深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法(2007)上

电子邮箱：jingbao-2003@163.com 2007年8月29日 星期三 A10专题 深圳市少年儿童住院及大病门诊 医疗保险试行办法 第一章 总 则 第一条 为健全深圳市的医疗保障体系，保障少 年儿童的身体健康，根据国家有关法律和政 策，制定本办法。 第二条 本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设 立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中 专、特殊学校、技校与职校（ 不含大专段）（ 以下 简称本市中小学校和托幼机构）在册的具有本 市户籍的少年儿童，和具有本市户籍未入学、入 园的未满18周岁少年儿童，以及具有本市户籍 在市外定居的未满18周岁少年儿童，且符合国 家计划生育政策的，应当参加住院及大病门诊 医疗保险（ 以下简称少儿医疗保险）。 本市中小学校和托幼机构在册的非本市 户籍且符合国家计划生育政策的少年儿童， 与其父母一起在深圳居住，且其在申请参加 少儿医疗保险时其父母任一方正在参加本市 社会保险并满1年以上的，也应当参加少儿 医疗保险。 本办法所称参保人，是指已参加少儿医 疗保险的少年儿童。 第三条 少儿医疗保险遵循公平与效率相结合、 权利与义务相对应、保障水平与社会生产力 发展水平相适应的原则。 第四条 建立少儿医疗保险基金，实行全市统筹， 纳入财政专户管理，专款用于少儿医疗保险。 少儿医疗保险基金实行以收定支、现收现 付、收支平衡、略有结余的原则，当年不足支付 时，通过调整少儿医疗保险缴费标准予以解决。 第五条 市劳动保障行政部门负责少儿医疗保险 政策的制定、组织实施和监督管理。市社会保 险基金管理机构（ 以下简称市社保机构）为 少儿医疗保险的经办机构，具体负责少儿医 疗保险基金的征收、使用和管理。 市教育部门应当协助做好少儿医疗保险 政策的宣传，督促所属各中小学校和托幼机 构协助配合少儿医疗保险的征收工作,各中 小学校和托幼机构每年应将参保人的基本信 息报送市社保机构。 市卫生部门应当加强对医疗机构的管理， 规范医疗服务行为，合理控制医疗费用的水平。 市财政、审计部门应当做好少儿医疗 保险基金专户的管理和监督工作。各级财 政部门应当按时拨付有关财政补助。 第二章 少儿医疗保险基金筹集 第六条 少儿医疗保险基金来源为少儿医疗保险 费及其利息、财政补贴、社会捐助和其他收 入。 第七条 少儿医疗保险费按年度缴纳，由少儿家 庭缴费和财政补助两部分组成。 少儿医疗保险的财政补助由市、区财政 按1：1的比例分担，先由市财政统一补助，再 由市、区财政结算。 第八条 深圳户籍的低保家庭少儿免缴少儿医疗 保险费，免缴的费用由福利彩票基金承担。市 民政局统一为低保家庭少儿办理参保手续， 办理参保时应提交参保人的居民户口簿以及 《 最低生活保障救济金领取证》等相关证明 材料。 第九条 本市中小学校和托幼机构参保人由市 社保机构于每年 9月统一征收少儿医疗 保险费；具有本市户籍的未入学、入园 或在市外定居的未满 18周岁少年儿童， 由其父母或其他法定监护人于每年 9月持 居民户口簿等有关资料到市社保机构办 理参保和缴费手续。少儿医疗保险缴费 标准为每人每年 150元，其中少儿家庭 每人每年缴纳 75元，财政补助每人每年 75元。 未在9月办理参保的，少儿父母或其他 法定监护人可在其它时间到市社保机构办理 申请参保手续，并自申请参保之日起第4个 月办理缴费。少儿家庭在该少儿医疗保险年 度的缴费标准是： 75元!12个月"缴费月数（ 缴费月数为 从缴费当月起至本少儿医疗保险年度结束之 月期间的月份） 财政在该少儿医疗保险年度的补助标准 是： 75元!12个月"缴费月数（ 缴费月数为 从缴费当月起至本少儿医疗保险年度结束之 月期间的月份）。 本市户籍的新生儿在出生之日起2个月 内办理参保和缴费手续的，其缴费月数从其 出生之月起计算。 第十条 少儿医疗保险基金按银行同期存款利率 计算利息。 第十一条 本市中小学校和托幼机构及有关部门应 协助配合完成少儿医疗保险费的征收工作， 市社保机构给予适当的经费补贴，该经费由 市财政纳入市社保机构部门预算。 第三章 少儿医疗保险待遇 第十二条 统一于每年9月办理参保和缴费手续的 参保人，从按规定缴费的当月起享受本少儿 医疗保险年度的少儿医疗保险待遇。 其他时间申请参加的，参保人从按规定 缴费的当月起享受本少儿医疗保险年度的少 儿医疗保险待遇。在出生之日起2个月内办 理参保和缴费手续的本市户籍新生儿，可自 出生之日起享受本少儿医疗保险年度的少儿 医疗保险待遇。 