淀粉样变性

　　本症为大量的各种可溶性纤维可溶性蛋白(淀粉样)在组织而损伤正常的组织功 能. 病因学,病理生理学和分类 　　淀粉样的产物和它在组织中沉积的原因尚不清楚,在不同的淀粉样变性生化类型 中,病因学机制可能会不同,例如,继发性淀粉样变性为蛋白前体的代谢障碍(急性期 反应物血浆淀粉样A),而遗传性的淀粉样变性会出现不同的蛋白,在原发性淀粉样变 性中,骨髓细胞的单克隆群会产生能形成淀粉样变性的片段或整个长链,在光学显微 镜下,淀粉样是同源性,高亲和性,在固定的组织中和刚果红染料有亲和的物质,在电 子显微镜下,它由100Å(10nm)线型无支纤维组成,在X线衍射下,它是交叉的β线. 　　根据生化分型,淀粉样变性可分为三种主要类型和几种非常见形式,Ⅰ型N-段序 列和免疫球蛋白轻链的部分区域同源称为AL,存在于原发性淀粉样变性中,亦和多发 性骨髓瘤的淀粉样变性有关.Ⅱ型和称为AA蛋白的非免疫性球蛋白有相同的N-末端序 列,存在于继发性淀粉样变性病人中.Ⅲ型和家族性淀粉样多发神经病有关,通常为转 甲状腺蛋白(前清蛋白)的单个氨基酸置换产物.另外的遗传性淀粉样变性在一些家族 中由突变的凝浊溶素组成.在另外的家族中由突变的载脂蛋白A-I组成.在遗传性脑动 脉淀粉样变性中由其他突变蛋白组成.在和慢性血透有关的淀粉样变性中,淀粉样蛋 白由B2微球蛋白组成,和皮肤老化及内分泌器官有关的淀粉样变性代淀粉样变性的 其他形式.在老年痴呆症中发现有组织病理损伤作用的淀粉样物质由β-蛋白构成.对 不同形式的化学会出现更多的精确分类.一种称为AP(或血清AP)的特殊蛋白和淀 粉样变性的所有形式有关,是诊断试验的基础. 　　现已普遍认识到三种主要的系统性临床形式,当淀粉样变性和疾病无关时被称为 原发性或突发性(AL形),当和慢性疾病有关时被称为继发性,获得性或反应性,这或为 感染性(结核,支气管扩张,骨髓炎,麻风)或为炎性(类风湿性关节炎,肉芽回肠炎),淀 粉样变性亦和多发性骨髓瘤,霍奇金病(AA),其他肿瘤及家族性地中海热有关.以家族 形式出现的Ⅲ型和其他疾病无关. 　　在原发性淀粉样变性,心,肺,皮肤,舌,甲状腺和肠道常受累,在呼吸道和其他部 位可发现局限化的肿块,实质性器官(肝,脾,肾)和心血管系统,特别是心脏常受累. 　　继发性淀粉样变性显示脾,肝,肾,肾上腺和淋巴结受累,尽管少有心脏受累的临 床体征,但心血管系统常广泛受累,肾脏常有扩大,肝脾常肿大,质地变硬,呈橡皮样. 由于正常的脾小体被白色的淀粉样变性所取代,脾增大,呈半透明状蜡样,称为"西米" 脾. 　　遗传性淀粉样变性以周围感觉和运动神经(常是自主神经)和心血管及肾脏淀粉 样变性为特征.常存在腕管综合征和玻璃体不正常. 　　和某些恶性疾病(如多发性骨髓瘤)有关的淀粉样变性与特发性的淀粉样变性分 布一样；和另外一些恶性疾病有关的淀粉样病变(如甲状腺髓样瘤)仅和肿瘤或它的 转移有关.成年期发作的糖尿病常在胰腺中发现有淀粉样变性. 症状和体征 　　症状和体征是非特异性的,由所受累的器官和系统所决定,常被原发疾病所掩盖, 而原发疾病在淀粉样变性疑及前已致命,肾脏系统是表现最强烈的,早期仅有轻度的 蛋白尿,可发展至全身水肿,低蛋白血症和大量的蛋白尿. 　　