美国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗临床治疗指南_一_

书书书 指南 美国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 感染治疗临床治疗指南(一) 罗明琍，吴新荣，译 (广州军区广州总医院药学部，广东 广州 510010) 通讯作者:吴新荣，主任药师，博士生导师，主要从事中药新药开发研究，Email:gzwxrong@ yahoo． com Catherine Liu1， Arnold Bayer3，5 Sara E． Cosgrove，6 Robert S． Daum，7Scott K． Fridkin，8Rachel J． Gorwitz，9Sheldon L． Kaplan，10 Adolf W． Karchmer，11 Donald P． Levine，12 Barbara E． Murray，14 MichaelJ． Rybak，12，13DavidA． Talan，4，5and Henry F． Chambers1，2 1Department of Medicine，Division of Infectious Diseases，University of California-San Francisco，San Francisco， California;2Division of Infectious Diseases，San Francisco General Hospital，San Francisco，CA，3Division of Infectious Diseases，Harbor-UCLA Medical Center，Torrance，CA，4Divisions of Emergency Medicine and Infectious Diseases，Olive View-UCLAMedical Center，Sylmar，CA;5Department ofMedicine，David Geffen School ofMedicine at University of California Los Angeles;6Division of Infectious Diseases，Johns Hopkins Medical Institutions，Baltimore，Maryland; 7Department of Pediatrics，Section of Infectious Diseases，University of Chicago，Chicago，Illinois;8，9Division of Healthcare Quality Promotion，Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases，Centers for Disease Control and Prevention，Atlanta，Georgia;10Department of Pediatrics，Section of Infectious Diseases，Baylor College of Medicine， Houston，Texas;11Division of Infectious Diseases，Beth Israel Deaconess Medicine Center，Harvard Medical School， Boston，Massachusetts;12Department of Medicine，Division of Infectious Diseases，Wayne State University，Detroit Receiving Hospital and University Health Center，Detroit，Michigan;13Deparment of Pharmacy Practice，Wayne State University，Detroit Michigan;and 14Division of Infectious Diseases and Center for the Study of Emerging and Re-emerging Pathogens，University of Texas Medical School，Houston，Texa 美国感染病学会(IDSA)制订了治疗耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌(MRSA)患者的循证指南。