保乳手术在乳腺癌治疗中的应用现状

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能单纯以肿瘤直径来选择手术方式，而主要取决于肿瘤体积 与乳房的比例，肿瘤体积 /乳腺体积≤1 /6 较适合。 在年龄选择上，2009 年美国国家综合癌症网络(national comprehensive cancer network，NCCN)治疗指南将≤35 岁的浸 润性乳腺癌患者列为保乳手术的相对禁忌证，2A 类证据显 示上述患者患侧乳腺癌的复发率和另侧乳腺癌的发生率高。 美国宾夕法尼亚大学、欧洲癌症治疗研究组织、丹麦乳腺癌 协作组和荷兰 Leiden 大学的研究资料均显示，年龄≤35 岁 组保乳手术后的局部复发是年龄 ＞ 35 岁组的 2 ～ 3 倍;保乳 术后患者年龄越轻，局部复发的几率越高［3-4］。可见，保乳手 术对大龄乳腺癌患者更为适合。对≤35 岁的患者，应给患者 说明保乳手术复发的风险，在选择手术时应谨慎。 2 保乳手术方式 手术切口的选择现多采用美国乳腺与肠道外科辅助治 疗研究组推荐的两切口。当肿瘤位于乳头平面以上时 沿自然皮纹(Langer线)行弧形切口，位于乳头平面或以下时 行放射状切口切除肿瘤。另做一平行于腋褶线的弧形切口 进行腋窝清扫。肿瘤的切除通常可选择肿瘤单纯切除、肿瘤 扩大切除和象限切除 3 种方式。肿瘤单纯切除由于切除范 围不够，易发生切缘阳性，导致复发率升高，故目前多不采 用;连同肿瘤所在组织的象限切除，虽然保证了局部控制复 发的效果，但由于切除乳腺组织太多，术后美容效果较差，被 认为应限制应用;目前比较认可的是肿瘤扩大切除术，即将 肿瘤连同其周围 1 ～ 2 cm的正常乳腺组织整块切除。 目前，肿瘤的切除范围国内外有不同的观点。一般认为 切缘距肿瘤边缘 2 cm 即可［5］，但应保证切缘病理检查阴 性［6］。有报道［7］切缘阴性者，局部复发率仍在 2% ～ 8%，而 切缘阳性者复发率更高。但保乳术切缘距肿瘤边缘的距离 目前尚未统一，1 ～ 3 cm都有报道。近年来，随着保乳术的广 368蚌埠医学院学报 2010 年 8 月第 35 卷第 8 期 泛开展，放疗技术和设备的不断完善，不仅要求术中完整切 除肿瘤，还要求镜下切缘无肿瘤细胞浸润。切缘距离肿瘤边 缘0． 5 ～ 1． 0 cm，切缘阳性者仅占 5%，但肿瘤复发率仍很 高［8］。Dillon等［9］对 612 例保乳手术患者进行回顾性分析， 发现切缘距离肿瘤边缘 2 ～ 5 mm比 ＞ 5 mm的患者更易发生 局部复发，并认为镜下切缘 ＞ 5 mm 是保乳手术安全的切缘 范围;于跃等［10］研究明，行局部扩大切除术时，切缘宽度 2 cm已基本足够，无须进一步扩大切缘宽度，否则可能会降 低术后乳房美容效果;Fedorcik等［11］研究 100 例保乳手术切 除标本，确保每例外科切缘与肿瘤之间的距离 ＞ 0． 5 cm，经 过中位 4 年 2 个月随访，无一例复发。综合各家均强调了术 中须保证切缘为阴性以降低术后局部复发风险。美国放射 治疗联合中心的资料［12］显示，外周切缘阴性、切缘局灶阳性 以及切缘阳性的患者 8 年局部复发率分别为 7%、14%、 27%，这切缘阳性者局部复发危险明显增加;故术中切 除肿瘤，首要的是保证切缘阴性(即手术切缘在显微镜下没 有发现肿瘤细胞残留)。术中切除肿瘤，应标记方位后送快 速冷冻活检，若提示某侧切缘为阳性，则应对该侧行补切;若 反复扩大切除后仍不能达到切缘阴性，则应遵照《中国抗癌 协会乳腺癌诊治指南与规范》建议行改良根治术。国外尚有 采用术中对切除标本行钼靶摄片的方法来了解病灶与切缘 的关系，但比较费时。 关于是否保留肿瘤表面的皮肤，Ho等［13］对 30 例全乳房 切除术的标本进行分析后指出，Ⅰ期乳腺癌皮肤受累率为 0， Ⅱ期乳腺癌仅为 4%;黄晓辉等［14］对 50 例保乳患者肿瘤标 本的皮肤缘进行连续切片后指出，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的皮肤受 累率仅为 2%。