参保人停止缴交少儿医疗保险费的，自 停止缴交的少儿医疗保险年度起停止享受少 儿医疗保险待遇。 第十三条 参保人在少儿医疗保险定点医疗机构 住院发生的基本医疗费用，以及经市社保 机构核准，在定点医疗机构进行白血病、血 友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的 专科门诊治疗基本医疗费用，接受肾移植 前的门诊透析治疗费用和手术后抗排异药 物治疗的专科基本医疗费用（ 以下统称大 病门诊费用），列入基金支付范围，享受本 办法规定的少儿医疗保险待遇。 前款所称的基本医疗费用，是指在基本 医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设 施标准范围内的医疗费用及规定的其他医疗 费用。 第十四条 经市社保机构核准，在少儿医疗保险项 目中使用单价在1000元以上的一次性医用 材料，按国产普及型价格的90%纳入基金支 付范围，无国产普及型可比价格的，按进口普 及型价格的50%纳入基金支付范围。 第十五条 器官移植手术治疗的基本医疗费用按规 定核准报销，其他费用不纳入基金支付范围。 器官移植范围包括：肾脏、心脏瓣膜、角 膜、皮肤、血管、骨和骨髓移植。 第十六条 凭本办法第三十三条规定的资料，可到 市社保机构按规定核准报销安置和置换人工 器官的费用。 人工器官包括人工心脏起搏器、人工心 脏瓣膜、人工晶体、人工关节等。人工器官费 用按国产普及型价格的90%纳入基金支付范 围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型 价格的50%纳入基金支付范围。支付最高限 额为：人工心脏起搏器15000元、人工心脏瓣 膜8000元、人工关节5000元、人工晶体1500 元。 第十七条 特殊医用材料包括心血管内导管、心血 管内支架和心脏血管内球囊。特殊医用材料 费按国产普及型价格的90%纳入基金支付范 围。无国产普及型可比价格的，按进口普及型 价格的50%纳入基金支付范围。支付最高限 额为：心血管内导管1200元、心血管内支架 11500元、心脏血管内球囊6500元。 第十八条 少儿医疗保险实行住院起付标准（ 以下 简称起付线），即少儿发生的住院医疗费 用，属于基金记账范围、起付线以下的，基金 不予支付。 本办法规定的大病门诊费用，不实行起 付线制度。 少儿医疗保险的起付线为：市内一级及 以下医院300元，市内二级医院400元，市内 三级医院500元，市外医院600元。 同一少儿医疗保险年度内多次住院的， 从第二次住院起每次住院起付线在相应的标 准基础上依次递减100元，直至起付线为零。 第十九条 少儿医疗保险基金设立少儿医疗保险年 度最高支付限额，并与连续参加少儿医疗保 险的时间挂钩，具体标准为： （ 一）连续参加少儿医疗保险不满1年 的，少儿医疗保险基金年度最高支付限额为市 上年度在岗职工年平均工资的1倍； （ 二）连续参加少儿医疗保险满1年不 满2年的，少儿医疗保险基金年度最高支付 限额为市上年度在岗职工年平均工资的 2 倍； （ 三）连续参加少儿医疗保险满2年不 满3年的，少儿医疗保险基金年度最高支付 限额为市上年度在岗职工年平均工资的 3 倍； （ 四）连续参加少儿医疗保险满3年不 满4年的，少儿医疗保险基金年度最高支付 限额为市上年度在岗职工年平均工资的 4 倍； （ 五）连续参加少儿医疗保险满4年以 上的，少儿医疗保险基金年度最高支付限额 为20万元。 第二十条 参保人每次住院发生的起付线以上的基 本医疗费用，或者每次大病门诊发生的基本 医疗费用，在年度最高支付限额以内的，少儿 医疗保险基金按以下标准支付： 5000元以下部分，少儿医疗保险基金支 付80%； 5000元以上10000元以下部分，少儿医 疗保险基金支付85%； 10000元以上部分，少儿医疗保险基金支 付90%。 第二十一条 根据少儿医疗保险参保人的特点，市社 保机构可在基本医疗保险的基础上，适当调 整少儿医疗保险药品目录、诊疗项目和服务 设施范围管理的个别内容。 第二十二条 参保人有下列情形之一的，不享受本办 法规定的少儿医疗保险待遇： （ 一）在港、澳、台地区或国外诊治的； （ 二）自行到市内非定点医疗机构就医 的，但有危及生命体征须就近抢救的除外； （ 三）自购药品的； （ 四）因他人、本人故意行为或违法 行为造成伤害的； （ 五）因交通事故、医疗事故造成伤害 的； （ 六）国家、广东省、深圳市规定的其他 情形。 第二十三条 参保人使用以下诊疗项目和医用材料， 不享受本办法规定的少儿医疗保险待遇： （ 一）挂号、会诊、特需医疗服务等服务 项目；