该指南用于 指导 MRSA感染患者的治疗。该指南就多种与 MRSA 疾病相关的临床症状的治疗进行了论述，包括:皮肤和 软组织感染(SSTI)、菌血症和感染性心内膜炎、肺炎、 骨和关节感染、中枢神经系统(CNS)感染等。该指南 重点介绍了关于万古霉素用量及监测，以及对万古霉 素低敏的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株感染的治疗 及治疗失败的处置。 概述 MRSA 是在医院和社区都可能发生的感染的一个 主要原因。本文是美国感染病学会(IDSA)发布的关于 治疗 MRSA感染的首部指南。指南的主要目的是为接 诊 MRSA感染的成人和患儿的医师们所遇到的一些最 常见临床症状提供治疗建议。在指南中解决了用万古 霉素治疗 MRSA感染的相关问题，包括量效关系，药敏 试验的局限性，以及当万古霉素治疗失败或对万古霉 素低敏菌株感染时替代疗法的使用。在先前发行的指 南中已明确的多重耐药菌筛查以及一些在医疗机构中 建立的预防 MRSA感染的策略本指南不再赘述。指南 的每个章节以一个特定的临床问题开始，紧接着是有 限的建议以及支持这些建议的最相关的论据概述。在 整个文件中指出了实验数据的局限性、数据矛盾和需 要补充研究的争议的问题，并在研究空白部分作了强 调。关键的建议见概述项下;每个主题在指南的主要 部分进行了非常详细的论述。 需要注意的是有关万古霉素给药剂量与监测的具 体建议未在各个临床症状部分进行论述，但是集中在 VIII部分进行了详细的论述。 564 ·2011 年 08 月第 21 卷第 08 期· 今日药学 Ⅰ 社区获得性 MRSA(CA-MRSA)发生的情况下，如何 处置皮肤软组织感染(SSTIs) 1．对于皮脓肿，主要处理方法是切开排脓(循证 级别 A-Ⅱ)。对单纯性脓肿或水泡，切开排脓已足够。 但是如果使用了抗生素，则需要提供资料以进一步说 明抗生素在此病例中的的作用。 2．建议当脓肿伴随以下情况时可使用抗生素治 疗:严重的或广延的疾病(例如:多处感染)或者出现一 些可使病情快速蔓延相关情况，如:蜂窝组织炎、全身 性疾病的体征和症状、合并感染或免疫抑制高龄或婴 幼儿患者、难以排脓部位的脓肿(如:脸部，手，外生殖 器)、化脓性静脉炎，施行切开排脓术无效等。 3．对于化脓性蜂窝组织炎(例如:可排脓蜂窝组织 炎或无脓性渗出液)的门诊患者，在报告药敏培养结果 之前，应按 CA-MRSA感染并根据患者的临床反应进行 5 ～ 10 d 的个体化经验治疗。不需要按 β-溶血性链球 菌引起的感染进行经验治疗(循证级别 A-Ⅱ)。 4．对于未化脓蜂窝组织炎(例如，不流脓或渗脓蜂 窝组织炎和不形成脓肿)门诊患者，需按 β-溶血性链球 菌感染进行经验治疗(循证级别 A-Ⅱ)。CA-MRSA 的 作用目前还不清楚。当患者对抗 β-溶血性链球菌感染 治疗无效并且治疗药物会发生全身性毒性反应时，应 采用针对 CA-MRSA感染并根据患者的临床反应进行 5 ～ 10 d的个体化经验治疗。 5．对于患有皮肤和软组织感染的门诊患者，CA- MRSA的经验用药包括以下几种口服抗生素:克林霉素 (循证级别 A-Ⅱ)、复方磺胺甲恶唑(TMP-SMX) (循证 级别 A-Ⅱ)、四环素类(强力霉素或米诺环素) (循证级 别 A-Ⅱ)及利奈唑胺。如果希望同时抗 β-溶血性链球 菌和 CA-MRSA感染，克林霉素单独使用(循证级别 A- Ⅱ) ，也可复方磺胺甲恶唑或四环素类与 β-内酰胺类抗 生素(如:阿莫西林)联合使用(循证级别 A-Ⅱ) ，或者 是利奈唑胺单独使用(循证级别 A-Ⅱ)。 6．不推荐单独或作为辅助疗法使用利福平治疗皮 肤和软组织感染(循证级别 A-Ⅲ)。 7．