中国、美国、泰国三国医疗保险制度比较分析

<中国卫生经济)第28卷第11期(总第321期)2009年11月 中国、美国、泰国三国医疗保险比较分析 赵要军①，王禄生② 摘要：文章通过对高度市场化运作的美国医疗保险体系和泰国覆盖全民的“30珠医疗保险计划”的分析．结 合当前我国医疗保险体系的运行现状，尤其是新型农村合作医疗的发展状况，从医疗保险制度、管理主体、筹资主体 和支付模式等不同层面对3个国家的医疗保险体系进行比较分析．最终为我国医疗保险体系的建设和完善提出了合理 化建议和对策。 关键词：医疗保险制度；管理主体；筹资主体；支付模式 中图分类号：F842．684文献标识码：A 文章编号：1003—0743(2009)11-004l—04 AComparisonofMedicalInsuranceSysteminChina，AmericaandThailand／ZHAOYao-jun；WANGLu— sheng／／ChineseHealthEconomics，2009，28(11)：4l—44 Abstract：Inthispaper，themedicalinsurancesystemofAmericacharacterizedbymarket-orientedhighlyoperatingand Thailandcoveringthewholepeople“307rHBmedicalinsurancescheme”areanalyzedfirstly．andthenrelatedthecurrent medicalinsurancesystemofourcountry，especiallyconsideringthenewruralcooperativemedicalstateofdevelopment，A comparisonofmedicalinsurancesystemincludingmedicalinsurancesystem，managerialentity，financingentityandpayment mechanismatdifferentlevelsarediscussedinChina，AmericaandThailand．Somesuggestiononthemedicalinsurancesystem ofourcountryaregivenfinally． Keywords：medicalinsurancesystem；managerialentity；financingentity；paymentmechanism First-author’Saddress：He’nanCancerHospital，Zhengzhou，450003，China 近年来。随着“看病难、看病贵”等一系列关系民生的 问题越来越受到重视．医疗卫牛体制改革成为各方关注的焦 点．焦点之一便足医疗保险体系改革。针对我国医疗保险制 度中存在的覆盖面低和资金来源渠道狭窄、个人费用负担加 重、医疗费崩难以控制和医疗资源结构不合理等问题．借鉴 市场化、兼容性和科学管理程度较高的美国医疗保险体系和 泰国推行的覆盖全民的“30珠医疗保险计划”的成功经验． 将有益于推进我国医疗保险体系改革的顺利进行。 1美国医疗保险制度的特点与成败 经过近半个世纪的发展．美国的医疗保险制度已具备相 当的规模．尽管距离完美的全民医疗保险仍然相Il巨甚远．但 作为一种独特的医疗保障模式．受到了国内外研究者和管理 者的关注。总结美国医疗保险的特点与成败．对于我国医疗 保险的发展与改革有重要的参考价值。 1．1 美国医疗保险的高度市场化 从整体的宏观方面看．根据政府干预的程度．伞世界医 疗保险模式町分为3大类。即市场型、计划型和中间型。这 几种方式从理论上讲各有千秋．但是市场型存在的『廿j题更 多。美国是一个典型的市场型医疗保险模式的国家。美国崇 尚自由『}『场经济．在各个领域都倾向于推崇和应用市场经济 ①河南省肿瘤医院 郑州450003 ②卫生部卫生经济研究所北京 100083 作者简介：赵要军(1980一)，男，硕士学位；研究方向：卫生政策与 管理；E-mail：zyjl028@126．corn。 ChineseHealthEconomi鹳V01．28No．1l(SumNo．321)Nov．2009 的手段．