重型颅脑损伤患者脑灌注压与颈内静脉血氧饱和度的关系

重型颅脑损伤患者脑灌注压与颈内静脉 血氧饱和度的关系 徐福林 王建清 李 宁 全 勇 贾丕丰 盖延廷 茅宇航 沈 刚 沈建康 【摘要】目的评估颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）作为重型颅脑损伤的预后指标可能性及其与脑灌注压（CPP）的相关性。方 法重型颅脑损伤病人52例，每6 h测定一次SjvO2，持续监测平均动脉压及颅内压，计算出CPP，SjvO2与预后的相关性。结果 在监测期间有2次或2次以上SjvO2<50%或SjvO2>75%者预后良好率明显低于SjvO2 50%~75%者或仅有一次SjvO2<50%或SjvO2>75% 者（P<0.01）。CPP≤60 mmHg者，SjvO2与 CPP显著正相关（r=0.679，P<0.01），而 CPP>60 mmHg者，SjvO2与 CPP无明显相关（P> 0.05）。结论 SjvO2和CPP联合监测能较可靠地预测重型颅脑损伤患者的预后。 【关键词】重型颅脑损伤；脑灌注压；颈内静脉血氧饱和度；预后 【文章编号】 1009-153X（2011）02-0072-03 【文献标志码】A 【中国图资料分类号】R 651.1+5 Relationship between cerebral perfusion pressure and jugular vein blood oxygen saturation in the patients with severe traumatic brain injury XU Fu-lin *, WANG Jian-qing*, LI Ning, QUAN Yong*, JIA Pei-feng*, GAI Yan-ting*, MAO Yu-hang*, SHEN Gang*, SHEN Jian-kang. *Department of Neurosurgery, Minghang District Central Hospital, Shanghai 201100, China 【Abstract】 Objective To explore the possibility of jugular vein blood oxygen saturation (SjvO2) serving as indicators of prognosis and its relationship with the cerebral perfusive pressure (CPP) in the patients with severe traumatic brain injury (sTBI). Methods The SjvO2 was determined every 6 hours, the mean arterial pressure (MAP) and intracranial pressure(ICP) were continuously monitored in 52 patients with sTBI. CPP was calculated. The relationship of SjvO2 and CPP with the prognosis was analyzed in all the patients. Results The rate of the good prognosis in the patients who had 2 or more than 2 times SjvO2<50% or >75% was significantly lower than that in the patients who had 50%~75% SjvO2 or only 1 time SjvO2<50% or >75% during monitoring SjvO2 (P<0.01). The CPP was positively related to SjvO2 in the patients with CPP<60 mmHg (P<0.01) and not to the SjvO2 in the patients with CPP≥60 mmHg (P>0.05). Conclusion SjvO2 combined with CPP may be reliable to predict prognosis in the patients with sTBI. 