肝淀粉样变性有肝肿大但少有黄疸,有严重肝肿大(肝重量＞7kg).尽管磺溴酞钠 排出增加(很少呈持久性)及碱性磷酸酶增加,肝功能常正常,偶有门脉高压存在,出现 食管静脉曲张和腹水.皮损引起蜡状或半透明改变.小血管淀粉样变性引起紫癜. 　　心脏受累很常见,出现心脏扩大,难治性心衰及常见的心律失常.在几个有血缘的 家系中发现心房停搏. 　　GI淀粉样变性会引起食管动力异常,胃张力弛缓,大,小肠蠕动异常,吸收不良,出 血或假性梗阻.舌肥大常见于原发性或骨髓瘤相关的淀粉样变性. 　　质地较硬,对称性,非触痛的如甲状腺桥本病或里德尔甲状腺病的甲状腺因甲状 腺的淀粉样变性所致,在多发性骨髓瘤的罕见病例中,淀粉样变关节病和类风湿关节 病相似,少有临床表现的周围性神经病并多有在家族性淀粉样变性及原发性或与骨髓 瘤相关的淀粉样变性中常见.累及肺的淀粉样变性(多为AL淀粉样变性)以局限肺结节 ,气管支气管损伤或广泛的肺泡沉积为特征. 诊断 　　根据上述描述的症状,体征可以对淀粉样变性进行初诊,只有依靠活检才能确诊, 皮下腹脂肪垫抽吸术和直肠粘膜活检是最常用的筛查方法,其他有用的活检部位是牙 龈,皮肤,神经,肾和肝脏.用刚果红染色的组织在可极化显微镜下可观察到淀粉样变 性的绿色双折射特征.用同位素标记血清AP的闪烁试验可以确诊淀粉样变性. 预后 　　继发性淀粉样变性的预后取决于原发疾病的治疗是否成功,所有类型的肾淀粉样 变性预后皆较差,但如加强对症治疗(如治疗肾盂肾炎),病人会保持相对稳定,透析和 肾移植会进一步改善预后.和多发性骨髓瘤相关的淀粉样变性预后最差,常在1岁内死 亡.局限性淀粉样肿块可被切除不再复发,心肌淀粉样变性是死亡的最常见原因,主要 因心律失常或难治性心衰而死亡.家族性淀粉样变性的预后因家系而异. 治疗 　　治疗首先是针对原发病而防止淀粉样变性产生,淀粉样变性本身是对症治疗,肾 淀粉样变性的病人可进行肾移植,存活期较其他肾病长,但早期的死亡率较高,淀粉样 变性最终会在供体肾内复发,但有些移植者可存活10年.原发性淀粉样变性的常用治 疗包括强的松/美法仑或强的松/美法仑/秋水仙,正在进行临床试验以比较这些 治疗计划.干细胞移植计划尚有争议.洋地黄可用于淀粉样心脏病可能出现心律失常 的病人中,但需谨慎使用.心脏移植已取得成功,需严格选择病人.秋水仙用于防止家 族性地中海热病人的急性发作,且显示经治疗后无新的淀粉样物质出现,淀粉样变性 呈下降趋势.应用转变的转甲状腺素,肝移植切除突变蛋白的合成部位对遗传性淀粉 样变性进行治疗已取得很好的疗效. 参考资料： 　　肾淀粉样变性的病因及发病机理怎样? 　　淀粉样变肾损害是淀粉样物质沉积于肾脏引起肾脏病变的一种疾病。临床上分为原发性和继发性淀粉样变。原发性是指无基础病因的淀粉样变；继发性淀粉样变常见于慢性炎症及感染性疾病(如类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、炎症性肠病、结核、麻风、慢性肺化脓性感染、骨髓炎等)，还见于截瘫、肿瘤(多发性骨髓瘤、何杰金氏病、甲状腺髓样癌等) 、遗传性家族性疾病(如家族性地中海热等)、内分泌相关性疾病等。 　　