方坚教授治疗腰椎间盘突出症临床经验介绍

新中医 2011 年 6 月 第 43 卷第 6 期 JOURNAL OF NEW CHINESE MEDICINE June 2011 Vol．43 No．6 方坚是广州中医药大学第三附属医院骨伤科教授、硕士研 究生导师，全国第三批老中医药专家学术继承工作继承 人，师承广东省名中医邓晋丰教授。方教授从事中医骨伤科教 学、临床、科研近 30 载，医德高尚，理论基础扎实，临床技 能娴熟，遣方用药师古而不泥，疗效卓著，尤其擅治骨伤科各 类疑难杂症。腰椎间盘突出症是骨科常见病。方教授在运用中 西医结合保守治疗该病有独到经验，临床上治愈了很多经过多 家医院诊治并建议手术治疗的患者，疗效显著。笔者有幸跟师 随学，亲聆教诲，获益良多，现将方教授诊治腰椎间盘突出症 的经验介绍如下。 1 病因病机 腰椎间盘突出症属于中医学腰腿痛、痹证等范畴。方教授 认为，腰椎间盘突出症的病因为气血瘀滞经络，与风寒湿热之 邪外袭及肝脾肾脏腑亏虚有着密切联系。患者多因暴力外伤， 损伤经络血脉，导致瘀血阻滞，不通则痛；或因风寒湿热之邪 侵袭人之肢体、筋脉、肌肉等部位，以致痹阻不通，气血不 行，不通则痛；或因痹久正虚，气血津液运行迟涩，形成瘀 血，不通则痛；或加肝脾肾亏虚，肢体、筋脉、肌肉失濡，不 荣则痛，内外相合而致痹证。依据四诊将该病分为气滞血瘀、 风寒湿阻、湿热郁结、肝肾亏虚等证型治疗。 2 辨证治疗经验 2.1 分期施治 方坚教授认为，腰椎间盘突出症不同时期治 疗方法不同，将本病分为急性期、缓解期、恢复期。①急性 期：患者疼痛明显，常呈被动体位，活动明显受限，此时当 “急则治其标”，强调睡硬板床并绝对卧床。给予西药消炎、脱 水，该期中医辨证多为风寒湿阻、湿热郁结及气滞瘀血为主， 常处以清热利湿、活血通络之剂。②缓解期：疼痛明显缓解， 但还存在下肢放射痛或下肢感觉障碍，可采用“缓则治其本” 戟天等以补肾壮阳；脾肾两虚型加用白术、山药等以补气健 脾；肝肾阴虚型加枸杞子、鳖甲等以滋补肝肾之阴；气滞血瘀 型则适当加红花、自然铜等以活血化瘀。本方经大量的临床验 证及动物试验证明，对骨质疏松症具有明显缓解临床症状、提 高骨矿含量、改善骨的结构、提高骨的生物力学性能、降低骨 折发生率的作用。其治疗机理主要是调节机体内在平衡，调动 机体功能，全面促进多系统机能的恢复，从而达到阴阳平衡。 目前，针对骨质疏松症治疗的疗效评价已经不单只停留在 既往骨密度水平的改善方面，更多地注重对骨质量和患者生存 质量的改善，降低骨质疏松性骨折的发生率，提高患者的生活 质量。因此，针对骨质疏松症的治疗，刘教授提出了治疗过程 之中以及治疗后的综合运动疗法：那就是运动要结合患者 的年龄、体质等特点，要辨证运动。多进行有氧运动，诸如打 太极拳、游泳等，不宜剧烈运动。通过运动增加肌肉对骨组织 的应力，改善肌肉和骨骼局部的血液微循环，使骨量增加。并 且，肌肉运动产生持续的应力作用，有利于骨质量的改善，通 过运动，还可以加强患者的自身协调性，减少跌仆发生率，降 低了骨质疏松性骨折风险，进而提高骨质疏松症患者的生存质 量水平。 5 病案举例 周某，女，69 岁。主诉：周身骨节痛半年余。