心血管活性药的探讨1

nullnull心血管活性药的临床应用探讨 XXX中心医院 XX Lnfsgaohang@163.com学知识以理思路 知不足而谋方略 学知识以理思路 知不足而谋方略 前言前言血管活性药的滥用、误用是一个普遍性问题 ☆血管活性药物应用最多的药物之一，在抢救危重患者中具 有不可替代的、极其重要的作用。 ☆美国教学医院的一项回顾性调查显示约 60%的患者应用血管活性药物不合理， 80%的联合用药不合理。 主要原因：对疾病的性质和药物作用机理的理解不足曾经困扰我的一些概念的问题：心血管系统药物与心血管活性药 拟肾上腺素类药和正性肌力药 正性肌力药和血管活性药 还有像拟交感药物、儿茶酚胺药及非儿茶酚胺药物等。其实都是名称不同，有分支有重叠而已。 曾经困扰我的一些概念的问题：心血管系统药物心血管系统药物钙拮抗药 抗心律失常药 抗慢性心功能不全药 抗心绞痛药 抗动脉粥样硬化药 抗高血压药 利尿药和脱水药心血管活性药物心血管活性药物正性肌力药物 血管加压药物 血管扩张药物 B受体阻滞药物 钙通道阻滞药物 变时性药物 心脏与血管心脏与血管null心脏β1β2RAAS血管α血管β肾上腺髓质肾上腺皮质肝脏α β2气管α1胃肠道β2交感神经兴奋皮肤、内脏血管收缩骨骼肌血管舒张正变时、变力、变传导E、NE分泌增加糖皮质激素分泌增多钠水潴留,血管收缩糖异生，糖原分解支气管扩张分泌减少，活动减少应急与应激紧急危险交感神经兴奋β受体，心脏作功α受体，血管收缩速度极快，持续时间短神经内分泌调节肾上腺髓质NE,Epi 心脏作功，血管重分布RAAS激活钠水潴留，血管收缩肾上腺皮质糖皮质激素格斗、逃避升级 保护性开启应急应激应急与应激交感神经兴奋神经内分泌调节ACTH,糖皮质激素糖、脂代谢调节保护性应激机制建立 减少高速运转时的副损伤神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节神经内分泌调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节神经内分泌调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节神经内分泌调节交感神经兴奋神经内分泌调节糖、脂代谢调节交感神经兴奋神经内分泌调节交感神经兴奋糖、脂代谢调节糖皮质激素ACTH,糖皮质激素肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素钠水潴留，血管收缩RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素NE,Epi 心脏作功，血管重分布钠水潴留，血管收缩RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素肾上腺髓质NE,Epi 心脏作功，血管重分布钠水潴留，血管收缩RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素α受体，血管收缩肾上腺髓质NE,Epi 心脏作功，血管重分布钠水潴留，血管收缩RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素β受体，心脏作功α受体，血管收缩肾上腺髓质NE,Epi ß2 心脏作功，血管重分布钠水潴留，血管收缩RAAS激活肾上腺皮质糖皮质激素ACTH,糖皮质激素持续时间长，强度大持续刺激null肾上腺素能受体 a1 a2 B1 B2 的作用： 心肌： B1 激动：激活腺苷酸环化酶兴奋心肌：变时、变力、变传导； B2 激动：使体血管舒张、支气管平滑肌舒张； A1 激动：激活钙通道兴奋心肌、引起小动静脉收缩。 