参 考 文 献 [1] 肖越勇，盂晓东，李继亮．cT引导下臭氧消融术治疗腰椎闯盘 突出．中国介入影像与治疗学，20o5：245．2珥8． [2] 何庆，廉栋．高浓度臭氧注射治疗腰椎间盘突出症初步探讨．颈 腰痛杂志，20o5：56-57． [3] 孙刚，王晨光．脊柱非血管介入治疗学．山东科学技术出版社。 2o02：8l-82． [4] 胡有谷．腰椎间盘突出症．人民卫生出版社，20o1：221-282． TACE术在肝癌治疗中的作用及其疗效 易城辉 丁来贵 袁福建 谢树标 陈辉全 【摘要】 目的 探讨TAcE术在肝癌治疗中的疗效及其地位。方法 对市肿瘤医院及本院应用 TAcE术治疗的3oo例肝癌患者的疗效进行分析。结果 rAcE术对不能手术切除的肝癌特别是直 径<5 cm的肝癌、富血供肝癌及肝癌术后复发等疗效好，结合其他疗法综合治疗效果更佳。结论 经导 管肝动脉灌注化疗栓塞术(TAcE)为不能手术切除肝癌的安全、有效、可重复的首选微创治疗方法；在临 床综合治疗中有非常重要的作用。 肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状；患者就诊时大多已属 中晚期；因此能手术切除者仅占全部肝癌的5．4％ 一24．3％， 40％一6o％的肝癌在手术时已发生肝内转移，术后复发率高。 故大部分肝癌患者需行非切除手术的微创治疗。 本院自l999年以来 ，开展 了肝癌的微创治疗，到 目前为 止，已对 1ooO多例肝癌进行过TAcE治疗。现将临床资料齐 全的TAcE术治疗肝癌30o例的疗效分析总结如下。 1 资料与方法 本组病例300患者，男 l94例，女 106例；平均年龄49．3 岁。全部病例均选择性做了B超、CT、M 加 DsA及血清 AFP检查。根据“原发性肝癌诊治”诊断为肝癌。其中 结节型肿瘤组约占57．2％，富血供组约占71．1％，有门静脉 癌栓组42例 肝肾功能不全组 15例，治疗方式术后复发者 l52例，与PEI术等联合治疗者1o2例。所有病例术前常规检 查血常规、凝血四项、心电图及肝肾功能 J。 采用 seldinger技术，穿刺股动脉，在大型 c臂 x线机透 视下将导管插至肝固有动脉或分支，注射抗肿瘤药物(DDP、 MMc、ADR、5一Fu等)和／或栓塞剂(碘化油、明胶海绵碎片 等)。所有病例均接受 1～5次介入治疗；单纯行 TAI、 rAcE 术198例，行 rACE+明胶海绵(GS)栓塞和 rAcE+手术切除 者 1o2例；术后再加TAI术者 15例。所有病例术后cT复查 及临床随访1—3年。 2 结果 2．1 术后cT检查示病灶坏死、缩小及碘油包裹沉积等；且 肿瘤缩小率 >5O％持续一个月者为显效、50％ >缩小率 > 25％为有效、25％>缩小率或肿块无变化为稳定 l¨2]。另外， 据国内报道中、晚期肝癌单纯介入术后1、3、5年生存率分别 作者单位：34230o 江西省于都县人民医院放射科(易城辉 丁 来贵)；赣州市肿瘤医院影像科(袁福建 谢树标 陈辉全) 为68．5％、28．O％、16．2％ 。本组病例：直径<5 cm者术后 1、3年生存率分别为82．7％、4lI 3％，有效率约占75％；大部 分单发者及一叶多发患者 rAcE术后做了手术切除，明显提 高了疗效；富血供者生存率比少血供者1、3年生存率提高约 32．5％、18．8％，有效率明显多于少血供者；门静脉癌栓组术 后 1年生存率分别为 l8．2％，大部分患者因肝功能衰竭、上 消化道出血、恶性腹水等而死亡。肝肾功能不全组仅4例做 了介入治疗，疗效极差；单纯 rAI、TAcE组与 rAcE+明胶海 绵(Gs)栓塞和TAcE+手术切除组比较，后组生存率及有效 率明显优于前组；术后复发组 1年生存率约41％；15例联合 治疗后 l、3年生存率约83．1％、36．2％。以上大部分患者得 到了有效的临床控制；部分患者疗效较显著。 2．2 从以上病例结果分析，笔者认为影响TAcE预后的主要 因素有以下几个方面。 1 肿瘤类型 弥漫型和直径大于 5 cm以上之肿块，随 肿瘤增大肝内播散和肝外转移越多，侵犯门静脉，产生门静脉 癌栓机会亦越多，门静脉压力更高；残肝越小，代偿功能差；对 肝门主要结构(血管、胆道)压迫越严重。 2．2．2 肿瘤血管 “富血”肿瘤因窃血作用大量吸入和滞留 碘油一化疗剂混悬液。相反，“乏血”肿瘤则难以吸入和滞留混 悬液，如加压注射，混悬液大量进入非癌肝，常出现迷走神经 反射及引起剧痛。所以“乏血”肝癌宜在1次TAcE后，尽量 进行非血管介入治疗，如多极射频消融，无水乙醇化学消融 等。而“富血”肿瘤有粗大引流静脉和动门脉分流者 队cE疗 效亦不好，其原因估计与药物不易存留及易发生远处转移 有关。 2．2．3 门静脉癌栓 主要是癌栓的形成加速了肝脏的破坏， 继而肝功能衰竭、上消化道出血、恶性腹水、肝肾综合征等，是 肝癌致死的最常见原因。 2．2．4 肝功能状况 据国外学者统计 ，TACE后 3 d，ALT常