原发性淀粉样变和多发性骨髓瘤所致的淀粉样变的淀粉样蛋白成分为免疫球蛋白轻链的N端片断，称之为AL淀粉样蛋白，其沉积机理仍未明了。有人对多发性骨髓瘤病人的骨髓细胞进行培养，发现刚果红染色阳性的细胞是巨噬细胞，而并非浆细胞。推测该蛋白在浆细胞合成后，在巨噬细胞的溶酶体内分解转化为AL蛋白而沉积于组织中。继发性淀粉样变的淀粉样蛋白多是淀粉样A蛋白(AA蛋白)。AA蛋白是由血清中的一种非免疫球蛋白的血清淀粉样蛋白A分解而成，其与C反应蛋白和C3一样是一种急性炎症反应物质。正常情况下，由单核细胞的弹力蛋白酶降解血清淀粉样蛋白A，病人的单核细胞降解血清淀粉样蛋白A功能障碍，导致AA在组织中沉积发病。 　　由于淀粉样物质积聚于体内各器官和组织的血管壁中，可产生多器官病变，肾脏为最常见受累器官。有研究发现淀粉样AA型淀粉样变系膜区出现淀粉样物质沉积时，常表现为慢性肾功能衰竭。而淀粉样AL型淀粉样变常以毛细血管壁和系膜受累，并多表现为肾病综合征。 　　 　　肾淀粉样变性有哪些临床表现? 　　(1)肾外表现：本病多见于40岁以上者，男多于女。临床表现取决于淀粉样物质沉积的部位，心脏受累可致心脏肥大、心律失常和心力衰竭；胃肠道受累可见便秘、腹泻及吸收不良，还可出现巨舌、肝脾肿大等；皮肤受累则见瘀斑、瘀点、色素沉着、皮肤增厚等；侵及周围神经可致疼痛，感觉异常及肌力减退，并有腕管综合征。一般而言，AA蛋白较易累及肝、脾、肾，较少累及心脏和消化道；而AL蛋白则常侵犯肾、心、肝、舌、周围神经和血管。 　　(2)肾损害表现：蛋白尿常至肾病综合征程度，约占初诊病人的80%。但蛋白尿的严重程度不一定与肾小球内淀粉样蛋白的沉积范围呈比例，多为非选择性蛋白尿。尿沉渣多为良性表现，偶有镜下血尿，若见肉眼血尿，可能为膀胱受累所致。双肾可增大，病变继续发展会发生肾功能衰竭。若尿蛋白突然增多或急性肾功能衰竭，可能为肾静脉血栓形成。亦可出现肾小管功能异常，如肾小管性酸中毒、肾性尿崩症、成人型范可尼综合征(糖尿、氨基酸尿、蛋白尿和高碳酸盐尿)。 　　 　　肾淀粉样变性怎样进行诊断? 　　临床遇有下述情况应考虑为本病：①慢性化脓性病变或其他慢性炎症病变，如类风湿性关节炎，发生蛋白尿或肾病综合征；②成人肾病综合征，同时伴见其他器官受累；③肾功能衰竭伴有蛋白尿，血压不增高，X线显示肾脏轮廓增大或不缩小；④伴有耳聋、荨麻疹的家族性地中海热；⑤多发性骨髓瘤出现的大量蛋白尿或肾功能衰竭。确诊有赖肾活检和病损处皮肤活检。 　　 　　肾淀粉样变性如何用药物治疗? 　　无论原发性或继发性肾淀粉样变性，迄今尚无特效疗法。对继发者，首先应治疗原发病，某些病例在控制慢性化脓性感染灶后或切除、控制结核病灶后，常可使本病停止发展或好转，沉淀的淀粉样物质可被吸收，临床症状明显好转，蛋白尿消失。 　　肾上腺皮质激素治疗常无效。尤其是继发者应慎用，避免感染扩散。有人报道应用强的松加马法兰治疗，以减少骨髓中异常浆细胞产生的轻链，可使尿蛋白较治疗前减少50%，甚或消失；但亦有报道肾活检示淀粉样蛋白沉积较前更著，故应慎用。