诊见： 周身骨节疼痛，日轻夜重，腰背酸痛，形寒肢冷，喜温喜按， 夜尿频多，大便溏泻，舌淡间有紫络、苔白腻，脉沉涩而弦 细。刘教授诊为骨痿，辨证为脾肾阳虚且兼有瘀。治以补肾健 脾兼化瘀，方用骨康方加减。处方：补骨脂、熟地黄、黄芪各 30g，淫羊藿、白芍、丹参、红药、怀牛膝各 15g，当归 10g， 大枣 10 枚。7 剂，每天 1 剂，水煎，分早晚 2 次口服。1 周 后复诊：夜尿明显减少到 1～2 次，大便正常，也不再怕冷， 腰背酸痛明显改善。继服前方 14剂而症状缓解。 （编辑：黎国昌） ［收稿日期］ 2011-03-02 ［作者简介］向前锟（1983-），男，硕士研究生，研究方向：中医骨伤科疾病防治研究。 方坚教授治疗腰椎间盘突出症临床经验介绍 向前锟 指导：方坚 广州中医药大学2008级硕士研究生，广东 广州 510405 ［关键词］腰椎间盘突出症；分期论治；治脊手法；方坚 ［中图分类号］ R681.5+3 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 0256-7415（2011） 06-0161-02 161· · 新中医 2011 年 6 月 第 43 卷第 6 期 JOURNAL OF NEW CHINESE MEDICINE June 2011 Vol．43 No．6 的方法。根据辨证分为气滞血瘀、风寒湿阻、湿热郁结、肝肾 亏虚型，分别治以行气通经、活血化瘀；祛风散寒、化湿通 络；清热郁结、祛湿化痰；补益肝肾、养筋活络之剂。同时配 合推拿、药物外敷、蜡疗、频谱、干扰电等治疗方法。此期可 逐步减少西药治疗，并嘱患者适当进行腰部功能锻炼。③恢复 期：症状基本消失，应加强相关功能锻炼，巩固疗效，促进肢 体功能康复。 2.2 综合治疗 方教授认为，腰椎间盘突出症病情复杂、症 状轻重不一。主张综合治疗，强调中西医结合、内外兼治、动 静并重。①中西医结合治疗：运用中西医结合治疗可迅速改善 症状。②内外兼治：注重内外兼治，辨证运用中药膏、散、油 剂及相关理疗等外治法配合治疗。③动静结合：静，是指对本 病急性发作期的治疗，强调患者卧床静养，以达到缓解肌肉痉 挛、减轻局部水肿、炎症的目的；动，指在缓解期通过功能锻 炼，促进气血流通，加速祛瘀生新，加快组织功能恢复。 2.3 严格掌握手术适应症 方教授非常强调腰椎间盘突出症 的手术治疗必须严格掌握适应症，认为手术切除突出物虽可以 达到减压目的，但又常产生诸多手术并发症，如腰椎不稳、疤 痕粘连等，且手术远期效果仍存在争议。所以，主张对手术治 疗的适应症要严格把关，要把保守治疗方法作为首选。但对病 情严重、较长时间保守治疗无效，或出现神经根麻痹，或马尾 神经麻痹，现出肌肉瘫痪、排便排尿困难、性功能障碍的则 应积极进行手术治疗。 2.4 传统手法治疗经验 方教授手法治疗师古而不泥，对每 位腰椎间盘突出症的患者均适时运用手法治疗，每获良效。其 手法技巧，如推、拿、板、甩等于传统手法无异。但对施用的 时间及动作摆设很有讲究。一般急性期多以轻巧手法为主，得 舒则止；缓解期则结合病情灵活运用其经验的三位治脊 法，常可缓解病情，促进康复。三位治脊法介绍如下： 仰卧位：①直抬腿；②曲髋膝拉筋；③强力助蹬腿。 侧卧位：①腰斜板；②挺腰后拉腿。 