技术与创新
Technology &
Innovation
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当代医学 2009年12月第15卷第36期总第191期 Contemporary Medicine, Dec. 2009,Vol.15 No.36 Issue No.191
糖尿病肾病(DiabeticNephropathy,DN)是糖尿病常见并发症之一,
主要临床表现为蛋白尿、浮肿、高血压等,晚期常合并有慢性肾功能不
全及心脑血管病变等。并发慢性肾功能不全及严重浮肿者常因心功能
差而不能耐受常规间歇性血液透析(IHD)治疗,若同时存在腹膜透析
禁忌证或拒绝腹膜透析者, 则成为临床治疗的棘手问题。近年来开展
的CBP技术,因其对心血管影响少、超滤持续平稳、透析效果确切,已逐
渐成为单一或多系统器官功能衰竭者的有效治疗手段。我科于2005年
1月~2009年4月期间采用CBP方法治疗了21例DN患者及6例糖尿病肾病
酮症酸中毒(Diabetic ketacidossis,DKA)患者,效果良好。现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组前21例中,男13例,女8例,年龄41~81岁,平
均年龄(58±23)岁,基础疾病均为2型糖尿病。按希氏内科学诊断为糖
尿病肾病,均有不同程度慢性肾功能不全,15例伴有心功能不全。
血肌酐(SCr)144.8~776.4μmol/L,平均(336.4±120.4)μmol/L;内生
肌酐清除率(CCr)6.8~45.7ml/min,平均(21.8±8.3)ml/min;血压
195~163/108~95mmHg。21例患者均伴有全身顽固性水肿,经保守治
疗无效。后6例均为2型糖尿病肾病,血糖为15.9~34.1mmol/L,尿酮体
为++~+++,根据WHO
诊断为DKA。
1.2 方法 全部患者均采用Seldinger技术行股静脉或颈内
静脉插管,百特BM25血滤系统,Fresenins AV600滤器,采用连续
性静脉-静脉血液滤过(CVVH)方式治疗,后稀释或前稀释,低分子
肝素抗凝,置换液配方由我科根据参配成份分子量及目标浓度设计
成电子表格,进行个体化调整[1],置换液流量2~3L/h,超滤速度为
50~200ml/h,持续治疗时间6~12h/d。
1.3 统计学方法 前21例患者治疗前后测定并记录BUN、
SCr、CO2CP、GLU、UA、K+、Na+值,后6例患者治疗前后测定并
记录BUN、SCr、GLU、MOMS、K+、Na+、CO2CP、BE、pH值。所
有数据采用SPSS系统进行t检验。
2 结果
2.1 21例糖尿病肾病伴严重并发症患者治疗前后血生化指标
变化 前21例经CBP治疗后水肿均明显消退,治疗后平均体重降低
(3.3±1.4)kg,血压由治疗前的195~163/108~95mmHg降至治疗后
的150~137/95~83mmHg,胸片示肺淤血明显好转,治疗期间患者
无不适,生命体征平稳,其治疗前后血生化指标变化见表1。
连续性血液净化治疗糖尿病肾病相关重症并发症27例
临床观察
卓华钦 邵秀娇 张莞灵 邓群英
[摘要] 目的 观察连续性血液净化(Continuous blood purification,CBP)治疗糖尿病肾病相关重症并发症的临床疗效。方法 21例2型糖尿病肾病患者中均
有顽固性水肿,经内科保守治疗无效,另外6例糖尿病肾病酮症酸中毒患者,均有不同程度的肾功能不全、电解质紊乱及脱水症状,27例患者均行CBP治疗,分别
比较前21例患者CBP治疗前后BUN、SCr、TCO2、GLU、UA、K+、Na+变化及后6例CBP治疗前后BUN、SCr、GLU、K+、Na+、MOMS变化。结果 前21例患者经CBP治疗后肾功能
显著改善(P<0.01-0.05)、水肿明显消退,透析中血压、血糖保持稳定;后6例患者肾功能恢复正常(P<0.05)、酸碱失衡及电解质紊乱完全纠正,血糖控制良好。
