微创手术在重症胰腺炎中的临床应用

null损伤控制： 论重症急性坏死性胰腺炎治疗观念的转变损伤控制： 论重症急性坏死性胰腺炎治疗观念的转变Damage Control: The conceptual changes in the treatment of ac. necrotizing pancreatitis 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎微创外科治疗的意义 何时？ 如何？与国际的新观念“接轨”nullnullnullANP外科治疗MGH经验ANP外科治疗MGH经验MGH1990-2005年15年167例手术经验。 手术时机平均为病后52.4天(中位数33天)。72％为坏死组织感染。 死亡率11.4％，30％术后需经皮置管；30％需再次手术。28％术前需置管引流过渡。 手术方法：経腹经横结肠系膜清创、填塞、负压吸引。 术后胰漏41％；肠瘘15％；内、外分泌缺乏16％和20％。Rodriguez JR, et al. Ann Surg, 2008;247:294ANP传统手术类型ANP传统手术类型1. 开放填塞； 2. 有的分期清创。 3. 封闭式腹膜后腔持续灌洗。 4.封闭式填塞。 其他的在这4种手术方式上的改变。UK急性胰腺炎外科治疗建议 (Guidelines)UK急性胰腺炎外科治疗建议 (Guidelines)充分清除坏死组织。 腹部切口缝合放引流；开放填塞；引流外缝合。 残腔灌洗。 并未发现那一手术方法更好。 有认为单纯引流优于灌洗。 微创介入、肾镜清创，有待证明。Johnson CD. Gut, 2005; 54(suppl III)nullnullnullnullnull经皮置管引流(PCD)经皮置管引流(PCD)首次CT下置管治疗ANP，34例，坏死30％(10)；30-50％(10);>50％(14)；18MOF。 结果：16(47％)只置管治愈；9例感染控制后手术；8例失败而手术。 病死率12％，死于MOF。Freeny FY, et al. AJR, 1998; 170:969-975.nullAP无菌液体聚积处理 保守或清除？ 随机对照观察AP无菌液体聚积处理 保守或清除？ 随机对照观察AP胰周液体含大量胰酶及炎症介质，可促进全身炎症反应、炎症因子释放、发热、MOF。 40例初次抽液后随机分为2组，对照用保守治疗(A)；试验组保留导管(8-12F)持续引流(B)。 结果：A11，B3需扩大介入；A4，B11细菌转(+)；当积液>100ml保守均失败。 持续引流处理积液更有效但增加污染的风险。 Zerem E, et al. Surg Endosc, 2009; 23:2770-2777.ANP経皮穿刺引流(PCD) 作为第一线治疗系统回顾ANP経皮穿刺引流(PCD) 作为第一线治疗系统回顾约20％的AP发生胰腺或胰周坏死并有胰周积液，约30％的AP合并感染，而手术坏死组织切除一直是首选，病死率11-30％。 分析1992-2008年11系列报道384例ANP胰周积液(70.6%％有菌)以穿刺引流作为首次治疗。 55.7％不需再次外科手术；总病死率17.4％。引流管放置16-98d，距手术18-109d，管径平均14F。15合并胰瘘。 前景：多学科协作个体化治疗。 Amano H, et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2010; 17:53-59.权威论点权威论点美GI学会2007：“AP胰周无菌积液不需处理除非压迫周围脏器梗阻” 美GI学院2006：“多数胰周积液保持无菌并在病愈时消失” 国际共识2004：“常规手术处理胰周积液并不需要或会增姑感染” Besselink, 2010:胰周无菌积液保守处理。 Besselink MGH, et al. Surg Endosc, 2010?Minimal Access Retroperitoneal Pancreatic Necrosectomy Improvement in Morbidity and Mortality With a Less Invasive Approach Minimal Access Retroperitoneal Pancreatic Necrosectomy Improvement in Morbidity and Mortality With a Less Invasive Approach Of the 137 patients 75(55%) had complications in the MARPN group and 42 of 52 (81%) in the open group (P 0.001). There were 26 (19%) deaths in the MARPN group and 20 (38%) following open procedure (P 0.009). Age (P 0.0001),preoperative multiorgan failure (P 0.0001), and surgical procedure(MARPN, P 0.016) were