俯卧位：①合掌腰弹按；②后板腿撑腰；③拉腿甩按。 施法前后需对腰背腿轻手法按摩放松。大推拿复位作用机 理主要为松弛椎旁肌肉，增宽椎间隙，减轻椎间盘压力，促进 突出的髓核不同程度的回纳，或改变与神经根的相对位置关 系，使局部水肿和炎症的吸收，局部的血液循环改善及缓解肌 肉痉挛，改善脊柱功能，促进脊柱内外力学的恢复，从而达到 治疗的目的。 3 病案举例 李某，男，42 岁，2010 年 5 月 20 日初诊。病史：3 年 前曾因腰椎间盘突出症于当地医院行髓核摘除术。近 3 月来 腰部疼痛，左侧下肢胀痛。近 2 周来腰痛明显加重，痛苦异 常，活动严重受限，已不能下地行走。先后到多家大医院就 诊，均要求其再次手术治疗，后经熟人介绍到本院延方教授诊 治。诊见：强迫体位，左下肢屈髋屈膝位，不能伸直，腰背肌 肉紧张，局部压痛明显，腰椎侧弯，直腿抬高试验阳性，加强 试验阳性，左膝腱反射及跟腱反射均减弱，足外翻力量减弱。 患者自觉肢体困重，口渴少饮，食少纳呆，不恶寒，大便溏而 不爽。舌红、苔黄厚腻，脉濡数。外院 CT片示：L5/S1 椎间 盘突出 (左侧型 )。西医诊断：腰椎间盘突出症术后复发 (L5/S1)。中医诊断：腰腿痛，证属湿热阻络。治拟：①绝对 卧床休息，睡硬板床；②消炎、脱水治疗；③中药治法：清热 利湿、活血通络。处方：苍术、赤芍、黄柏、怀牛膝、海风 藤、石楠藤、络石藤、忍冬藤各 10g，生地黄 15g，薏苡仁 20g，当归、川芎各 6g。3 剂，每天 1 剂，水煎服。嘱患者注 意休息和腰部保暖，忌食酒等助湿食物。5 月 24 日二诊：患 者疼痛明显缓解，左下肢可活动，左下肢伸直时疼痛仍然明 显，肢体酸软，干呕恶心，不思饮食，口干，心烦，小便浑 浊，大便溏，舌红、苔腻，脉滑。此为湿热伤人形、气，而致 上热下寒。热灼伤阴，故口干、心烦；寒伤胃则纳差、便溏。 治疗：卧床休息，西药继续消炎、脱水治疗。中医治则：分清 湿热、理气健脾。处方：葛花、猪苓、白术、肉豆蔻、泽泻各 10g，茯苓、党参各 15g，干姜 4g，神曲、砂仁(后下)、青皮、 陈皮、木香各 6g。每天 1剂，水煎服。施以轻柔推拿手法。5 月 28 日三诊：患者疼痛进一步缓解，左下肢可伸直，其症同 前，症状减轻。治疗：停用消炎脱水治疗，中医病症未变，效 不更方，守上方继服 5 剂。三位治脊法治疗。嘱继续卧床休 息。6月 1日四诊：患者仍有轻度疼痛，可自由翻身，前症大 为改善。治疗：腰部给予理疗，大推拿手法治疗，中药守上方 继服。嘱继续卧床休息。6 月 6 日五诊：患者已基本不痛，翻 身自如。治疗：腰部给予理疗，大推拿手法治疗，中药守上 方。嘱患者少量下地行走，每天行走时间不超 2 小时，每次 不超半小时。6 月 10 日六诊：患者诉行走时有轻微疼痛，舌 红、苔黄，脉滑。治疗：给予腰部理疗。中药处方：赤芍、防 己、牛膝、柴胡、千年健、千斤拔各 10g，当归、川芎、地 龙、红花、威灵仙各 6g，透骨草、大枣各 15g。每天 1 剂， 水煎服。嘱卧床休息，予护腰下地行走。6 月 14 日七诊：上 述症状基本消失，舌红、苔厚，脉滑。中药守上方调治 2 周。 嘱避免弯腰拾重物，并鼓励患者行腰背肌功能锻炼，予出院。 随治 3月，效果良好。 （编辑：黎国昌） 162· ·