这均提示若皮肤无凹陷、水肿、橘皮征等改变 时，保乳手术保留局部皮肤可能是安全的。总而言之，保乳 手术应以完整切除局部肿瘤又保证重建乳房具有良好外形 为基本原则。 3 清扫腋窝淋巴结 对于早期乳腺癌行保乳手术时是否常规清扫腋窝淋巴 结还存在许多争论。张保宁等［15］认为腋窝淋巴结清扫是保 乳手术的重要组成部分，可以为病理学分期、指导治疗、判断 预后提供可靠依据。按 Berg 腋窝淋巴结的分级标准，应清 扫Ⅰ、Ⅱ期水平，即背阔肌前缘至胸小肌内侧缘范围内的所 有淋巴结［16］，一般腋窝淋巴结清扫的数目应超过 10 个。但 腋窝淋巴结清扫存在一系列并发症(如上肢水肿、淋巴积液 等) ，而部分腋窝淋巴结清扫术对腋窝淋巴结阴性者并不能 提高其生存率，腋窝淋巴结活检阴性者存在 30%的假阴性 率。近年来对于临床上未发现肿大淋巴结的患者，可施行常 规的前哨淋巴结活检(SLNB) ，前哨淋巴结是最早发生肿瘤 转移的淋巴结，其检测情况能较为准确地预测腋窝淋巴结转 移情况。SLNB 越来越有望替代常规的腋窝淋巴结清扫术 (ALND) ，成为早期乳腺癌的标准外科治疗。目前，欧美、澳 大利亚大多数医疗中心对前哨淋巴结阴性患者，SLNB 术已 经替代常规 ALND［17］。Pumshotham等［18］前瞻性随机实验也 证实，淋巴结阴性患者 SLNB 术替代 ALND 可以显著减少并 发症，提高生活质量。前瞻性非随机实验的长期随访结果也 获得了类似的结果［19 － 20］，美国 NCCN已将 SLNB纳入临床实 践指南。现前哨淋巴结检出率达 95%，前哨淋巴结阴性者， 其他非前哨淋巴结也均为阴性，特异性可达 95% ～ 100%［21］，随着 SLNB技术用于临床，使很多腋窝淋巴结阴性 的患者避免了腋窝淋巴结清扫的痛苦。但该项开展受一定 技术设备条件的限制，且腋窝淋巴结有跳跃式转移的可能， 故目前国内多数学者仍主张在保乳术时行腋窝淋巴结常规 清扫。 4 保乳后的综合治疗 4． 1 放疗 保乳术后放疗一直是保乳手术的经典模式，其 与传统的根治性治疗模式相比，两者的无瘤生存率和整体生 存率差异无统计学意义。对所有保乳手术的患者只要没有 放疗的禁忌证都应进行术后放疗。Vicini等［22］研究表明，保 乳术后不进行放疗者局部复发率约为 28． 9%，而加用放疗后 复发率为 7%。随着放疗技术的不断成熟，放疗设备的不断 更新，近年来对乳腺癌放疗也有了一些新的认识，其中包括 调强适形放疗和部分乳腺短疗程放疗。适形放疗可使原计 划照射部位的剂量更加集中、均匀，而正常组织如心脏、大血 管受量达到最小，此方法目前比较流行。部分乳腺短疗程放 疗采用的是适形超分割或组织间插植放疗技术，疗程也由常 规的 6 ～ 7 周缩短为 1 周左右;但现在还属临床研究阶段，不 属于常规治疗，仅限于部分患者。 4． 2 化疗 合适的化疗时间大多数认为不应超过 6 个周 期，否则只会增加其副作用;一般于术后 1 个月左右开始化 疗。朱振新等［23］研究表明，无论腋窝淋巴结阳性或阴性，辅 助静脉化疗均能使患者受益，降低复发转移风险并提高长期 生存率。 近几年随着新辅助化疗的广泛应用，其优势也逐渐显示 出来。Rouzier 等［24］ 对 594 例 T2、T3 期(肿瘤平均直径 49 mm)的乳腺癌患者行新辅助化疗 3 ～ 4 周期后，287 例重 新具有保乳指征，进行了保乳手术，并在术后给予局部放疗; 另 307 例行改良根治术，中位随访 67 个月，发现两者局部复 发率差异无统计学意义(P = 0． 60)。任旭光等［25］对 45 例乳 腺癌患者(肿瘤平均直径为 2． 2 ～ 5． 0 cm)行环磷酰胺 +阿 霉素 +氟尿嘧啶(CAF)方案新辅助化疗 2 个周期后，全部达 到保乳手术指征，并对 28 例实施了保乳手术，随访 15 ～ 36 个月，无一例局部复发。上述结果提示，新辅助化疗可以缩 小原发病灶，对肿瘤进行降级、降期，从而增加保乳机会，近 期疗效肯定，但新辅助化疗是否可提高乳腺癌患者的总生存 率，目前尚无证据。