心电图诊断高钾血症的临床价值.kdh

心电学杂志2006年第25卷第4期 作者单位：314000 浙江省嘉兴市第一医院心电科、杭州师范学 院临床医学院内科教研室（ 唐继志） ·临床研究· 心电图诊断高钾血症的临床价值 孙小平 黄班月 唐继志 [摘要] 目的 探讨心电图诊断高钾血症的临床意义。 方法 对60例高钾血症患者的心电 图改变与血清钾浓度进行对比分析。 结果 ①心电图诊断高钾血症32例，与血清钾测定的符合 率为53.3％，主要病因为肾功能不全，其次是肝功能不全和糖尿病。②血清钾5.5~7.0mmol/L时，心电 图诊断高钾血症的符合率为37.1%，现为T波高尖呈帐篷状；>7.0mmol/L时，心电图诊断高钾血症 的符合率为76.0%，表现为T波高尖、QRS时间增宽、电压降低、P波低平或消失、房室传导阻滞和 窦－室传导；两组符合率差异有非常显著性意义（ χ2=8.84，P<0.01）。>10.0mmol/l时，出现心室扑动 和颤动。 结论 随着血清钾浓度的升高，心电图改变程度加重，心电图鉴别诊断高血钾与假性高 血钾较血清钾测定更具有重要的临床价值。 [关键词] 高钾血症； 血清钾； 心电图 [中图分类号] R540.4+1 [文献标识码] A [文章编号] 1002-1094(2006)04-0212-03 Clinicalsignificanceofelectrocardiogram indiagnosisofhyperkalemia SUNXiaoping,HUANG Yue,TANGJizhi*.DepartmentofCardiology,FirsthospitalofJiaxing,Zhejiang,314000（ *Departmentof InternalMedicine,ClinicalMedicineofHangzhouNormalUniversity） [Abstract] Objective Toinvestigateclinicalsignificanceofelectrocardiogram(ECG)indiagnosisof hyperkalemia.Methods RelationshipbetweenECGchangesandserumpotassiumconcentrationwasana- lyzed.Results In60caseswithhyperkalemia,thirty-twopatientshadhyperkalemiaECGchanges.Posi- tiverateofECGwas53.3％.Mainaetiologyofhyterkalemiawasrenaldysfunctionandnextwasliverdysfunc- tionanddiabetes.AccuracyofECGindiagnosisofhypterkalemiawas37.1%and76.0%incaseswithserum potassium5.5~7.0mmol/Land>7mmol/L,respectively.Therewassignificantdifferencebetweenthem （ χ2=8.84，P<0.01）.FeaturesofECGweretall,peakedandtentedTwaveinformer,tallandpeakedTwave, widenedandlowamplitudeQRScomplex,lowamplitudeorabsentpwave,atrioventricularconductionblock andsinus-ventricularconductioninlatter.Whenserumpotassiumconcentration>10mmol/L,ventricular flutterandfibrillationdeveloped. Conclusion ECGchangesmorealongwithserumpotassiumincreasing andisofclinicalsignificanceindistinguishhyperkalemiaandpseudo-hyperkalemia. [Keywords] Hyperkalemia, Serumpotassium, Electrocardiogram 高钾血症是临床上较为常见的一种电解质紊 乱，临床表现常无特异性，易被原发病掩盖而造成 严重后果，因此早期诊断尤为重要。本文通过对比 分析高钾血症患者的心电图与血清钾浓度，以探讨 心电图诊断高钾血症的临床意义。 资料和方法 1.对象 选择2004年6月～2006年4月本院住 院的高钾血症患者60例，男性38例，女性22例，年龄 27~88（ 61±20）岁。