【Key Words】 Severe traumatic brain injury; Jugular vein; Blood oxygen saturation; Cerebral perfusion pressure; Prognosis 研究[1，2]表明，重型颅脑损伤患者的预后与伤后 脑血流量下降有关，脑血流量的下降可引起脑缺血 缺氧，及时发现和纠正可预防或减轻脑继发性损害， 改善其预后。本文观察并分析了 52例重型颅脑损 伤病人颈内静脉血氧饱和度（jugular vein blood oxygen saturation，SjvO2）和脑灌注压（cerebral per- fusion pressure，CPP）变化对预后的影响，发现重型 颅脑损伤患者的预后与SjvO2和CPP有一定相关性。 1 临床资料 1.1 一般资料 我院自 2006年 10月~2009年 12月共 收治重型颅脑损伤患者 52例，其中男 31例，女 21 例；年龄17~68岁，平均（38.3±4.5）岁；伤后30 min~4 h，平均1.5 h入院。入院时病情分类：①重型颅脑损 伤（GCS 6~8分）41例；②特重型颅脑损伤（GCS 3~5 分）11例。入院后1 h内行头颅CT检查，常规对症治 疗，有手术指征者行手术治疗。病人给予治疗 ：人工通气，头位抬高，芬太尼或咪唑安定镇静， 颅内压（intracranial pressure，ICP）增高超过20 mmHg 行脑脊液引流、甘露醇0.5~1 mg/kg快速滴注，SjvO2> 75%时行过度通气，维持血红蛋白在 70 g/L以上，动 脉血氧饱和度在90%以上。 1.2 病例分组 按 SjvO2分为 3组：SjvO2>75%组，SjvO2< 50%组，SjvO2 50%~75%组；前两组指在监测期间出现 过一次以上SjvO2<50%或SjvO2>75%，后一组指监测期 间仅出现一次或没有出现过 SjvO2<50%或 SjvO2>75% 者。按 CPP分为 2组：CPP≤60 mmHg组，CPP>60 doi:10.3969/j.issn.1009-153X.2011.02.003 作者单位：201100，上海市闵行区中心医院神经外科（徐福林、王建 清、全 勇、贾丕丰、盖延廷、茅宇航、沈 刚）；200025，上海市瑞金医 院神经外科（李 宁、沈建康） ● 论论 著著 ● -- 72 mmHg组。按伤后6月GOS标准分为预后良好组（良 好、中残）和预后不良组（重残、植物生存、死亡）。 1.3 监测方法 按照文献[1]报道的方法，进行颈内静 脉逆行穿刺置管，选取右侧颈内静脉为靶血管。头 端达颈静脉球位置下方1 cm处，以肝素封管。每6 h 缓慢抽取颈内静脉血，用全自动多参数血气分析仪 (ABL700型，丹麦 Radicmeter公司)行血气分析测 定。持续无创血压监测和 ICP监测，抽取颈内静脉 血的同时记录收缩压（systolic blood pressure，SBP）、 舒张压（diastolic blood pressure，DBP）和 ICP的数值， 根据平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）= DBP+（SBP-DBP）/3，CPP=MAP-ICP，计算出CPP的 数值。数据采集时间从入院到伤后72 h。 1.4 统计学处理 用SPSS 13.0软件包处理，计量资料 以 x±s表示，计数资料分析采用χ2检验，相关性分析 采用单因素相关 r检验，以P<0.05为有显著性差异。 2 结 果 2.1 GOS评分 本资料中预后良好36例（良好15例， 中残 21例），预后不良 16例（重残 6例，植物生存 3 例，死亡7例） 2.2 SjvO2、CPP与预后 所有52例患者每6 h测定SjvO2 一次，共524次。每个病人的平均次数为（11.8±3.4） 次，CPP、SjvO2的均值分别为（67.28 ± 13.20）mmHg 和（63.74±8.97）%。SjvO2与预后的关系见表1，CPP≤ 60 mmHg与 SjvO2的关系见图 1，CPP>60 mmHg组中 CPP与SjvO2无明显的相关性（P>0.05）。 3 讨 论 SjvO2反映了脑氧供和氧耗之间的平衡，任何因 素引起脑氧供下降（低血压、低血氧、颅内压增高、低 碳酸血症、贫血）或脑代谢旺盛（高热、癫痫）及摄取 氧的能力增强均可使 SjvO2下降。相反，SjvO2异常增 加多见于脑充血致脑氧供增长，脑代谢障碍引起的 氧消耗降低[3，4]，或脑氧供正常伴脑氧代谢下降。因 此SjvO2可作为一种间接手段监测脑代谢的水平。 3.1 SjvO2与预后 健康成人的 SjvO2的正常值为 50%~ 75% [2，3]。52例重型颅脑损伤患者中有 7例出现 SjvO2>75%一次以上，9例患者出现 SjvO2<50%一次以 上，提示重型颅脑损伤患者常伴有脑氧代谢障碍。 重型颅脑损伤早期，脑缺血发生率较高。