对于严重的皮肤和软组织感染(深部软组织感 染，手术伤口 /外伤感染，严重脓肿，蜂窝织炎，溃疡和 烧伤创面感染)的住院患者，除了外科手术清创和广谱 抗生素的应用外，还可在药敏结果报告之前，采用以下 方法进行抗 MRSA 感染的经验用药:静脉滴注万古霉 素(A-Ⅰ)、每日 2 次口服或静脉滴注利奈唑胺 600 mg (循证级别 A-Ⅰ)、每日 1 次静脉滴注达托霉素 4 mg /kg (循证级别 A-Ⅰ)、每日 1 次静脉滴注广谱脂糖肽类抗 生素特拉万星 10 mg /k(循证级别 A-Ⅰ)、每日3次口服 或者静脉滴注克林霉素 600 mg(循证级别 A-Ⅲ)。抗 MRSA感染治疗无效的非化脓性蜂窝织炎的住院患者建 议使用 β-内酰胺类抗生素(如头孢唑林) (循证级别 A- Ⅱ)。一般根据患者的临床进行个体化治疗 1 ～2周。 8．有下列情况的患者建议从脓肿和化脓性皮肤软 组织感染病灶采样进行细菌培养，这些情况包括接受 抗生素治疗的患者、严重的病灶感染或有全身性症状、 对最初的治疗效果不佳、或者担心病情加重时(循证级 别 A-Ⅲ)。 儿科患者治疗方案 9． 对于轻微皮肤感染(如:脓疱病)和继发性皮肤 损伤(如湿疹，溃疡或撕裂伤)的患儿，用 2%莫匹罗星 软膏涂于患处(循证级别 A-Ⅲ)。 10． 四环素类不能用于 ＜8 a的儿童(循证级别A-Ⅱ)。 11． 对于 cSSTI 的住院患儿，可使用万古霉素。对 于病情稳定无进展性菌血症或静脉感染的患儿，若克林 霉素耐药率低(例如 ＜10%) ，可每 6 ～8 h静脉滴注 10 ～ 13 mg·kg －1·d －1克林霉素(给药量 40 mg·kg －1·d －1)。 如果菌种易感，可改用口服药物治疗(A-Ⅱ)。也可以口服 或静注利奈唑胺，推荐剂量为:＞12 a 的患儿每日 2 次每 次 600 mg，12 a 以下患儿，每 8 h1 次，每次 10 mg /kg (循证级别 A-Ⅱ)。 Ⅱ 怎么处理复发性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌皮肤软 组织感染(MRSA SSTIs) 复发性皮肤和软组织感染 12． 所有患有 SSTI的患者都应接受个人卫生健康 和伤口护理宣教。宣教的应包括: i． 用清洁、干燥的纱布敷在引流伤口上(循证级别 A-Ⅲ)。 ii． 保持良好的个人卫生，接触感染皮肤或者与引 流伤口接触的物品后，正常洗浴和用肥皂水洗手，或用 含酒精的洗手液液擦拭(循证级别 A-Ⅲ)。 iii． 避免重复使用或共用接触感染皮肤的个人物 品(例如:废弃的剃刀，内衣和毛巾) 13．复发性 SSTI患者在家庭和公用场所也要采取 良好的环境卫生措施。 i． 清洁与暴露皮肤或未痊愈的感染部位接触机会 较多的物品的表面，像柜台、门把手、浴盆和马桶座圈 等(循证级别 C-Ⅲ)。 ii．可以选用市售的清洁剂或洗涤剂对需清洁的物 品表面进行适当的日常清洁(循证级别 C-Ⅲ)。 14．以下情况需考虑去定植治疗: i．尽管采取了很好的伤口护理和卫生措施而仍然 会患复发性 SSTI的患者(循证级别 C-Ⅲ)。 ii．尽管采取了很好的伤口护理和卫生措施而家庭 成员或其它亲密接触者仍会被传染 (循证级别 C-Ⅲ)。 15． 去定植措施应该与不断强化的卫生措施结合 664 Pharmacy Today ·2011 08 Vol． 21 No． 08· 实施，可包括以下几点: i．鼻腔使用莫匹罗星每日 2 次，疗程为 5 ～ 10 d(循 证级别 C-Ⅲ)。 ii．鼻腔去定植使用莫匹罗星每日 2 次，疗程为 5 ～ 10 d;身体表面使用皮肤消毒液擦洗(例如，洗必泰)5 ～ 14 d或者稀释的漂白剂(以 1 茶匙稀释于每加仑水 中)洗浴。可以每次浸洗 15 min，每周 2 次，疗程为约 3 个月。) (循证级别 C-Ⅲ) 16．口服抗生素疗法仅适用于活动性感染的治疗， 而不宜作为常规的灭菌疗法(循证级别 A-Ⅲ)。如果 菌种是易感的，且感染重复发生尽管以上方法已经使 用，可以考虑利用一种联合使用利福平口的服制剂进 行抗菌。 17． 假如疑似家人或其他人之间的传染发生: i．在与患者接触时，应采取一定的个人和环境的卫 生措施(循证级别 A-Ⅲ)。 ii．