其中临床诊断为急、慢性肾功能不全 尿毒症期34例，肝功能不全失代偿期6例，脑出血4 例，急性心肌梗死4例，恶性肿瘤术后4例，急性胃肠 炎4例，糖尿病2例，挤压综合征2例。 212· · 心电学杂志2006年第25卷第4期 2.方法 血清钾测定采用离子电极法，以血清 钾>5.5mmol/L为高钾血症诊断。首次诊断后 至少再重复测定一次，以排除体外溶血。同时在重 复测定血清钾时描记心电图。心电图检查采用日本 光电9320k型心电图机。高钾血症的心电图诊断标 准参照文献[1]。 3.统计学处理 采用SPSS10.0统计分析软件， 率的比较采用χ2检验。 结 果 1.高钾血症患者心电图改变与临床病因的 关系（ 表1） 心电图诊断高钾血症32例，与血清钾 测定的符合率为 53.3%，主要病因是肾功能不 全，其次是肝功能不全和糖尿病等。心电图诊断 与血清钾测定不符合 28例，表现为血清钾测定 显示高钾血症但心电图无一例有高钾血症改变， 主要病因为急性心肌梗死、恶性肿瘤术后及急性 胃肠炎。肾功能不全组心电图表现和血清学测定 均有高血钾表现 26例，符合率为 76.5%，与其它 各组符合率比较差异均无显著性意义（ P均> 0.05）。 表1 高钾血症患者心电图改变与临床病因的关系 心电图表现 肾功能不全 （ n=34） 肝功能不全 （ n=6） 脑出血 （ n=4） 急性心肌梗死 （ n=4） 恶性肿瘤术后 （ n=4） 急性胃肠炎 （ n=4） 糖尿病 （ n=2） 挤压综合症 （ n=2） 合计 有高血钾/例(％) 无高血钾/例(％) 26（ 76.5） 8（ 23.5） 3（ 50）* 3（ 50） 1（ 25）* 3（ 75） 0（ 0） 4（ 100） 1（ 50）* 1（ 50） 1（ 50）* 1（ 50） 32（ 53.3） 28（ 46.7） 0（ 0） 4（ 100） 0（ 0） 4（ 100） 2.心电图改变与血清钾浓度的关系 血清钾 5.5～7.0mmol/L的35例,心电图出现高钾血症表现 13例，符合率为37.1%。>7.0mmol/L的25例,心电 图出现高钾血症表现19例，符合率为76.0%。两组 符合率差异有非常显著性意义（ χ2=8.84，P<0.01）。 其中80%患者出现帐篷状高尖T波，20%患者出现 T波高而不尖或T波尖而不高。前者心电图主要表 现为T波高尖、升支与降支对称、基底部不宽，呈帐 篷状；而后者除了出现T波高尖外，还表现为QRS 时间增宽，电压降低，P波低平或消失，部分患者出 现窦-室传导。 3.心律失常与血清钾浓度的关系 60例患者 无心电图改变8例（ 23.33%），有心电图改变 52例 （ 76.67%）。血清钾<7.0mmol/L时，以室性期前收缩 和窦性心动过缓多见；随着血清钾浓度的进一步升 高，出现房室传导阻滞和窦室传导明显增加，当血 清钾>10.0mmol/L时，大部分病人出现心室扑动和 心室颤动。 血清钾5.5~7.0mmol/L的35例，真性高钾血 症13例，假性高钾血症22例。前者心电图有心律 失常改变11例（ 84.6%）；后者有心律失常改变14 例（ 63.6%）。心律失常发生率差异无显著性意义 （ χ2=1.76，P>0.05）。 血清钾为7.0~10.0mmol/L的18例，真性高钾 血症12例，假性高钾血症6例。前者心电图有心律 失常改变11例（ 91.67%）；后者有心律失常改变3 例（ 50%）。心律失常发生率差异有显著性意义（ χ2= 4.02，P<0.05)。 血清钾>10.0mmol/L的7例均为真性高钾血 症，且均有心律失常发生。 讨 论 生理情况下，人体电解质水平保持相对稳定和 平衡。正常血清钾为3.5~5.5mmol/L。当血清钾> 5.5mmol/L时称为高钾血症。临床通过血清电解质水 平检测及心电图检查诊断高钾血症。本文结果显示， 心电图诊断高钾血症32例，与血清钾测定的符合率 为53.3%（ 主要为肾功能不全尿毒症患者，与人体摄 入的钾盐经代谢后80%以上由肾脏排出，当肾功能 减退，尿量明显减少使钾排出障碍有关）。心电图与 血清钾测定不符合者28例，表现为血清钾虽已升 高，但心电图无T波高尖等明显高钾血症改变。主 要原因是血清钾测定不能及时反映心肌细胞内钾的 含量，此时血钾的改变尚未超过心肌细胞的代偿能 力，心肌细胞可通过内部调节，维持细胞内外钾比值 的变化，故虽有血清钾升高但心电图无高血钾表现， 称假性高血钾[2]。此种情况多见于大面积心肌梗死、 重症心肌炎、急性溶血性贫血、挤压综合征、大面积 烧伤。本文结果与之相符。 本文结果显示，血清钾5.5～7.0mmol/L时心电 图出现高血钾表现13例，>7.0mmol/L时19例，符合 *与肾功能不全组比较，P>0.05。 (下转第219页) 213· · 心电学杂志2006年第25卷第4期 率分别为37.1%和76.0%。