如有肾上腺受累后功能低下者则为肾上腺皮质激素的适应证。 　　 　　替代疗法对肾淀粉样变性效果如何? 　　肾脏淀粉样变为一不可逆性疾病，当疾病发展到尿毒症阶段时，透析疗法和肾移植是延长患者生命最有效的措施。经维持性血液透析治疗者平均存活期远高于未作透析者。血液透析存活5年者占34%，作连续性不卧床腹膜透析(CAPD)者平均存活30个月。有心脏受累者，血液透析过程中易发生低血压，因多合并肾上腺皮质功能受累功能减退所致，需加强的松治疗。表明血液透析或腹膜透析可部分替代肾功能，延长患者生命。 　　肾移植效果不好，1年存活率为63%，2年存活率为51%，且移植1年后又可再获淀粉样变性，故多不主张作肾移植。 　　 　　肾淀粉样变性中医如何辨证论治? 　　中医认为本病的发生关键在于脾和肾，但五脏相关，气血同源，阴阳互根，故证情常错综复杂，论治就必须用动态的观点，依据病情的变化，随证施治。常分以下4型： 　　(1)脾气虚：证见纳呆腹胀，食后尤甚，神疲乏力，面色萎黄，大便溏薄，肢体关节疼痛重着，或肿胀，舌淡，苔薄白，脉软弱。治宜健脾益气。方选参苓白术散加减：人参、白术、茯苓、甘草、山药、扁豆、莲肉、薏苡仁、桂枝、黄芪、党参。若兼胃脘胀满，呕吐嗳气，加陈皮、半夏以和胃降逆；如腹痛里急者，加芍药、饴糖、干姜以缓中止痛；关节疼痛者，加羌活、防风、桂枝以祛风除湿通络。 　　(2)肾阳虚：证见面色苍白，畏寒肢冷，面浮身肿，腰以下肿甚，心悸气促，腰部酸痛，尿少或多尿，舌淡体胖，苔白，脉沉迟。治宜温补肾阳，化气行水，兼养气血。方选真武汤合右归丸加减：附子、肉桂、白芍、干姜、白术、茯苓、熟地、山药、杜仲、泽泻、车前子、菟丝子、鹿角胶、山萸肉。 　　(3)脾肾阳虚：证见面色无华，少气无力，腰膝酸软，四肢不温，纳呆恶心，呕吐频作，口有秽浊之味，少尿或无尿，全身浮肿，腰以下尤甚，脉沉细，舌淡苔薄或厚腻。治宜温肾健脾，行气化浊。方选真武汤合实脾饮加减：制附子、肉桂、白术、茯苓、山药、生姜、半夏、草果、厚朴、木香、大腹皮、桑白皮、车前子、牛膝、泽兰。呕吐明显者，倍生姜，加竹茹；浊邪内盛者，可用大黄、槐米、牡蛎浓煎高位保留灌肠；浊邪犯肺，痰声漉漉者，用葶苈子、黄芩、贝母以泻肺化痰。 　　(4)正虚瘀结：证见腹部积块坚硬，疼痛逐渐加剧，面色萎黄或黧黑，肌肉瘦削，肌肤甲错，腹部膨胀，触之有波动感，舌质淡紫，苔灰糙，或光红无苔，脉细数或弦细。治宜补益气血，活血化瘀，佐以利水。方选八珍汤合化积丸加减：党参、白术、茯苓、当归、白芍、熟地、川芎、三棱、莪术、香附、槟榔、五灵脂、蒲黄、大腹皮、甘遂。舌光红无苔者，加生地、石斛以养阴生津；若腹水较多，合防己黄芪汤以补气行水。 　　 　　肾淀粉样变性的预后如何? 　　肾淀粉样变性与其他肾小球疾病相比，预后不良。原发性AL蛋白所致者的平均存活期为12个月，骨髓瘤所致者只平均存活5个月；继发性AA蛋白所致者平均存活期为45个月。AL蛋白所致者，心力衰竭、心律紊乱、猝死为主要死因，占63%；而继发性AA蛋白所致者多死于肾功能衰竭，占35%。