血管： 阻力血管A1 受体：收缩动脉会增加阻力 增加后负荷； 容量血管A1 受体：收缩静脉则增加回心血量 增高前负荷。null儿茶酚胺类正性肌力药 A1 受体激动药：苯肾上腺素 B1 受体激动药： 非选择性 B 激动剂：异丙肾上腺素 选择性 B1 激动剂：多巴酚酊胺 AB 受体双激动药： A作用 > B 作用：去甲肾上腺素 间羟胺 A作用 < B 作用：肾上腺素 麻黄素 AB及多巴胺受体激动药：多巴胺肾上腺素能激动药分类肾上腺素能激动药分类肾上腺素肾上腺素教科书：肾上腺素是肾上腺髓质产生的儿茶酚胺 对α和β受体的兴奋作用都很强，作用复杂而广泛。 ①兴奋心脏β1受体，能增强心肌收缩力和缩短心肌收缩时间，升高血压（平均压变化不大），增快心率；兴奋肾的β1受体，肾素分泌增多，肾血流↓； ②兴奋皮肤、粘膜、肝和肾血管的a1受体导致广泛血管收缩； ③兴奋骨骼肌血管β2受体，致血管扩张，降低体循环血管阻力。兴奋支气管平滑肌β2受体，使支气管平滑肌松弛；肾上腺素治疗的适应证肾上腺素治疗的适应证心肺复苏 过敏性休克 低心排量，常与血管扩张药联合应用 支气管痉挛 肾上腺素优点我的个人看法肾上腺素优点我的个人看法该药系直接作用，且不依赖于内生性NE的释放。 过敏不必休克，立即肾上腺素；它是最有效的支气管扩张剂和肥大细胞稳定剂，可作为支气管痉挛和过敏反应的主要治疗。 小剂量肾上腺素泵注0.01-0.03ug/kg.min可增加心排血量及血压，还能降低周围血管阻力，增加冠状血流。（肾上腺素使心脏激动后产生的代谢产物如腺苷等增多，如肾上腺素1--2ug/min主要兴奋B1,B2受体，增强心肌收缩力及扩张周围血管）----休克早期或长时间麻醉。 我的困惑---但是长时间麻醉究竟是抑制心肌还是血管，如果是心肌抑制，那么用肾上腺较好，如果是血管抑制（能否叫做“血管麻痹”）选去甲较好。去甲肾上腺素去甲肾上腺素教科书：去甲肾：交感神经递质，肾上腺素髓质也释放去甲肾；α受体兴奋作用强于肾上腺素，β1受体兴奋作用同肾上腺素，几无β2受体兴奋作用。 整体情况下，心率由于血压升高而反射性减慢，因总外周阻力增加而致心排出量不变或下降。 主要适用于需要较强的血管收缩又需要增强心肌收缩力的治疗。我在临床的应用我在临床的应用休克治疗中不是首选但是感染性休克绝对是首选的一线药。 感染的毒素引起的心肌功能抑制，好比老马已经累得饿得很瘦弱了，用力抽鞭子，使其快跑，只会让老马死得更快。更为正确的应该是卸下老马驮的过重的货物，让老马轻装上路（降低前负荷）也别让老马饿着肚子干活（提高前荷），或者让老马不走爬坡的路（降低后负荷），或者让老马走得慢一些（降低心率），给老马多吃点有营养的饲料（改善心脏内环境：合适的血压、氧供、良好的扩冠、稳定的电解质内环境、去除不良因素）。去氧肾上腺素：去氧肾上腺素：教科书：去氧肾是非儿茶酚胺类药。直接兴奋a1受体，临床无B效应。小动脉、静脉收缩。 适应症：外周血管扩张引起的低血压；室上性心动过速。 在血容量未恢复之前用于低血容量的临时治疗，不过对多数无冠心病的病人较好选择是用有正性肌力作用的药物（如麻黄素）。 去氧肾我的观点：去氧肾我的观点：应该说是我最喜爱的药物，因为： 直接作用的激动剂，作用时间短（<5分钟）； 它是可靠的血管加压药。 