连续性血液净化治疗糖尿病肾病相关重症并发症27例临床观察

技术与创新 Technology & Innovation 151 当代医学　2009年12月第15卷第36期总第191期　Contemporary Medicine, Dec. 2009,Vol.15 No.36 Issue No.191 糖尿病肾病(DiabeticNephropathy,DN)是糖尿病常见并发症之一, 主要临床表现为蛋白尿、浮肿、高血压等,晚期常合并有慢性肾功能不 全及心脑血管病变等。并发慢性肾功能不全及严重浮肿者常因心功能 差而不能耐受常规间歇性血液透析(IHD)治疗，若同时存在腹膜透析 禁忌证或拒绝腹膜透析者, 则成为临床治疗的棘手问。近年来开展 的CBP技术,因其对心血管影响少、超滤持续平稳、透析效果确切,已逐 渐成为单一或多系统器官功能衰竭者的有效治疗手段。我科于2005年 1月～2009年4月期间采用CBP方法治疗了21例DN患者及6例糖尿病肾病 酮症酸中毒(Diabetic ketacidossis，DKA)患者，效果良好。现如下。 1 临床资料与方法 1.1 一般资料 本组前21例中,男13例,女8例,年龄41～81岁,平 均年龄(58±23)岁,基础疾病均为2型糖尿病。按希氏内科学诊断为糖 尿病肾病，均有不同程度慢性肾功能不全，15例伴有心功能不全。 血肌酐(SCr)144.8～776.4μmol/L,平均(336.4±120.4)μmol/L；内生 肌酐清除率(CCr)6.8～45.7ml/min，平均(21.8±8.3)ml/min；血压 195～163/108～95mmHg。21例患者均伴有全身顽固性水肿，经保守治 疗无效。后6例均为2型糖尿病肾病，血糖为15.9～34.1mmol/L，尿酮体 为++～+++，根据WHO标准诊断为DKA。 1.2 方法 全部患者均采用Seldinger技术行股静脉或颈内 静脉插管，百特BM25血滤系统，Fresenins AV600滤器，采用连续 性静脉-静脉血液滤过(CVVH)方式治疗，后稀释或前稀释,低分子 肝素抗凝,置换液配方由我科根据参配成份分子量及目标浓度设计 成电子表格，进行个体化调整[1]，置换液流量2～3L/h，超滤速度为 50～200ml/h,持续治疗时间6～12h/d。 1.3 统计学方法 前21例患者治疗前后测定并记录BUN、 SCr、CO2CP、GLU、UA、K+、Na+值，后6例患者治疗前后测定并 记录BUN、SCr、GLU、MOMS、K+、Na+、CO2CP、BE、pH值。所 有数据采用SPSS系统进行t检验。 2 结果 2.1 21例糖尿病肾病伴严重并发症患者治疗前后血生化指标 变化 前21例经CBP治疗后水肿均明显消退,治疗后平均体重降低 (3.3±1.4)kg,血压由治疗前的195～163/108～95mmHg降至治疗后 的150～137/95～83mmHg,胸片示肺淤血明显好转，治疗期间患者 无不适，生命体征平稳，其治疗前后血生化指标变化见表1。 连续性血液净化治疗糖尿病肾病相关重症并发症27例 临床观察 卓华钦 邵秀娇 张莞灵 邓群英 [摘要] 目的 观察连续性血液净化(Continuous blood purification,CBP)治疗糖尿病肾病相关重症并发症的临床疗效。方法 21例2型糖尿病肾病患者中均 有顽固性水肿,经内科保守治疗无效，另外6例糖尿病肾病酮症酸中毒患者，均有不同程度的肾功能不全、电解质紊乱及脱水症状，27例患者均行CBP治疗，分别 比较前21例患者CBP治疗前后BUN、SCr、TCO2、GLU、UA、K+、Na+变化及后6例CBP治疗前后BUN、SCr、GLU、K+、Na+、MOMS变化。结果 前21例患者经CBP治疗后肾功能 显著改善(P<0.01-0.05)、水肿明显消退，透析中血压、血糖保持稳定；后6例患者肾功能恢复正常(P<0.05)、酸碱失衡及电解质紊乱完全纠正，血糖控制良好。 结论 合理使用CBP治疗糖尿病肾病相关重症并发症，疗效显著，值得临床推广应用。 [关键词] 糖尿病肾病; 酮症酸中毒；重症并发症；连续性血液净化；治疗 2.2 6例糖尿病肾病酮症酸中毒患者治疗前后血生化指标 变化 后6例经CBP治疗后肾功能、酸中毒明显改善，治疗前后血 生化指标变化见表2。 