independent predictors of mortality. Conclusion: This study has shown significant benefits for a minimal access approach including fewer complications and deaths compared with open necrosectomy. (Ann Surg 2010;251: 787–793) 1. Pancreatic necrosectomy procedures performed and conversion rate over a 10-year period in one institution..急性坏死性胰腺炎 (PANTER)试验急性坏死性胰腺炎 (PANTER)试验治疗ANP的微创逐步介入与彻底坏死组织切除比较的随机对照研究(Minimally invasive ‘step-up approach’ versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis, PANTER trail: design and rationale of a randomised controlled multicenter trial. )，被称为胰腺炎研究中的里程碑。 从引流开始，需要时腹膜后镜取出坏死组织，20个医院3年的协作研究。Besselink MGH, et al. BMC surgery, 2010; 6:6研究的理念研究的理念AP治疗基本是保守，一旦感染，病死率急升。 FNA(+)或疑有感染是介入指征，但手术不能在2周内施行，应在30d之后，除非紧急状况。 开腹坏死组织清除死亡率高(15-27％)，微创手术死亡率较低，但报道病例少。経皮穿刺引流(PCD)在30-100％病人免除开腹手术。 引流目的是针对高压下的感染性液体(infected fluid under pressure)，清除坏死组织并非必须。 可达到推迟手术或免除手术。 PANTER试验研究流程PANTER试验研究流程ANP并发或怀疑感染 逐步介入或开放坏死织织切除 多中心随机控制性研究ANP并发或怀疑感染 逐步介入或开放坏死织织切除 多中心随机控制性研究AP约5％发生感染，88例多中心経证明感染或疑有感染，分A组微创和B组手术，研究终点为严重并发症(M0SF、穿孔、胰瘘、出血)或死亡。 结果：B组69％(31/45)达终点；A组40％(17/43)，p=0.006；A组中35％只用PCD；新发生MOF，A组12％，B组40％，p=0.002；死亡率相当(19％：16％)，A组较少后期糖尿病。Van Santvoort HC, et al. N Engl J Med, 2010; 362:16腹膜后胰腺坏死组织清除 多中心前瞻性研究腹膜后胰腺坏死组织清除 多中心前瞻性研究6个医学中心，40例ANP并感染。经皮穿刺引流，10天后复查CT。 若液腔缩小>75％，继续引流；否则行腹膜后电视下坏死组织清除。 40例中60％用微创方法，23％只引流不需手术；31例需微创手术，住院死亡率2.5％。出血7.5％；肠瘘17.5％％。 经验：引流后2周内液腔减少75％，可不需手术。Freeny HK, et al. Arch Surg, 2010; 145:817-825.华盛顿大学null腹腔内高压 Intra-abdominal Hypertension, IAH腹腔内高压 Intra-abdominal Hypertension, IAH腹部大手术、腹部创伤、感染、休克复苏、大量输液、急性胰腺炎、烧伤、腹膜后血肿。。。等多种情况下引起腹内压升高伴随多种病理生理改变近年来引起重视，2004年召开专门国际会议。nullnullnullnullnull损伤控制与nullnullnullnull损伤控制外科 Damage Control Surgerynullnullnull“三置管” 治疗SNAP急性腹内高压“三置管” 治疗SNAP急性腹内高压1. 腹膜腔引流 2. 腹膜后穿刺置管 3. 小肠置管减压 开腹减压可能有严重并发症，需要慎重个体化。介入治疗的问题 坏死组织的两重性介入治疗的问题 坏死组织的两重性微创并不是摒除手术，而是要更短的时间、更小的痛苦、更少的消耗、更好的治愈疾病。 切除坏死组织是一个“伪命题”，但不是要保存坏死组织；残留坏死组织必导致持续的炎症反应和过度瘢痕组织形成，治疗的另一个难题。 手术宜“该出手时就出手”。nullnull坏死性胰腺炎2010 峻险依旧坏死性胰腺炎2010 峻险依旧美国1年AP240000例，6倍于胰癌，15-20％属重症，其中>20％死亡。英国经验： Babu7.5年的经验，28例全部开放坏死组织切除，死亡率22％，82％手术前曾放引流，平均手术时间病后第32天。2010年开放手术仍然可供选择。 Raraty11年治疗189例NP，72％采用微创，死亡率22％，发病34天后手术，微创外科在2010年可供选择。 到底是谁更好，如何使用，仍值得研究。Zyromski NJ. Ann Surg, 2010;251:749-750.null