关于新辅助化疗后的腋窝淋巴结清扫问 题，根据 NCCN指南，如化疗前做过 SLNB 且呈阴性，可以考 虑不行腋窝淋巴结清扫。但是这一提议还不能为广大的医 生所接受，目前基本上还是采取腋窝淋巴结清扫的方法。 4． 3 内分泌治疗 (1)三苯氧胺(TAM)的应用:TAM 在乳 腺癌术后应用可明显降低病死率和复发率，一般服用周期为 5 年，且对绝经与否都有效，各年龄组间差异亦无统计学意 义;对雌激素受体(ER)阳性者疗效最好，对 ER 阴性患者不 468 J Bengbu Med Coll，August 2010，Vol． 35，No． 8 推荐使用;TAM的使用可以降低对侧乳腺癌的发生率，但增 加了发生子宫内膜癌的风险;TAM和化疗序贯应用于 ER 阳 性患者比单用 TAM更有效，尤其对绝经前患者。(2)卵巢去 势:对于女性绝经前乳腺癌患者，术后给予卵巢去势，至少可 以取得与辅助性化疗相同的效果，尤其对高危复发、年轻且 ER阳性者，更能控制局部和区域复发。但化疗加去势并不 比单纯去势或化疗有效。(3)芳香化酶抑制剂(AI)的应用: 对绝经后孕激素受体(PR)阳性和(或)ER 阳性患者效果较 好。内分泌治疗在乳腺癌患者的治疗中占有举足轻重的地 位，应用前景广泛，但有些乳腺癌患者的耐药性也是一个严 峻的临床问题。 5 展望与前景 随着人们防癌意识的增强和医学科技的进步，乳腺癌早 期被发现逐年增多，这也意味着有保乳手术指征的患者越来 越多。国外已将保乳手术作为一种成熟的治疗模式，在欧美 国家已经成为早期乳腺癌的首选术式。随着乳腺癌辅助治 疗的不断发展，国外保乳手术的适应证有所扩大，对一些原 先属于保乳手术禁忌的乳腺癌患者也正在尝试行此术式。 保乳手术在我国仍处于起步阶段，但发展势头引人瞩目。在 国内开展保乳手术应综合考虑医院的技术力量和设备条件， 应以充分切除肿瘤同时兼顾美容效果为原则，在实施保乳综 合治疗过程中，应根据患者自身和肿瘤的特点，制定合适的 个体化综合治疗方案。 ［ 参 考 文 献 ］ ［1］ 刘岳松．保乳手术在早期乳腺癌治疗中的应用［J］．中华现代 外科学杂志，2006，13(3) :1091 － 1092． ［2］ 马耀增． 32 例乳腺癌保乳手术治疗的临床分析［J］．中国实用 医药，2009，4(1) :88 － 89． ［3］ Arriagada R，Le MG，Conesso G，et al． Predictive factors for local recurrence in 2 006 patients with surgically resected small breast cancer［J］． Ann Oncol，2002，13(9) :1404 － 1413． ［4］ Leong C，Boyages J，Jayasinghe UW，et al． Effect of margins on ipsilateral breast tumor recurrence after breast conservation therapy for lymph node-negative breast carcinoma［J］． Cancer， 2004，100(9) :1823 － 1832． ［5］ Beck NE，Bradburn MJ，Vincenti AC，et al． Detection of residual disease following breast-conserving surgery［J］． Br J Sug，2005，85 (9) :1273 － 1276． ［6］ Singletary SE． Surgical margins in patients with early-stage breast cancer treated with breast conservation therapy［J］． 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