当血清钾>5.5mmol/L时， 心电图最早出现的改变是T波高耸呈帐篷状。当> 7.0mmol/L时，心电图除了出现T波高尖外，还表 现为QRS时间增宽，电压降低，P波低平或消失，部 分患者出现窦-室传导。提示随着血清钾浓度的升 高，心电图改变也随之加重，心电图的改变程度及符 合率与血清钾浓度密切相关。 高钾血症可引起各种心律失常，主要表现为各 种期前收缩、心脏传导障碍，当严重高血钾时可致窦 室传导，最终可致心室颤动和心室停搏。对于血清 钾升高到什么程度可引起窦室传导,报道不一。夏氏 等[3]认为血清钾升高到5.7mmol/L时,心电图呈现 T波变尖，双肢对称,P波消失。而Moulik等[4]认为血 清钾>7.5mmol/L时,才有可能发生窦室传导。本文 10例发生窦室传导的患者有9例血清钾>7.0mmol/ L，而心室扑动或颤动主要发生在>10.0mmol/L时， 提示血清钾>7.0mmol/L，心房肌的激动传导受到抑 制，>10.0mmol/L，对心肌抑制更加明显,致使在同 一时期内心肌除极与复极参差存在,最后导致心室颤 动及心脏停搏[5]。 本文结果还提示心电图与血清钾测定有较好 的一致性，随着血清钾升高，心电图异常改变也明显 增加。不同程度的高血钾在心电图上有不同的表现， 出现帐篷状高尖T波是高血钾时心电图最早出现的 特征性表现。由于血清钾反映的是细胞外液钾浓度， 高血钾心电图改变是细胞内钾含量升高所致。所以， 心电图对假性高血钾的鉴别比血清钾测定更为准 确，且检查简便、普及、结果回报迅速、重复性好，故 对诊断高血钾具有重要的临床价值。 参 考 文 献 [1] 黄宛主编.临床心电图学.第 5版.北京：人民卫生出版社， 1998.155. [2]王国美,李崇信.高血钾心电图与血清钾浓度对照分析.心电学 杂志，1997，16(2)∶75. [3] 夏宏器,邓开伯.心律失常的临床分析与决策.北京：中国协和医 科大学出版社,2002.66～71. [4] MoulikPK,NethajiC,KhaleeliAA,etal.Misleadinelectrocar- diographicresuifpatientwithhyperkalemiaanddiabetickatoaeidosis resultsofelectrocardiographymaymimicmyocardialinfarctionin patientswithseveremetabolicdisturbance.BMJ,2002,325∶1346～ 1347. [5]郭继鸿主编.心电图学.北京：人民卫生出版社，2002.295～300. （ 收稿：2006-09-18） 阻滞型，心率193次/min，初步考虑为阵发性室性心动过速 伴无人区心电轴。发作终止后心电图（ 图1B）示心房颤动，完 全性右束支传导阻滞，心率120次/min，QRS波群形态、极 性与发作时相同。2004年11月26日心内电生理检查证实为 左后间隔隐匿性旁道，且射频导管消融成功。术后心电图检 查（ 图1C）示窦性心律，完全性右束支传导阻滞，心率86次 /min，P-R间期190ms，QRS波群形态、极性与前两次心电图 表现一致。彩色超声心动描记术检查示右心室无肥大。心电 图最后诊断：阵发性顺向性房室折返性心动过速，阵发性心 房颤动，完全性右束支传导阻滞。 讨论 无人区心电轴为QRS额面平均心电轴位于－90° ～±180°时，主要见于室性异位搏动。室上性激动时，心室 总除极方向从心底部指向心尖部，一般不可能出现无人区心 电轴，所以目前认为无人区心电轴是诊断室性心动过速一个 特异性很高的指标[1]。郭继鸿等[2]研究指出，出现无人区心电 轴可作为左心室室性心动过速的一个心电图特征。在宽QRS 波群心动过速的鉴别诊断中，如果V1导联QRS波群主波向 上，又存在无人区心电轴，提示左心室室性心动过速,其发生 率可达54.1%。 无人区心电轴亦可见于严重右心室肥大、心室起搏等,而 本例患者入院心动过速发作时心电图显示各导联QRS波群宽 大畸形，类似完全性右束支传导阻滞图形，Ⅰ、aVF导联QRS 波群主波均向下，QRS电轴＋234°，频率193次/min，伴有无 人区心电轴，最后诊断为阵发性房室折返性室上性心动过速。 当阵发性心房颤动和恢复窦性心律时，均呈完全性右束支传 导阻滞,V1导联QRS波群主波向上，又具有无人区心电轴的 特征，但非室性心动过速，提示无人区心电轴偶可见于室上性 激动伴完全性右束支传导阻滞,值得进一步研究探讨。 参 考 文 献 [1]郭继鸿.无人区电轴.临床心电学杂志，2003，12（ 2）:111. [2]郭继鸿，许原，李学斌,等.特发性室性心动过速患者无人区电轴 的研究.临床心电学杂志，2005,14（ 1）:19. （ 收稿：2006-05-22） (上接第213页) 219· ·