在医疗卫生和医疗保险行业中也不例外。尽管美国 政府应用了“医疗照顾” fMedicare)和“医疗补助” (Medicaid)两个社会保险．部分解决r医疗卫生服务福利性 和公益性问题．但是在过去的几十年对医疗保险的运作丰要 是利用市场的手段．甚至在碰到费用上涨和保障不足时．仍 然试图采用更强的市场竞争来解决问题。其结果足：问题不 但没解决。有些反而进一步加深。正如许多专家所指出的． 市场利的医疗保险模式正是美国医疗卫生和医疗保险存在诸 多『n】题的基本原因。 这主要是由于医疗卫生服务的特殊性所决定的。一方 面．医疗服务不完全是一种商业性服务行业．具有一定福利 性和公益性。在一定程度卜。人们获得医疗服务不应该是根 据自己的能力大小，金钱多少来决定。一个社会有责任让每 个人有权力获得基本的医疗卫生服务．而市场型的商业保险 是无法实现这一功能的。另一方面，医疗服务市场足一个特 殊市场．即足一个由医疗服务供给所主导的卖方市场．或者 是某种程度的垄断『f『场。单个消费者f病人)在这种市场中 没有太多的购买选择余地．价值规律和市场竞争对这一市场 的影响是自．限的．或者称之为市场失灵。对此．美国的经验 就是最好的例证。 1．2高度的多样性、分散性和复杂性 从美国的政府型医疗保险、私营医疗保险和管理型医疗 保险三大类医疗保险来看，美国医疗保险完全按市场化运 作，尤其是私营医疗保险和管理犁医疗保险．又可细分出几 十种类别的保险险种，供参保者选择。从保险的经营者来 ·41· 万方数据 中国、美国、泰国三国医疗保险制度比较分析——赵要军等 看。有政府的。有商业保险公司的。有非营利机构的。也有 公司自办的。从地域来看，有伞国的．有各州的，共至有 市、县自办的。从保险的方式和政策来看．更是千差万别、 五花八门，、这样一种多样性和复杂性的优势是可供参保人有 充分的选择余地。能较好地适应小同人群的不同需求。．但是 多样性和复杂性带来的『口J题．一方面是参保者难以选择保险 和难以合理使用保险政策．造成参保和掌受保险的困难．另 一方面对保险『仃场的运作、管理和临控也变得十分困难和复 杂。其结果足各种保险代理机构和中介服务机构(如结算公 司)应运而生．管理手段和技术复杂多样川。从而造成保险环 节增多。成本加大．进而造成保险费用卜升。美国符类医疗 保险机构的管理成本占保险费的20％左右。 1．3保险机构管医疗机构、医生和病人 在美国的医疗保险体系下，尤论病员或医疗机构，均在 保险公司的协调下进行医疗行为．即保险机构存在所谓的 “■管”：管医疗机构、医生和病人。首先，保险公司与医疗 机构或私人诊所签约．这些医疗机构或诊所成为投保人的定 点医疗机构：其次．保险公司与医牛签约，所自-向该保险公 司投保的病人均可在这些医生处就诊；再次．保险公司与投 保人签约．一日发生疾病由他们来协调和负担全部或郎分医 疗费用。 山于这样的管理，医疗机构、医生、病员与医疗保险公 司形成良好的“信任链”关系。医生的职责就足运用他们的 医术为病员诊治疾病．做到诊断明确、治疗有效和复发率 小：医疗机构则是为医生诊治疾病提供优良的场所和设备 等。病员在得到治疗后．由保险公司审核医疗费用JF进行结 算。，如某化医生诊治过的病员复发牢高(除易复发的疾病)， 保险公司会及时进行凋查，如是医牛本人的原因则有可能解 除与其的合作关系．医疗机构也会考虑是否还继续聘用这化 医生。为此．医疗机构和医生本人会竭尽全力为病人提供优 质的服务．同时在确保医疗质量的前提下，尽_ur能降低医疗 费用．使更多的人群感受到医疗保险带米的优越性。保险公 司冈而会有更多的投保群体和个体．以形成良性循环。 1．4政府对弱势群体给予关照．但保险覆盖面仍然不足 在美国虽然没有伞民统一的社会医疗保险，但美国政府 有对低收入阶层的医疗资助(Medicaid)和对老年低收入人 群的医疗保险支持(Medicare)121。对一些尤任何保险的病人 也提供紧急救助．甚至包括一些基本治疗，政府对此类就医 费用予以补偿．这些小仅达了对弱势群体的大注，更体现 了保险的本质目的。 1．5 资源配置低效率和高昂的医疗费用 美国全国卫牛费用占GI)P的比例由1993年的14％上升 到2006年的16％．足世界上最高的国家。WHO的1997年 部分圜家医疗保障制度指标排名显爪美国在被统汁的191个 国家革lIli人均医疗支出排名第l位。