对有室性心动过速的病人，由于Bp升高反射性兴奋迷走神经可终止心律失常，因此它能同时处理低血压和心律失常。 但是应该注意 ：去氧不敏感常见于3种病人,一种是欠容量, 一种是外周血管阻力本来就很高了,另一种是心功能低下了.前2种可以通过增加去氧剂量来发挥作用,而心功能低下时去氧越用情况越差. null临床工作中经常遇到心肾功能欠佳的患者，如何不要补太多的液体而又让血压不降--这时就要想到去甲肾了。 我们常常会产生误区：给去氧肾则外周阻力增加,心脏恐难以承受。尤其是有心脏病的患者。其实心脏的承受能力是很强的。 冠心病患者，怕的就是舒张压下降，需要的是稳定的心率和前负荷。术中保持容量相对恒定（给液体，输血），在前负荷恒定的情况下，少量的去氧肾上腺素维持后负荷，保持血液动力学稳定。null我的理解：去氧肾是静脉收缩大于动脉，回心血增加，增加了前负荷，虽然舒张压也有所增加，但LVEDP和室壁张力增加影响了心肌氧供需平衡，不利心排血量增加。 这就是书上说的去氧在正常人不改变心输出量，但对于心肌缺血的病人反而减少心排量的原因吧！ 去氧是来麻醉中对付低压常见的手段，所以该不该用可能是其次的问题，重要的是使用的时机，剂量，方法吧。 null去氧肾的应用对老年人、孕妇还是要慎重： 主要是：例如动，静脉扩张，弹性差。一些受体的密度也大大减少。 一般75岁的老年人较之25岁的小伙子心律要低20%左右。对老年病人临床上有两点要注意： 一是反应不敏，所以处理后要等一会儿，就是”让子弹飞一会儿”。如果心急给药过多结果则可能很糟糕。 二是有时反应会很?夸张?（耐受性差，即缓冲能力差）因此要有预见性。前者要有耐心，后者要有经验。随着老龄化程度提高。相信大家的经验会越来越多的。nullnull我们经常遇到低血压的在60-70 左右。这对重要器官的灌注应该没有影响。 如果血压太低（MAP低于60）加之心律慢，可给点麻黄素5 到10 毫克（我建议还是小剂量，稀释后给），或小剂量肾上腺素（10 到20 微克）。去氧肾也可我常常是50、100、200地给。后二者作用时间很短，这样的量无需担心。null我们经常遇到一些有意思的问题： BP=SVR x CO：SVR是外周血管阻力。CO是心输出量。又有另一个功式:CO=HR x SV；HR是心率,SV为每搏输出量。SV与前负菏 、后负菏 、和收缩力有关。 先从(2) 来看: SVR增高 (如给了去氧肾)即后负菏增高。则心排降低(心率不变)。再看(1)--CO降低则血压降低。但(1)式告诉我们SVR增高则血压升高。这有那个地方不对吗? 这两个功式都对。但是不能死读书和读死书。不能将公式中一个内容看成变量,而其余的都不变。对于这些因素之间的关系在每个病人中的变化是不一样的。有时关于麻醉的思考是很有趣的。关于异丙肾上腺素：关于异丙肾上腺素：教科书：异丙肾上腺素是人工合成的儿茶酚胺药仅能兴奋β受体。是儿茶酚胺中最强的β1β2受体激动药，为肾上腺素的2～3倍、至少为去甲肾上腺素的100倍。 临床应用： 阿托品无效的心动过缓、房室传导阻滞； 低心排量； 哮喘持续状态； B受体阻滞药过量。我的体会：我的体会：我的经验为零----- 我只是在心脏手术作为备用药；山莨菪碱有阿托品不能比拟的好处，异丙肾给山莨菪碱做备用。 异丙肾兴奋支气管平滑肌的β2受体而扩张支气管，解除支气管痉挛的作用比肾上腺素强，但不能收缩支气管粘膜血管，消除支气管水肿效果不及肾上腺素。 另外真正的休克治疗有应用的吗？ 真正的房室传导阻滞有应用的吗？怎样掌握计量呢？