3 讨论 DN多有严重水肿，内科保守治疗有时难获良效，DN合并酮 症酸中毒、慢性肾功能不全或多系统器官功能衰竭是临床重症， 后者更是内科保守治疗的难题，处理不当，预后不良。 表1表明，用CBP治疗糖尿病肾病伴慢性肾功能不全或伴多 系统器官功能衰竭等严重并发症患者，能显著降低尿毒症毒素 (BUN、SCr和UA)、血糖与血钾(P均＜0.01～0.05)，并能显著提高 患者CO2CP(P＜0.01)，从而有效纠正酸中毒。这些指标的有效改 善，对减低病死率方面具有重要临床意义。特别是CBP早期干预 治疗可消除浮肿、降低血压、改善心肾功能及减少过度利尿所致 的电解质紊乱[2]，为后续的药物治疗及IHD治疗创造条件。 作者单位: 523321 广东省东莞市石龙人民医院 (卓华钦 邵秀娇 张莞灵 邓群英) 表1 21例糖尿病肾病伴严重并发症患者治疗前后血生化指标变化(x±s) 观察指标 治疗前(n=21) 治疗后(n=21) BUN(mmol/L) 20.6±14.6 12.47±8.9# SCr(umol/L) 336.4±120.4 206.05±139.5# CO2CP(mmol/L) 11.6±7.2 21.6±8.6* GLU(mmol/L) 23.1±7.1 10.1±3.1* UA(umol/L) 501.2±113.1 263.5±196.1* K+(mmol/L) 5.7±2.6 3.6±1.6# Na+(mmol/L) 138±39.3 140±49.2 注：与治疗前比较，*P＜0.01，#P＜0.05。 表2　　　6例糖尿病肾病酮症酸中毒患者治疗前后血生化指标变化(x±s) 观察指标 治疗前(n=6) 治疗后(n=6) BUN(mmol/L) 13.6±6.6 6.7±3.5# SCr(umol/L) 227.1±103.2 101.8±69.7# GLU(mmol/L) 26.2±10.2 11.1±3.1* MOMS(mosm/L) 316.6±98.3 283.5±96.1# K+(mmol/L) 4.1±2.2 4.6±1.6 Na+(mmol/L) 148±37.1 139±41.1 CO2CP(mmol/L) 7.3±4.1 22.4±7.5* BE -16.3±4.2 -2.6±1.2* pH 7.1±0.4 7.36±0.1 注：与治疗前比较，*P＜0.01，#P＜0.05。 152 技术与创新 Technology & Innovation 当代医学　2009年12月第15卷第36期总第191期　Contemporary Medicine, Dec. 2009,Vol.15 No.36 Issue No.191 表2表明，用CBP治疗糖尿病肾病伴酮症酸中毒患者，不仅降低了 BUN、SCr、GLU(P均＜0.01～0.05)，还改善了患者血液高渗透压状态(P ＜0.05)，显著提高CO2CP与BE(P均＜0.01)，从而有效纠正患者的酮症 酸中毒；CBP治疗前后，患者血液pH值变化无显著性意义，可能与统 计例数过少有关，如果CBP治疗前的pH值明显低下，表明已是严重酸 中毒，而治疗后的pH值完全恢复了正常。CBP治疗DKA的优点：能调 整置换液的葡萄糖浓度梯度，把血浆中部份的葡萄糖得以置换出来， 改善血浆的高渗状态；纠正酸中毒及电解质紊乱；清除炎症介质及酮 酸[3-4]、乳酸[5]；准确控制补液量，避免因补液过量而引发心衰。 4 结论 综上所述，CBP治疗糖尿病肾病伴酮症酸中毒、慢性肾功能 不全或伴多系统器官功能衰竭等严重并发症患者，是行之有效的 疗法，值得临床推广应用。 参考文献 [1] 卓华钦,邵秀娇,王朝晖,等.连续性血液净化置换液的计算方法及 其Excel电子表格的制作.南方医科大学学报,2007,27(6):187-188. [2] 卢玉宝,史忠.连续性肾脏替代治疗(CRRT)的临床治疗进展[J].重庆 医学,2007,36(18):1823. [3] 黎磊石,季大玺.连续性血液净化[M].南京:东南大学出版社出 版,2004:102. [4] 王春全.