脑氧 供不足，脑组织摄取氧的能力加强，会导致SjvO2的下 降[5，6]。本资料表明，SjvO2<50%组预后不良率明显增 高，与 SjvO2 50%~75%组比差异显著（P<0.01），提示 SjvO2下降与预后不良有明显相关。故 SjvO2<50%提 示氧供不足，存在局灶性或弥漫性脑缺血，可引起继 发性颅脑损伤，影响重型颅脑损伤患者的预后。 颅脑损伤患者的SjvO2升高与预后差有一定的相 关性[7]。本结果表明SjvO2>75%组预后不良率明显增 多，与SjvO2 50%~75%组相比差异显著（P<0.01）。这 说明 SjvO2>75%出现一次以上提示患者预后较差。 重型颅脑损伤后 SjvO2升高，其原因可能为重型颅脑 损伤后脑血管自动调节能力受损而脑充血，脑血流 量明显增加，且多数患者的脑氧代谢明显降低[2，8]。 但 SjvO2作为监测全脑代谢参数之一，有一定的 缺陷。SjvO2代表全脑血流和代谢需求之间的平衡， 并不能反映局灶性脑消耗情况。目前尚无循证医学 的证据证明采取哪一侧颈内静脉血标本更能反应脑 氧代谢的实际水平，由于大多数个体的右侧颈内静 脉较粗，倾向于置入优势侧可减少偏差 [9]。本组标 本采集过程中以右侧颈内静脉为靶血管。 3.2 SjvO2与CPP的关系 重型颅脑损伤后早期脑缺血 发生率高达90%，且缺血程度与预后明显相关[2，3]，人 们发现这种伤后早期脑缺血发生的程度与 ICP增高 的程度密切相关，重型颅脑损伤后 ICP增高，CPP降 低导致脑血流下降，已被认为伤后早期脑缺血最主 要的病理生理过程[6]。 在动脉血氧饱和度及血红蛋白正常的情况下， 脑血流量的变化导致氧耗的波动，重型颅脑损伤后 脑血管自动调节机制受到不同程度的损害，脑血流 量易受到 CPP的影响 [10]。本组资料中，在 CPP≤60 mmHg时，SjvO2与 CPP呈明显正相关，（r=0.679，P< 图1 CPP≤60 mmHg组中CPP与SjvO2的关系 CPP与SjvO2的相关系数 r=0.679，P<0.01，表明两者 呈明显正相关 CPP（mmHg） S jvO 2（% ） 预后 良好 不良 SjvO2 <50% 3（33.3%） 6（66.7%） 50%~75% 31（86.1%）* 5（13.9%）* >75% 2（28.6%） 5（71.4%） 表1 SjvO2与预后的关系（例） 注：与SjvO2<50%或SjvO2>75%组相应值比较，* P<0.01 -- 73 0.01），提示脑组织的代谢与CPP呈依赖性的关系。 当SjvO2<50%，提示脑缺血、缺氧时，通过提高CPP以 增加脑血流量，保证脑组织的氧供，达到改善SjvO2和 脑代谢的目的。由此可见，通过对SjvO2的监测，判定 CPP是否能够提供脑组织足够的脑血流量，即能否 满足脑代谢的需求。对CPP和 SjvO2的联合监测，可 以对CPP及脑代谢的改变作出及时调整，以减轻脑 缺血、缺氧对脑组织造成的继发性损害。 Rosner等[10]认为维持CPP在 70 mmHg以上能改 善预后。而本组资料中，CPP>60 mmHg时，CPP与 SjvO2无明确的相关性，提示此时氧供能够满足机体 的需要，脑组织无需通过增加氧的摄取来满足自身 代谢的需要。随着CPP的进一步提高，脑血流量增 多，脑血容量增加，也会引起 ICP的升高，可造成继 发性脑损伤。CPP的增高并不能改善脑组织氧的代 谢。但SjvO2>75%提示脑血流相对过多，超过代谢需 要，脑组织从血液中摄取氧的比例相对减少，致SjvO2 增高。或与脑氧代谢有关，即脑组织的摄氧能力下 降，同样会引起SjvO2增高[4，7]。在排除低温、脑代谢障 碍等因素引起的脑代谢能力下降后，若出现 SjvO2> 75%时需要考虑由于CPP过高导致的脑过度灌注现 象，需及时调整CPP以免脑血容量过高，加重 ICP增 高。通过 SjvO2来指导对CPP的调控，可使CPP控制 在适当的水平。同时观察是否伴有 CO2分压增高 （PaCO2>40 mmHg），后者考虑脑血管自动调节功能 受损，脑阻力血管麻痹，给予适度的过度通气，降低 PaCO2，使扩张的脑血管恢复张力，减轻脑肿胀。 因此，维持CPP最适当的水平既能保证满足脑 代谢所需的足够血流量，避免过度灌注，又能使毛细 血管静压控制在较低水平以利于脑水肿液的吸收 [11]。结合 SjvO2的监测可调节CPP，不至于过低，引起 氧供不足；不至于过高，引起脑过度灌注，维持CPP 在一个适当的水平以满足机体代谢的需要。 ICP、CPP是从脑血流动力学方面间接反映脑血 流量的情况。而重型颅脑损伤不仅存在脑血流量的 变化，同时还涉及脑代谢的问。运用 ICP、CPP及 SjvO2等多参数监测可以准确鉴别引起 ICP增高的原 因是脑缺血引起的脑水肿还是脑充血引起的脑肿 胀。