结论 合理使用CBP治疗糖尿病肾病相关重症并发症,疗效显著,值得临床推广应用。
[关键词] 糖尿病肾病; 酮症酸中毒;重症并发症;连续性血液净化;治疗
2.2 6例糖尿病肾病酮症酸中毒患者治疗前后血生化指标
变化 后6例经CBP治疗后肾功能、酸中毒明显改善,治疗前后血
生化指标变化见表2。
3 讨论
DN多有严重水肿,内科保守治疗有时难获良效,DN合并酮
症酸中毒、慢性肾功能不全或多系统器官功能衰竭是临床重症,
后者更是内科保守治疗的难题,处理不当,预后不良。
表1表明,用CBP治疗糖尿病肾病伴慢性肾功能不全或伴多
系统器官功能衰竭等严重并发症患者,能显著降低尿毒症毒素
(BUN、SCr和UA)、血糖与血钾(P均<0.01~0.05),并能显著提高
患者CO2CP(P<0.01),从而有效纠正酸中毒。这些指标的有效改
善,对减低病死率方面具有重要临床意义。特别是CBP早期干预
治疗可消除浮肿、降低血压、改善心肾功能及减少过度利尿所致
的电解质紊乱[2],为后续的药物治疗及IHD治疗创造条件。
作者单位: 523321 广东省东莞市石龙人民医院 (卓华钦 邵秀娇
张莞灵 邓群英)
表1 21例糖尿病肾病伴严重并发症患者治疗前后血生化指标变化(x±s)
观察指标 治疗前(n=21) 治疗后(n=21)
BUN(mmol/L) 20.6±14.6 12.47±8.9#
SCr(umol/L) 336.4±120.4 206.05±139.5#
CO2CP(mmol/L) 11.6±7.2 21.6±8.6*
GLU(mmol/L) 23.1±7.1 10.1±3.1*
UA(umol/L) 501.2±113.1 263.5±196.1*
K+(mmol/L) 5.7±2.6 3.6±1.6#
Na+(mmol/L) 138±39.3 140±49.2
注:与治疗前比较,*P<0.01,#P<0.05。
表2 6例糖尿病肾病酮症酸中毒患者治疗前后血生化指标变化(x±s)
观察指标 治疗前(n=6) 治疗后(n=6)
BUN(mmol/L) 13.6±6.6 6.7±3.5#
SCr(umol/L) 227.1±103.2 101.8±69.7#
GLU(mmol/L) 26.2±10.2 11.1±3.1*
MOMS(mosm/L) 316.6±98.3 283.5±96.1#
K+(mmol/L) 4.1±2.2 4.6±1.6
Na+(mmol/L) 148±37.1 139±41.1
CO2CP(mmol/L) 7.3±4.1 22.4±7.5*
BE -16.3±4.2 -2.6±1.2*
pH 7.1±0.4 7.36±0.1
注:与治疗前比较,*P<0.01,#P<0.05。
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当代医学 2009年12月第15卷第36期总第191期 Contemporary Medicine, Dec. 2009,Vol.15 No.36 Issue No.191
表2表明,用CBP治疗糖尿病肾病伴酮症酸中毒患者,不仅降低了
BUN、SCr、GLU(P均<0.01~0.05),还改善了患者血液高渗透压状态(P
<0.05),显著提高CO2CP与BE(P均<0.01),从而有效纠正患者的酮症
酸中毒;CBP治疗前后,患者血液pH值变化无显著性意义,可能与统
计例数过少有关,如果CBP治疗前的pH值明显低下,表明已是严重酸
中毒,而治疗后的pH值完全恢复了正常。CBP治疗DKA的优点:能调
整置换液的葡萄糖浓度梯度,把血浆中部份的葡萄糖得以置换出来,
改善血浆的高渗状态;纠正酸中毒及电解质紊乱;清除炎症介质及酮
酸[3-4]、乳酸[5];准确控制补液量,避免因补液过量而引发心衰。
4 结论
综上所述,CBP治疗糖尿病肾病伴酮症酸中毒、慢性肾功能
不全或伴多系统器官功能衰竭等严重并发症患者,是行之有效的
疗法,值得临床推广应用。
参考文献