美同用掉了世界上约 50％的卫生支出而覆盖的人口只足全球总数的1／20．人均寿 命也只不过排名伞世界的第26名．实际的平均健康水平低 于许多发达国家．这与美国高额的费用极不相称川。 2泰国的30铢医疗保险模式 目前．泰国医疗保障制度主要由公务员医疗保险制度、 社会医疗保险制度和30铢医疗保险汁划3部分构成。其中 ·42· 30铢医疗保险计划覆盖面最广。而且逐年增加，从2001年 4月的l390万人．增加到2005年9月的4730万人。 2．1 泰国30铢医疗保险计划 30铢医疗保险计划主要通过税收融资。通过测算。按 照参加人头为基础拨付费用。其资金与国家保险资金分开。 每年的数量通过谈判确定，由国家卫生安全办公审负责管 理．对卫牛服务提供者拨付主要采用混合拨付方式．但是主 要足按照人头和按照病种付费方式。由国家财政按照门诊每 人每年600铢的标准支付给医院．住院按照病种费用的标准 支付。保险的内容主要包括¨诊、急救和住院保障，每次门 诊或住院需要交的费用足30铢(不包含个人预防和健康促 进服务)．特困人群免收30铢。 从全国医疗保障覆盖情况看．2005年泰围居民医疗卫 生保健覆盖面．30铢卫生保险占全国人I=／的75％，社会医 疗保险占14％．公务员医疗保险占7％，没有参加保险的占 4％。 2．2 泰国30铢医疗保险特点和实施情况 2．2．1 泰围医疗保险立法与30铢医保政策。根据《泰王国 宪法》中“让所自．公民享有公平的医疗待遇”的条款．泰国 于1997年颁布了《国家医疗保险法》，目的足让所有的泰国 公民有平等的医疗机会。，为达到这个目的泰国政府决定启动 新的健康保险政策．于2001年4月开始实施伞民30铢医疗 保险汁划。政策H标是覆盖除已享受公务员医疗保险和职工 社会医疗保险之外的所有人群．包括贫困人口、老年人、儿 童和残疾人等141。 30铢医保制度设计的基本框架是公民持30铢医疗保险 卡在自已所属辅【)(的诊所、卫生中心和医院看病时，每次只 需交纳30铢费用．就可享受到门诊、急诊或住院医疗卫生 服务．而不需要再支付其他费用．其余医药费用由中央政府 通过按人头付费或单病种付费的形式直接向医疗机构支付， 也就是在泰国所说的人人享有“30铢包治百病”的医疗保 险。 除了扩大健康保健的覆盖面，泰国卫牛部还努力整合健 康保健改革和这个项H的实施。项目的期望结果／f；仪是建立 一个社会安全网．同时也足在经济危机发生时．减少居民的 疾病支出负担．但足这个项目也强凋健康促进、预防和初级 保健工作．同时建口在卫牛支出中长期成本控制的更加有效 率的卫牛系统。 30铢医保体现了“以人为本”的政策原则，一是让所 有的人都有所参与：_--是让所有的人都有相等的权利和机 会：三是社区自主解决问题；四足得到应有的权利保障。 2．2．2 30铢医保管理体制与参保管理。泰国《国家医疗保 险法》由国家健康保障办公窜(NHSO)负责实施，30铢医 保汁划的制定、管理、预算、支付、运行和均I}I国家健 康保障办公室及其在全国设立的13个分邪负责(图1)。该 机构共有约l000名雇员．直接对卫生部部长负责，受命于 全民卫牛保健委员会。 在省级政府卫生厅成立的由行政管理委员会、质量监督 委员会和申诉委员会组成的管理委员会中，都有普通的民众 参与进来。省卫生厅的主要领导为管理委员会主席。 在县级或乡级政府成节基金管理委员会．这个委员会由 来自政府、议会和普通居民的6人组成。基金的来源：① CmlleseHealthEconomicsV01．28No．1l(SumNo．321)Nov．2009 万方数据 中国、美国、泰国三国医疗保险制度比较分析——赵要军等 国家健康保障办公室 国家健康保障办公室 12个分支机构 咽 园图圈甲甲图园 圆圜 图1 泰国国家健康保障办公室行政隶属关系 国家财政按县、乡人口总数每人每年拨款37．5铢；(参地方 财政支持；③慈善机构或社区捐赠；④其他。基金丰要用 于解决30铢医疗保险以外的『日J题．如对居民进行健康教育、 改善居民健康程度和群体的预防保健．以及30铢保险计划 的统计报表、和预算等。 30铢医保的登记参保：民众自愿参加30铢医保；登记 注册30铢医疗保险卡的资格为：身份证号码为13位的没有 享受到社会医疗保险或公务员医疗保险的泰国国籍公民。