癌痛的姑息治疗

null癌性疼痛的治疗癌性疼痛的治疗干部老年科 舒德芬疼痛的定义疼痛的定义一种不愉快的感觉和情绪体验，伴有实际存在的或潜在的组织损伤，或用疼痛描述这种损伤癌痛的分类癌痛的分类神经病理学机制 躯体的、内脏的、神经病理性的 按病程 急性疼痛、慢性疼痛、突发性疼痛 疼痛的强度 轻、中、重、极重度 疼痛的情景 术后疼痛、创伤性疼痛、生产性疼痛 疼痛评估的多维性疼痛评估的多维性疼痛描述： 部位、持续时间、 PQRST的特征机制： 病理性的 感受伤害的（组织） 神经病理性的（神经） 功能性的 躯体肌肉（如痉挛） 内脏肌肉（如绞痛）非躯体因素： 心理的 社会的 心灵（宗教）原因： 癌症 非癌症 虚弱 治疗 并发疾病疼痛的机制及治疗指针疼痛的机制及治疗指针疼痛的类型 机制 举例 对阿片类 一般治疗 的反应 感受伤害 神经末梢受刺激 肌痉挛 痉挛 — 肌松弛剂 躯体的 软组织,骨痛 ＋ NSAIDs＋阿片类 内脏的 肝包膜疼痛 ＋ 阿片类＋NSIDS 神经病性 神经元受刺激 神经压迫 ＋ 阿片类＋皮质类固醇 激素(如是癌症) 神经损伤 去传人神经 周围神经 神经瘤或 ＋ 阿片类;NSAIDs(如是癌症) 性疼痛 损伤 神经浸润 三环类抗抑郁剂;抗癫痫药 中枢性 CNS损伤 脊索压迫 ＋ 局部麻醉协同剂;NMDA受 或脑卒中后 体通道阻滞剂:脊髓止 痛;TENS 纠正可逆转的因素纠正可逆转的因素放射治疗 双磷酸盐类 非药物治疗 药物治疗 非阿片类 阿片类 辅助药物止痛药应用原则止痛药应用原则经口服 按钟点 按阶梯 个体化三级止痛阶梯疗法三级止痛阶梯疗法非阿片类 (解热药物) ＋辅助药物 第一级弱阿片类 ＋非阿片类 ＋辅助药物 第二级强阿片类 ＋非阿片类 ＋辅助药物 第三级图：WHO癌痛三级止痛阶梯疗法null 广谱止痛图阿片类: 可待因 吗啡非阿片类: 对乙酰氨基酚 非甾体类抗炎药物辅助药物: 皮质类固醇激素 抗抑郁剂 抗癫痫药 肌肉松弛剂非阿片类止痛剂非阿片类止痛剂对乙酰氨基酚（扑热息痛） 非甾体类抗炎药（NSAIDs) 炎症相关如软组织浸润和骨转移 癌相关的神经病理性疼痛 副反应：胃、肾脏、血小板阿片类止痛剂阿片类止痛剂弱阿片类 可待因 （30－60mg q4h)便秘多见 曲马多 兼有阿片类和非阿片类作用 刺激神经元释放5－羟色胺 抑制突触前去甲肾和5－羟色胺再摄取 便秘、呼吸抑制作用较等效剂量吗啡少强阿片类强阿片类吗啡 μ阿片受体激动剂 芬太尼（多瑞吉透皮剂） 100－150倍吗啡效能 便秘比吗啡少； 36-48h达到稳态血药浓度，作用72h 哌替啶（杜冷丁） 1/8吗啡效能 口服吸收少,半衰期短（2-3小时）阿片类止痛剂的不良反应阿片类止痛剂的不良反应常见的初期症状 恶性和呕吐、嗜睡、步态蹒跚、谵妄 常见的持续症状 便秘、恶性和呕吐 偶发症状 口干、出汗、瘙痒、幻象、肌阵挛 罕见症状 呼吸抑制、成瘾口服吗啡的应用指南口服吗啡的应用指南治疗癌痛，对非阿片类加弱阿片类无反应 计算初始剂量 已用弱阿片类，吗啡10mg Q4h 或缓（控）释片20～30mg Q12h 如由其它强阿片类替换，剂量更高 病人虚弱、高龄，低剂量可减轻初期副反应 肾衰病人减量或减次数 如病人24h内≥2次按需剂量，应增加按时剂量，每2～3天增加原有剂量的30％～50％ 当疼痛缓解或不耐受，停止增量口服吗啡的应用指南口服吗啡的应用指南使用止吐药预防恶性、呕吐，氟哌啶醇1.5mg st/hs 处方轻泄剂 告警病人服药初期可能嗜睡 如吞咽困难或顽固性呕吐，可直肠给，剂量同口服。如换为肌注，剂量为1/2口服，如csci二乙酰吗啡，剂量为1/3口服量2005指南中关于阿片类药物2005指南中关于阿片类药物Adjust opioid doses for each patient to achieve pain relief with an acceptable level of side effects. (A) Avoid intramuscular administration because it is painful and absorption is not reliable. (B) Monitor for and prophylactically treat opioid-induced side effects. (B) 阿片类拮抗剂阿片类拮抗剂纳洛酮 逆转呼吸抑制 对生命无威胁的嗜睡和谵妄不应用 促发严重的疼痛/激发疼痛和诱导典型 的撤药综合症 辅助性止痛药物辅助性止痛药物皮质类固醇激素 神经损伤性疼痛 抗抑郁剂 和抗癫痫药物 ： 三环类抗抑郁药 卡马西平 NMDA受体通道阻滞剂 ：美沙酮 抗痉挛药物 莨菪碱 肌肉松弛剂null皮质类固 醇激素 第一级三环类抗抑 郁剂或抗癫 痫药物 第二级三环类抗抑 郁剂和抗癫 痫药物 第三级NMDA-受体 通道阻滞剂 第四级脊髓止痛 第五级神经病理性疼痛的辅助止痛剂给药途径的选择给药途径的选择片剂液体或 喷洒剂舌下含片或 栓剂或透皮剂皮下输注或 脊髓内镇痛图：给药途径的选择癌性疼痛治疗中的常见错误癌性疼痛治疗中的常见错误不能区分癌症或其它疾病所致疼痛 不能个体化 不能采取非药物治疗 不善于联合NSAIDs和阿片类 某些对阿片类反应不好，或需联合辅助药 忽视了辅助止痛剂 病人及家属教育 频繁更换药物 联合不恰当癌性疼痛治疗中的常见错误癌性疼痛治疗中的常见错误误认为镇痛新比可待因及其衍生物有效 不能正确评估混合性激动－拮抗剂的运用 不愿意处方吗啡 剂量转换不当 用缩短给药的间隔时间来代替增加剂量 当仍然能口服时，却肌内注射 不善于观察和处理不良反应，尤便秘 不重视社会心理问，不愿聆听病人诉说null