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随着关节镜手术技术的发展,病种的不断提高,关节镜的使用
率也随之增高。因此,如何维持关节镜器械的最佳工作状态,延长
使用寿命尤为重要。近年来,我院对关节镜器械的使用和术后保养
不断改进,提高了器械的使用完好率,降低了故障率,以保障手术
的顺利开展。现将关节镜器械的消毒、使用和保养经验介绍如下:
1 术前器械的消毒灭菌
由于关节镜及其专用器械的构造精密,镜头、光缆易碎或折断,各
种手动器械和电动刨削器手柄消毒和保养不慎将容易造成器械的毁
坏。多数关节镜专用器械,如各种工作套管和管芯、手术剪、蓝钳刨削
器手柄等金属器械,可以使用高压蒸汽消毒,在消毒过程中应妥善包
装,最好使用专用的器械盒,以避免碰撞。对于连续接台手术需要重
复使用的手术器械,应用强化戊二醛液体浸泡消毒。对镜头、光缆、刨
削器及刨削头重复使用时,最安全有效的方法是通过环氧乙烷气体消
毒或低湿、低压专用消毒锅消毒。尽管关节镜摄像头及连接电缆具有
密封与防水设计,可以通过气体熏蒸或液体浸泡消毒,但实际使用中,
接台手术可采用一次性消毒薄膜护套,以避免对摄像头的损害。
2 术中器械的使用
手术开始之前,查看物品的消毒灭菌效果,避免因检查不严造成
感染。消毒铺单后,将捆成一束的导线小心地固定在无菌敷料上。巡回
护士分别连接好刨刀器、等离子、冷光源、摄像系统的主机。各线路的
接口处插入要小心对准,不准反复进出和强行插入,以免损坏接头处。
刨刀器和等离子的脚踏事先用塑料袋包好,防止冲洗水浸湿影响使用
效果。关节镜的镜头在使用过程中不可用力过猛,以防镜杆扭曲错位。
3 术后器械的保养
1)应由专人管理,专人使用,定位放置,建立使用登记本,并
记录使用时间、使用人员、仪器运转及维修情况。为提高仪器的使
用、降低故障率,操作者要熟练掌握仪器的性能及用法,严格按
执行。
2)为延长灯泡寿命,开机时冷光源应最后开,且亮度调节应
关节镜器械的使用和保养
杨丽娜
由弱到强,关机时应先关冷光源,以利于灯泡散热。
3)电缆线避免强行扭曲,特别是光导纤维盘绕直径不要
≤5cm,更不能成角打折。
4)各种镜面包括摄像镜头、光导纤维两端镜面、30°关节镜镜
头,手术结束后应用棉球轻轻擦洗,同时用擦镜纸保持镜面清洁。
关节镜头使用过程中不能用力过猛,以免镜杆扭曲、错位。避免与
锐利器械放在一起而损伤镜头,最好单独放置。
5)手术器械用后应及时清洗:镜头是整个关节镜系统中最为
昂贵,也是最容易损伤的仪器,所以必须首先清洗、妥善保存。其
清洗方法较其他器械不同,不能用毛刷以及任何尖锐利器去碰
击,以免划伤镜头,只能在流动水下冲洗,清洗完毕后用柔软塑
料泡沫盒放置保存(置于不易被碰撞,跌落的地方)。清洗其他器
械用专用关节镜清洗刷清洗器械,清洗刷要将各种器械狭缝内的
残留组织清除掉(篮钳、活检钳、刨刀头中残留的半月板或滑膜组
织);各种管腔通道用高压水枪冲洗,以便将各种管道中残留的组
织冲净;其他器械的轴节部分要拆开清洗,使清洗更为彻底。保
证器械的清洁,为开展下面的工作奠定基础。
6)膝关节镜的器械均不可用煮沸或甲醛熏蒸消毒,应采用2%
的戊二醛浸泡10小时以上或环氧乙烷灭菌,仪器使用和非使用
期间都应保持锐利、防潮、防锈,术后器械应及时冲洗、烘干、上
油、定位放置,并定期保养。
7)确保仪器在下次手术使用时的安全性。将各种线缆连接在
关节镜仪器上,开机检查摄像头的清晰度以及镜头是否造成了磨
损;检查各种器械的轴节处是否灵活,线缆的接头处是否润滑;将
检查结果进行记录,做到心中有数,以备日后查询。
8)打包:将各种器械分类整理,使其有序排列。镜头要放置在
专门的泡沫盒子内,轻拿轻放;摄像头要用棉质物品包裹打包,避
免碰撞;光纤导线不能打折,只能盘曲地放置,其弯曲程度不能超
过90°,以免将光纤折断,并用含有软泡沫的盒子包裹好;进行打
包,并在包布上标明“请勿挤压、碰撞”等字样,再次预防在搬运
过程中造成仪器的损害。作者单位:071000 保定252医院麻醉科 (杨丽娜)