我心中已经将其淘汰！多巴胺！！！多巴胺！！！教科书：是中枢和周围神经的一个重要神经递质。可以兴奋a1 、β1、DA1和 DA2受体。对 a1受体的作用部分是由于内源性去甲肾上腺素释放引起（间接作用）。 适应症： 常用于治疗各种休克、低血压。中剂量通过正性肌力作用，用于心力衰竭、低心排量综合征。小剂量用于少尿、早期急性肾功能衰竭等。一切真的是这样吗？一切真的是这样吗？null仍然是我的个人观点： 用多巴胺的目的是什么。如果要收缩血管（动脉），去甲比较好；如果还要收缩静脉，去氧好一点；如果还要强心，用肾上腺素；我们只是临时想让血压高一点吗？ 第六版外科学，描述如下：去甲跟多巴酚联合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药物，多巴胺对肾保护的内容已经没有了... 八年制内科学第一版P621：小剂量多巴胺并不促进肾功能恢复，而且会增加心率失常、心肌缺血、肠缺血的危险，临床上已不推荐使用。教科书已经改过来了，我们呢？null 多巴胺作用机理复杂，效果不明确，虽然仍然在临床上习用，但无论怎样，不求为解决问题而改变思路和方法，一味地使用多巴胺并不断增加剂量，一条道走到黑，不应该是我们想要的。不能让习惯变成制度，经验成为。 为什么以前我们喜欢用多巴胺，是因为据说它所存在的优点（强心利尿及扩张肾脏和肠系膜血管，以及我们津津乐道的低剂量扩血管大剂量缩血管）和对去甲肾上腺素的恐惧，那么现在多巴胺的优点不复存在！！null麻醉中有人喜用多巴胺升压，是因为其不像麻黄碱需要开红方，还有一定增强心肌收缩力作用。但在应用其收缩血管产生升压作用时，已经在收缩肾血管，加快心率，增加心肌耗氧，对患心血管疾病（或有潜在心血管疾病的人比如高龄患者）的病人毕竟存在一定风险。 还有扩张肾血管，利尿就是改善肾功能吗？ null尿量可以看做是肾功能的指标吗？ 当肾功能需要用外来因素加强时，超负荷运转本身就对其造成伤害。任何事都逃不过生老病死，强弱变化的规律。 肾功能不全时再让其超负荷工作那肯定是拔苗助长。所以要保护肾功能，我的理解是，除了血透因为减轻了肾脏的负荷外，其余的方法除非对因，否则不论多好的药物，一旦加重肾脏的负荷，都需要怀疑其功能。 好比老马已经累得饿得很瘦弱了，想短期内变得强壮几乎不可能，让马儿有病治病，吃精细饲料，少干活，多睡觉。那些急功近利的猛抽鞭子，乱用药，只会让老马更虚弱。引用我同事的经典心得：引用我同事的经典心得：正性变力性药物的选择原则： 1 能用作用的受体是纯的，不用混合的。 2 选直接作用受体的，不用间接作用的。 3 选作用时间短的，不用作用时间长的。 三点去甲肾上腺素全具备，而多巴胺就不具备了。 我对“多巴胺”的总结：走下神坛去面对肾上腺素、去甲肾的交锋。其他就不详细交流了其他就不详细交流了简单分析：麻黄碱：可以直接兴奋β1β2，和a1受体，也可促使神经末梢释放去甲肾上腺素。对容量血管的作用大于动脉阻力血管。麻黄碱对心血管的作用和肾上腺素相似，但效能只有后者的1／250，而作用持续时间长近10倍。一定稀释后应用。麻黄用于椎管内麻醉时麻醉引起的低血压，心律慢很合适。失血性休克千万别用。心血管药物作用越单纯越好！ 间羟胺：直接、间接兴奋a、β受体，增加心排血量，但此作用小于麻黄碱。使血管广泛收缩，收缩压、舒张压持续升高，其收缩血管作用约为去甲肾上腺素的1／10；null我认为的好药还有： 米力农，氨力农：唯一的正性肌力作用和血管扩张作用（"正性血管扩张药"）。我只是在心脏手术麻醉应用过。 