对于脑血流低灌注的患者，要及时纠正休克，保 证患者有足够的循环血容量，通过提高体循环动脉 压和降低 ICP以维持必要的CPP，使尚可挽救的脑组 织得到足够的脑血流灌注。避免脑组织缺血引起细 胞代谢障碍引发的脑水肿。对于高灌注的患者，则 需要控制CPP，或给予短暂的过度通气，降低PaCO2， 使麻痹的脑阻力血管恢复张力。通过以上监测手 段，可减少重型颅脑损伤患者的继发性脑损害。 【参考文献】 [1] Jakobsen M, Enevoldsen E. Retrograde catheterization of the right internal jugular vein for serial measurements of ce- rebral venous oxygen content [J]. J Cereb Blood Flow Metab, 1989, 9(5): 717-720. [2] Cormio M, Valadka AB, Robertson CS. Elevated jugular ve- nous oxygen saturation after severe head injury [J]. J Neuro- surg, 1999, 90(1): 9-15. [3] Reinhart Murr, Schürer L. Correlation of jugular venous oxygen saturation to spontaneous fluctuations of cerebral perfusion pressure in patients with severe head injury [J]. Neurol Res, 1995, 17(10): 329-334. [4] Cormio M, Valadka AB, Robertson CS. Elevated jugular venous oxygen saturation after severe head injury[J]. J Neu- rosurg, 1999, 90(1): 9-15. [5] 吴明伟，廖振南，庞德春，等.颈静脉血氧饱和度对重型 颅脑损伤患者的预后评估[J].中华神经外科杂志，2007， 12：932-935. [6] 席炜斌，汤友林，孙立东，等.重型脑损伤颈静脉氧饱和 度变化及影响因素[J].中国危重病急救医学，2001，21： 350-351. [7] Macmillan C, Andrews P, Easton V. Increased jugular bulb saturation is associated with poor outcome in traumatic brain injury [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001, 70: 101-104. [8] Chan KH, Miller JD, Dearden MN, et al. The effect of chan- ges in cerebral perfusion pressure upon middle cerebral ar- tery blood flow velocity and jugular bulb venous oxygen sa- turation after severe brain injury [J]. J Neurosurg, 1992, 77(1): 55-58. [9] Robertson CS, Narayan RK, Gokaslan ZL, et al. Cerebral arteriovenous oxygen difference as an estimate of cerebral blood flow in comatose patients [J]. J Neurosurg, 1989, 70 (2): 222-230. [10] Rosner MJ, Daughton S. Cerebral perfusion pressure mana- gement in head injury [J]. J Trauma, 1990, 30(8): 933-940. [11] Menon DK. Cerebral protection in severe brain injury: phy- siological determinants of outcome and their optimization[J]. Br Med Bull, 1999, 55(1): 226-258. （2010-09-19收稿，2011-01-07修回） -- 74