连续血液净化治疗糖尿病酮症酸中毒合并多系统器官损 害35例[J].重庆医科大学学报,2008,33(12):1531. [5] 王丽丽,张力,王巧俐.连续性血液净化治疗乳酸酸中毒12例[J].临床 荟萃,2009,24(3):242. 随着关节镜手术技术的发展，病种的不断提高，关节镜的使用 率也随之增高。因此，如何维持关节镜器械的最佳工作状态，延长 使用寿命尤为重要。近年来，我院对关节镜器械的使用和术后保养 不断改进，提高了器械的使用完好率，降低了故障率，以保障手术 的顺利开展。现将关节镜器械的消毒、使用和保养经验介绍如下： 1 术前器械的消毒灭菌 由于关节镜及其专用器械的构造精密，镜头、光缆易碎或折断，各 种手动器械和电动刨削器手柄消毒和保养不慎将容易造成器械的毁 坏。多数关节镜专用器械，如各种工作套管和管芯、手术剪、蓝钳刨削 器手柄等金属器械，可以使用高压蒸汽消毒，在消毒过程中应妥善包 装，最好使用专用的器械盒，以避免碰撞。对于连续接台手术需要重 复使用的手术器械，应用强化戊二醛液体浸泡消毒。对镜头、光缆、刨 削器及刨削头重复使用时，最安全有效的方法是通过环氧乙烷气体消 毒或低湿、低压专用消毒锅消毒。尽管关节镜摄像头及连接电缆具有 密封与防水设计，可以通过气体熏蒸或液体浸泡消毒，但实际使用中， 接台手术可采用一次性消毒薄膜护套，以避免对摄像头的损害。 2 术中器械的使用 手术开始之前，查看物品的消毒灭菌效果，避免因检查不严造成 感染。消毒铺单后，将捆成一束的导线小心地固定在无菌敷料上。巡回 护士分别连接好刨刀器、等离子、冷光源、摄像系统的主机。各线路的 接口处插入要小心对准，不准反复进出和强行插入，以免损坏接头处。 刨刀器和等离子的脚踏事先用塑料袋包好，防止冲洗水浸湿影响使用 效果。关节镜的镜头在使用过程中不可用力过猛，以防镜杆扭曲错位。 3 术后器械的保养 1)应由专人管理，专人使用，定位放置，建立使用登记本，并 记录使用时间、使用人员、仪器运转及维修情况。为提高仪器的使 用、降低故障率，操作者要熟练掌握仪器的性能及用法，严格按 执行。 2)为延长灯泡寿命，开机时冷光源应最后开，且亮度调节应 关节镜器械的使用和保养 杨丽娜 由弱到强，关机时应先关冷光源，以利于灯泡散热。 3)电缆线避免强行扭曲，特别是光导纤维盘绕直径不要 ≤5cm，更不能成角打折。 4)各种镜面包括摄像镜头、光导纤维两端镜面、30°关节镜镜 头，手术结束后应用棉球轻轻擦洗，同时用擦镜纸保持镜面清洁。 关节镜头使用过程中不能用力过猛，以免镜杆扭曲、错位。避免与 锐利器械放在一起而损伤镜头，最好单独放置。 5)手术器械用后应及时清洗：镜头是整个关节镜系统中最为 昂贵，也是最容易损伤的仪器，所以必须首先清洗、妥善保存。其 清洗方法较其他器械不同，不能用毛刷以及任何尖锐利器去碰 击，以免划伤镜头，只能在流动水下冲洗，清洗完毕后用柔软塑 料泡沫盒放置保存(置于不易被碰撞，跌落的地方)。清洗其他器 械用专用关节镜清洗刷清洗器械，清洗刷要将各种器械狭缝内的 残留组织清除掉(篮钳、活检钳、刨刀头中残留的半月板或滑膜组 织)；各种管腔通道用高压水枪冲洗，以便将各种管道中残留的组 织冲净；其他器械的轴节部分要拆开清洗，使清洗更为彻底。保 证器械的清洁，为开展下面的工作奠定基础。 6)膝关节镜的器械均不可用煮沸或甲醛熏蒸消毒，应采用2% 的戊二醛浸泡10小时以上或环氧乙烷灭菌，仪器使用和非使用 期间都应保持锐利、防潮、防锈，术后器械应及时冲洗、烘干、上 油、定位放置，并定期保养。 7)确保仪器在下次手术使用时的安全性。将各种线缆连接在 关节镜仪器上，开机检查摄像头的清晰度以及镜头是否造成了磨 损；检查各种器械的轴节处是否灵活，线缆的接头处是否润滑；将 检查结果进行记录，做到心中有数，以备日后查询。 8)打包：将各种器械分类整理，使其有序排列。镜头要放置在 专门的泡沫盒子内，轻拿轻放；摄像头要用棉质物品包裹打包，避 免碰撞；光纤导线不能打折，只能盘曲地放置，其弯曲程度不能超 过90°，以免将光纤折断，并用含有软泡沫的盒子包裹好；进行打 包，并在包布上标明“请勿挤压、碰撞”等字样，再次预防在搬运 过程中造成仪器的损害。作者单位：071000 保定252医院麻醉科 (杨丽娜)