30 铢医保每俗称为“金卡”．分为两种：一种是看病时需要交 纳30铢的费用的卡：另一种是看病时不用交30铢费用的 卡．对象辛要指12岁以下的儿童、60岁以上的老年人、残 疾人和家庭收入每月在2800铢以下的低收入人群。 民众登记注册一般是在乡政府．有利于民众能很好地参 与进来。一方面在这里注册人口不多．登记和领卡比较方 便：另一方面．本地人在登记时较便利，交流也力．便。登记 注册的流程为：民众在乡政府或卫生服务中心填写30铢医 疗保险后．报县级政府或卫生行政部门．由省府卫生 厅汇总．报国家健康保障办公审．国家健康保障办公窜统一 登记制卡后．经原上报途径再将矗下发．由乡政府或』：!生服 务中心分发给民众．民众持卡即可享受30铢医保的免费门 诊、急诊和住院医疗服务。另外居民凭30铢卡还町享受到 由县乡政府基金委员会资助提供的社区预防保健和妇幼保健 服务。 30铢医保的监督措施：主要通过3种渠道与民众沟通． 实现民众监督，保障公民得到应该享有的权利。一是通过设 在国家卫生安全办公室的1330申诉电话．介绍该项计划框 架、公民应该享受的权利、医院的分布及基本情况和接受申 诉并解决问题。二是在国家卫生安伞办公室还设有纠纷处理 委员会．负责医疗纠纷的处理和医疗事故的赔偿。赔偿的标 准为：死亡不超过20万铢，残疾不超过12万铢，损伤不超 过5万铢．三是如果对处理结果不满意还可提出申诉。 2．2．3医疗服务提供与支付方式。30铢医保的医疗服务提 供包括公立和私立的卫牛提供者．初级保健f签订初级保健 的单佗1是以人口注册登记和作为一个提供预防功能的单 位。医院无论公立或私立，也不论规模大小，由政府有关部 门认汪．全国约有1000家左右定点医院。 参加30铢医疗保险汁划的民众．就医首诊必须在保险 卡上已经标明的卫生服务中心。卫生服务中心是根据民众在 辖区登记注册时按自已的要求选定的。如果需要转诊，卫生 ChineseHealthEconomicsV01．28No．11(SumNo．321)Nov．2009 服务中心就将病人转到对应的大医院。 大医院一般不接受直接前来就诊的病人． 但急诊病人或病人提出不享受30铢计划 的可以除外。这个思路借鉴r英国卫生 服务中的经验。 30铢医保的预算和支付由国家健康 保障办公室负责．每年定期向国家财政 编报下年的预算．并按国家预算对会国 的定点卫牛服务机构直接拨付购买服务 的医药费用。 定点卫生机构为30铢医保提供医疗 服务的医药费用由国家健康保障办公室 通过按人头付费或单病种付费的形式直 接向医疗机构支付。政府向公立医院支付30铢医保医药费 用的标准是门诊和预防按参加人每人每年700铢付费：住院 按照单病种付费方式支付．每个病种的医药费用标准由国家 健康保障办公室制定。对私立医院的『J诊和住院均按照人头 付费，门诊问公立医院一样。住院为每人每年451铢。 3中、美、泰3国医疗保险体系比较分析 3．1 我国医疗保险体系 医疗保险、养老保险和失业保险被称为我国二三大社会保 险体系。1998年以前。医疗保险体系涵盖3部分：国家保 险、企业保险和农村合作医疗。围家保险主要足指国家行政 事业单位公务人员的公费医疗：企业保险主要是指以企业为 单位给职工交纳的医疗保险：农村合作医疗主要是由国家向 农村居民提供的医疗保险。对城镇无业和失业居民的忽视及 城镇与农村医疗保险的不公平性是1998年医疗保险体系改 革前存在的丰要问题。1998年以后．国家逐步对医疗保险 体系进行了改革．截ll二目前．把原有的国家保险和食、Ik保险 合并为城镇基奉医疗保险(城镇职工医疗保险和城镇居民医 疗保险)．把农村合作医疗制度演变成为新型农村合作医疗 制度和贫困人u医疗救助制度。通过一系列改革．日前我国 医疗保险体系共覆盖10亿左右的人口．其中农村人口约占 8亿人左右．一定程度上解决了人们“看病难、看病贵”及 公平性问题。 3．2中、美、泰三国医疗保险体系比较 由于中国、美国和泰国在社会制度、经济发展水平、文 化教育状况、人121数量和收入差距等诸多方面存在差异，致 使3国医疗保险体系风格迥异。综上所述。我们可以从保险 类型、管理主体、服务对象和筹资主体等方面进行比较(表 1)。表l显示：(1)医疗保险体系方llii。3个国家整个保 障体系实现了全覆盖．有雇主的雇主代为购买．没有雇主的 由政府购买。