能否接触必须根据金黃色葡萄球菌感染的迹象 来评估:a．与有症状的患者接触后必须评估和处理 (循 证级别 A-Ⅲ) ;在对活动性感染的抗菌治疗后，可进行 鼻腔和局部病灶的抗菌措施(循证级别 C-Ⅲ)。b． 与 无症状家人接触后可进行鼻腔和身体表面的抗菌(循 证级别 C-Ⅲ)。 18． 对复发性 SSTI患者治疗过程中细菌培养的作 用是有局限性的: i． 如果一种以上的 MRSA感染已被报告，在去定植 之前不建议进行常规的筛选性培养(循证级别 B-Ⅲ)。 ii．在去定植之前进行的监测性培养一般不用于非 活动性感染(循证级别 B-Ⅲ)。 Ⅲ 怎样治疗MRSA细菌感染及感染性心内膜炎号 菌血症，感染性心内膜炎，先天性瓣膜炎 19．对于患有单纯性菌血症(定义如下:血培养结 果阳性并排除心内膜炎、无假体植入、在标本未发现 MRSA菌落后，仍然追踪 2 ～ 4 d 血培养结果、在进行有 效治疗 72 h内退烧的患者、无感染灶发生转移的迹象) 的成年患者，可使用万古霉素(循证级别 A-Ⅱ)或达托 霉素 6 mg /kg，每日 1 次，静脉注射(循证级别 A-Ⅰ) ， 疗程至少 2 周。而对于患有复杂菌血症(定义如下:血 培养结果阳性及不符合上述简单菌血症)的成年 患者，根据感染程度，建议治疗 4 ～ 6 周。部分专家认 为，可加大达托霉素剂量至 8 ～ 10 mg /kg，每日 1 次，静 脉注射(循证级别 B-Ⅲ)。 20． 对于患有感染性心内膜炎的成年患者，建议 静脉注射万古霉素(循证级别 A-Ⅱ)或达托霉素 6 mg /kg，每日 1 次，疗程为 6 周(循证级别 A-Ⅰ)。部分 专家认为，可加大达托霉素剂量至 8 ～ 10 mg /kg，每日 1 次，静脉注射(循证级别 B -Ⅲ)。 21．在使用万古霉素治疗菌血症或自体瓣膜感染 性心内膜炎时，不建议加用庆大霉素(循证级别 A- Ⅱ)。 22．在使用万古霉素治疗菌血症或原发瓣膜感染 性心内膜炎时，不建议加用利福平(循证级别 A-I)。 23．可采用外科清创术来确定感染源及感染程度 (循证级别 A -Ⅱ)。 24． 在细菌培养阳性后，尚需进行 2 ～ 4 d 的血培 养，以排除菌血症(循证级别 A -Ⅱ)。 25．专家建议，所有成年菌血症患者均需行超声心 动图检查，经食道超声心动图(TEE)列为首选，而经胸 超声心动图(TTE)列为二线考虑(循证级别 A -Ⅱ)。 26．如有以下情况时可考虑瓣膜置换术:较大的微 生物(直径 ＞ 10 mm)、在治疗的前 2 周时发生≥1 栓塞 事件、严重的心脏瓣膜功能不全、瓣膜穿孔或开裂、代 偿失调性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发病的心脏传 导阻滞、持续性发热或菌血症(循证级别 A -Ⅱ)。 感染性心内膜炎，修复性心脏瓣膜 27．静脉滴注万古霉素联合口服或静脉注射利福 平 300 mg，每 8 h1 次，至少持续 6 周，再联合静脉滴 注庆大霉素 1 mg /kg，每 8h1 次，使用 2 周(循证级别 B-Ⅲ)。 28． 尽早进行心脏瓣膜修复术的评估(循证级别 A-Ⅱ)。 儿科治疗 29．对儿童菌血症和感染性心内膜炎的治疗，可静 脉注射万古霉素每次 15 mg /kg，每 6 h1 次(循证级别 A-Ⅱ)。根据感染源，血管内感染是否存在以及感染病 灶是否转移等情况，治疗时间范围 2 ～ 6 周。虽然可以 选择静脉滴注达托霉素 6 ～ 10 mg /kg，每日 1 次，但该 药治疗儿童的安全性和有效性的实验数据有限，不宜 使用(循证级别 C-Ⅲ)。若担心存在感染性心内膜炎或 血管内感染，不宜使用克林霉素或利奈唑胺，但对于菌 血症快速好转且无血管内感染的患儿，则可考虑使用 克林霉素或利奈唑胺(循证级别 B-Ⅲ)。 30．现有数据不足以支持常规性的联合使用利福 平或庆大霉素治疗菌血症或感染性心内膜炎的患儿， (循证级别 C-Ⅲ) ;联合用药与否应视个体情况而定。 31．对患有先天性心脏病，持续 2 ～ 3 d以上菌血症 结果，或其它临床上检查提示心内膜炎症状的患儿应 做超声心动图检查(循证级别 A-Ⅲ)。 (未完待续) 764 ·2011 年 08 月第 21 卷第 08 期· 今日药学