尼卡地平：是第一个可以静脉给药的二氢吡啶类钙通道拮抗剂； 尼卡地平持续注射0.1-10ug/kg/min，呈剂量依赖性增加CO和冠脉血流并降低平均动脉压，对其他心血管指标及ECG无影响。急性心衰时尼卡地平通过降低后负荷及扩张冠脉改善心肌氧的供需平衡。血管活性药物标准配制血管活性药物标准配制1、肾上腺素、异丙肾上腺素、新福林：儿童kg×0.3（mg）；成人kg×0.03（mg），稀释为50ml；使用速度为0.01×Nμg/kg.min（N为微泵注射速度——N ml/hour）。 2、硝酸甘油、米力农等：kg×0.3（mg），稀释为50ml；使用速度为0.1×Nμg/kg.min（N为微泵注射速度——N ml/hour）。 3、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、硝普钠等：kg×3（mg），稀释为50ml；使用速度为1×Nμg/kg.min（N为微泵注射速度——N ml/hour）。 模糊与精确；对立与统一？模糊与精确；对立与统一？To be, or not to be --that is the question; 我认为既是对立、又是统一我认为既是对立、又是统一麻醉是科学还是艺术？麻醉是科学还是艺术？人体是复杂、精密的结合体 高血压很高但耐受上三层楼与血压正常但心功能欠佳哪个是相对禁忌？ TOF监测肌松可谓精确了吧，但是谁又能说清胃肠吻合时需要什么数据的监测结果而关腹时又需要达到什么数据？更何况不同病人的肌肉群特点也存在差异。 以拇收肌为对象，如何能精确预测呼吸肌群的整体恢复甚至上呼吸道肌群的张力维持？TOF值作为肌松安全恢复的诊断标准便被不断提高，是精确？还是无奈？null往往越是系统的复杂的东西，越无法精确，而模糊则占了主导地位。 我认为灵活应用血管活性药，作为麻醉医生首先要掌握平衡观点，做到很难。麻醉工作的七大平衡观念做到了，一定会是一名优秀的麻醉医生。 其次要在时机、计量、效果评估做到预判性，也很难但是我们不要轻易打掉患者危重时的可怜的应激反应，那可能是我们最后的一根救命草。 null使用任何一个药物，都要有它的病理生理基础，复杂的机体、复杂的疾病都是麻醉平衡与失衡；麻醉的模糊与精细的结合体。 不是简单低血压就用缩血管药，水肿了就只用利尿剂，心率快了就用B受体阻滞剂。 我们用药加深、减浅麻醉，或者用血管活性药物，目的就是减轻儿茶酚胺所造成的不良后果。 比如：强刺激来了，儿茶酚胺已经释放出来了---我们加深麻醉，已经是亡羊补牢，，可能还因为加深麻醉造成血压下降。 但是你给血管活性药物呢？ 简单总结一下：简单总结一下：首先要掌握药物的适应症、禁忌症也就是要熟悉药物的药理。 一切应用要从小剂量开始，看机体反应灵活调整，进去的要就出不来了。用量不够达不到治疗目的，用量稍大可能造成心律失常、心肌缺血、组织灌注恶化等严重后果，难道我们非要用血管活性药拮抗血管活性药吗？ 其实相对于兴奋剂而言，抑制剂的后果更可怕，我最讨厌经常乱用艾司洛尔、胺碘酮。掌握机理，灵活应用掌握机理，灵活应用麻醉就像是烹调，把镇静、镇痛、稳定内环境和手术本身的刺激、病人自身的病理生理改变平衡好了，就一定能烹调出美味佳肴！其中少不了血管活性药的应用！ 我想说的是，我们加深麻醉，或者用血管活性药物，目的就是减轻儿茶酚胺所造成的不良后果。殊途同归。 模糊的麻醉，精确的给药； 患者安全、舒适 麻醉医生得心应手 手术医生无后顾之忧 观者赏心悦目 我们共同努力，做麻醉的艺术家！ null