，3个国家都有针对低收入人群的救助制度。 (2)管理主体方面。中国和泰国都是以政府为丰体，只有美 国的医疗保险乇要由私营保险公司管理．即使通过政府购买 也是通过私营保险公司市场化运作的形式实施。 (3)支付 制度方面。中国、泰国目前主要还是以服务项目付费为主， 美国即有按服务项目付费．又有按人头付费和按业绩付费的 形式。 (4)服务提供方面。中国和泰国都是以公立医疗机 构提供为主。美国主要以私立医疗机构提供为主．完全市场 化动作。 ·43· 万方数据 ‘中国卫生经济>第28卷第11期(总第32]期)2009年11月 表1 中、美、泰三国医疗保险体系比较 4对建立和完善我国医疗保险制度的启示 f11医疗保障体系的发展与完善，应注莺法律法规建设例。 不仅是发达的美国和发展中的泰国．从很多同家的医疗保障 制度发展的历程来看．社会医疗保障领域的谚法都先于具体 实践．建立健全社会保障法律制度是大多数国家医疗保障制 度发展的重要经验。法律健全．规则细化并有利于操作．这 是医疗保险顺利实施的保障。f2)在当前我国3种医疗保 险模式(城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村 合作医疗)的现状下．妥善解决好3个保险制度的覆盖衔 接。重点是解决好流动人I=I和失地农民的医疗保险问题。 f3)加快城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的发 展．建立随着经济的发展和个人收入水平的提高．逐步提高 政府和个人的医疗保险筹资水平．从而提高对参保人的医药 费用补偿水平．缩小城乡差距．为发展会民医疗保险创造条 件。f4)发展城乡低收入人群的医疗救助制度。政府J、证莺 点增加对城乡低收入人群和弱势人群医疗保障的补助．除资 助低收入和弱势人群参加城镇居民基本医疗保险和新型农村 合作医疗保险而得到‘·定补偿外．对其补偿后的自付部分， 政府臆视家庭贫困情况再给予补助．力争使城乡低收入人群 和弱势人群的医疗自付比例降低到零或20％1)2F。 参 考文 献 【l】张群．美困的医疗保险制度现状及引发的思考fJ】．中国卫生经 济．2007．26(6)：79—80． 12l冯国忠，朱亭郦．美国医疗保险制度现状、改革及给我们的启 示【J】．．j：海医药，2006，27(7)：304—305． f3】戴维·德兰诺夫．你的生命价值多少【M1．北京：中国人民大学出版 社．2004：59． 【4】顾昕．泰困的医疗救助制度及对我国的启示【J】．中国行政管理， 2006(7)：73—-77． 【5j沈华亮，余华英．试论我圆社会医疗保险的发展趋势【J】．医学与 社会．2008．21(2)：26—28． 【收稿日期：2009—09—28】(责任编辑：杨永萌) ·44· Cllill雠HealthEconomicsV01．28No．1l(SnmNo．321)Nov．2009 万方数据 中国、美国、泰国三国医疗保险制度比较分析 作者： 赵要军， 王禄生， ZHAO Yao-jun， WANG Lu-sheng 作者单位： 赵要军,ZHAO Yao-jun(河南省肿瘤医院,郑州,450003)， 王禄生,WANG Lu-sheng(卫生部卫 生经济研究所,北京,100083) 刊名： 中国卫生经济 英文刊名： CHINESE HEALTH ECONOMICS 年，卷(期)： 2009,28(11) 被引用次数： 1次 参考文献(5条) 1.沈华亮;余华英 试论我国社会医疗保险的发展趋势[期刊论文]-医学与社会 2008(02) 2.顾昕 泰国的医疗救助制度及对我国的启示[期刊论文]-中国行政管理 2006(07) 3.戴维·德兰诺夫 你的生命价值多少 2004 4.冯国忠;朱亭郦 美国医疗保险制度现状、改革及给我们的启示[期刊论文]-上海医药 2006(07) 5.张群 美国的医疗保险制度现状及引发的思考[期刊论文]-中国卫生经济 2007(06) 引证文献(1条) 1.李文沛.高维佳 中美医疗保险筹资模式比较研究[期刊论文]-中国劳动关系学院学报 2010(6) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgwsjj200911015.aspx