低糖透析液对终末期糖尿病肾病血液透析患者BSINS的影响

低糖透析液对终末期糖尿病肾病血液透析患者 BS、INS的影响 3 黄宇清 1a ,刘 　蓉 1a ,陈小丽 1b ,邹亦平 1b (1.井冈山大学 a. 医学院内科教研室 , b. 附属医院内三科 ,江西 　吉安 　343000) 摘 　要 :目的 :观察低糖透析液对终末期糖尿病肾病 (DN )患者血液透析中血糖 (BS)及血浆胰岛素 ( INS)水平的 影响。 : 30例 DN患者 ,随机平均分成两组 ,分别采用低糖透析液和无糖透析液进行血液透析治疗 ,所有研究 病例在血液透析前、血液透析开始后 1h、2h、3h和血液透析结束时作 BS、INS测定。结果 :无糖组血液透析时部分 患者出现低血糖等不良反应 ,而低糖组血液透析时所有患者较少出现低血糖等不良反应。两组患者血液透析过 程中血糖呈下降趋势 ,无糖组较低糖组血糖下降明显 ( P < 0. 05) ;两组患者 INS无显著变化 ,且各时间点无显著 差异 ( P > 0. 05)。结论 :血液透析治疗 DN时使用低糖透析液能减少低血糖事件的发生 ,对血糖水平影响较少 ,能 更好地控制血糖 ,优于无糖透析液。 关键词 :糖尿病肾病 ;血液透析 ;血糖 ;血浆胰岛素 中图分类号 : R587. 2　　文献标识码 : A　　文章编号 : 1001 - 5779 (2008) 03 - 0355 - 03 　　糖尿病肾病 ( diabetic nephropathy, DN )是糖尿 病最常见的并发症 ,已成为导致终末期肾病 ( ESRF) 的重要原因之一。透析则为 ESRF患者必不可少的 替代治疗。由于糖尿病肾病患者在采用无糖透析液 进行血液透析 ( HD )时经常出现低血糖反应 ,而采 用高糖透析液容易出现高血糖现象 ,增加透析不良 事件的发生 [ 1 ]。因此 ,本课题组研究了采用接近生 理浓度的低糖透析液 (葡萄糖浓度为 5. 5mmol/L ) 进行血液透析时 ,对终末期 DN患者血糖的影响 ,并 初步探讨了机制。现如下。 1　资料和方法 1. 1　一般资料 　收集 2006年 9月至 2007年 12月 我院血透中心门诊及住院进行规律血液透析的 DN 患者 30例。纳入本实验患者均符合 : FBG 4. 5～ 7. 0mmol/L , Scr 442 ～ 1204μmol/L , SBP 130 ～ 180mmHg, DBP 80～110mmHg,无严重的心血管合 并症。将 30例患者随机分为对照组和治疗组 ,每组 均为 15例 ,其中治疗组男 8例 ,女 7例 ,平均年龄 65. 3 ±5. 6岁 ,糖尿病史 6. 2 ±3. 1年 , FBG 6. 3 ± 1. 7mmol/L ,血压 110. 2 ±13. 4 /71. 3 ±5. 6mmHg;对 照组男 7例 ,女 8例 ,平均年龄 62. 7 ±4. 8岁 ,糖尿 病史 5. 9 ±3. 6 年 , FBG 6. 5 ±1. 6mmol/L ,血压 112. 4 ±11. 8 /72. 4 ±4. 8mmHg。两组患者在性别、 年龄、病程、血压和血糖控制方面经统计学分析 ,无 显著性差异 ( P > 0. 05) ,具可比性。 1. 2　透析条件和方法 　透析液为天津肾友达厂提 供的无糖碳酸盐透析液 ,及在上述无糖透析液中加 入葡萄糖注射液配制的葡萄糖浓度为 5. 5mmol/L 的低糖透析液。采用瑞典 Gambro AK - 100透析 机。透析器用聚砜膜中空纤维透析器 ,面积 1. 2m2。 血管通路为动 2静脉内瘘或中心静脉留置导管。血 流量 180 ～210m l/m in,透析液流量为 500m l/m in。 每次血液透析时间 4h,每周 2～3次 ,透析脱水 0. 5 ～4kg。常规治疗两组相同 ,包括皮下注射胰岛 素 ,控制血压 ,补充促红细胞生成素、铁剂、钙、叶酸、 维生素及活性维生素等。血液透析当日停用胰岛 素 ,并于进食后开始透析 ,透析过程中不进食。 1. 3　检测指标和方法 　 ( 1)观察两组透析过程中 并发症的发生 ,包括低血糖、高血压、透析型低血压、 心血管病等。 (2)采用葡萄糖氧化酶 ( GOD )法测定 血浆葡萄糖 ,应用日本 13立 1770全自动生化仪检 测。 (3)采用美国 ACCESS全自动微粒子化学发光 免疫分析系统测血浆 INS,试剂盒由美国 DSL公司 提供。 1. 4　统计学处理方法 　计数资料采用卡方检验的 方法 ,计量资料采重复测量数据的方差分析 ,所有数 据均用 SPSS13. 0软件进行分析处理。 —553— 第 28卷第 3期 　　　　　　　　　　　赣 　南 　医 　学 　院 　学 　报 　　　　　　　　　　V ol. 28 NO. 3 2008年 6月 　　　　　　　　JOURNAL OF GANNAN MED ICAL UN IVERSITY　　　　　　　JUN. 2008 3 作者简介 : 黄宇清 (1978年 - ) ,女 ,本科 ,学士学位 ,讲师 ,肾内科主治医师。E - mail: hyqfish@163. com © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 2　结 　果 2. 1　不同透析液对透析并发症发生率的影响 　无 糖组血液透析时部分患者出现低血糖 ,高血压 ,透析 低血压 ,心血管病变和感染等不良反应 ,低糖组发生 低血糖者显著减少 ,其他不良反应也较少出现 (见 表 1)。 2. 2　不同透析液对透析患者不同时间血浆血糖水 平 (BS)及血浆胰岛素水平 ( INS)的影响 　两组患 者血液透析过程中 BS水平均进行性下降 ,血液透 析前低糖组与无糖组血糖水平无差异 ,在血液透析 1h、2h和 3h时低糖组血糖水平较无糖组显著高 ( P < 0. 05) ,见表 2。两组患者在整个血液透析过程中 INS无显著性变化 ,且各时间点血浆 INS水平无显 著性差异 ,见表 3。 表 1　不同透析液对透析并发症发生的影响 　例 ( % ) 组别 n 低血糖 高血压 透析低血压 心血管病变 无糖组 15 7 (46. 7) 11 (73. 3) 6 (40. 0) 4 (26. 7) 低糖组 15 1 (6. 7) ▲ 6 (40. 0) ▲ 5 (33. 3) 2 (13. 3) ▲ 　　　　　　　注 :与无糖组比较 , ▲P < 0. 05 表 2　不同透析液对透析患者不同时间 BS的影响 (mmol/L ,χ±S ) 组别 n 血透前 血透后 1h 血透后 2h 血透后 3h 血透结束时 无糖组 15 15. 0 ±1. 6 10. 5 ±1. 7 8. 2 ±1. 1 4. 8 ±0. 7 3. 4 ±0. 9 低糖组 15 14. 3 ±1. 7■ 13. 5 ±1. 4▲ 12. 4 ±0. 8▲ 10. 4 ±0. 8▲ 8. 7 ±1. 1▲ 　　　　　　　注 :与无糖组比较 , ■P < 0. 05 , ▲P < 0. 05 表 3　不同透析液对透析患者不同时间血浆 INS的影响 (mU /L,χ±S ) 组别 n 血透前 血透后 1h 血透后 2h 血透后 3h 血透结束时 无糖组 15 9. 8 ±1. 3 9. 6 ±1. 9 8. 5 ±1. 9 8. 5 ±1. 8 8. 4 ±1. 0 低糖组 15 9. 9 ±1. 4▲ 9. 6 ±1. 5▲ 8. 6 ±1. 1▲ 8. 5 ±1. 5▲ 8. 3 ±1. 3▲ 　　　　　　　注 :与无糖组比较 , ▲P > 0. 05 3　讨 　论 终末期肾脏疾病 ( ESRD )是危害人类健康的主 要原因之一 ,近年来 ESRD的发病率呈逐渐升高的 趋势。糖尿病肾病 (DN )是导致 ESRD 的重要原 因 ,血液透析是目前临床上治疗终末期 DN的主要 方法之一 ,而 DN患者血糖控制的好坏直接关系到 患者血液透析的成功与否和质量 ,高血糖和低血糖 都将直接影响到透析治疗的疗效 [ 2 ]。因此 ,透析液 中葡萄糖浓度的高低与透析效果密切相关。在透 析液的选择上国内以往普遍采用无糖透析液 ,但是 无糖透析液容易并发低血糖 ;近年许多医院在连续 性肾脏替代治疗 (CRRT)中采用高浓度葡萄糖的透 析液或置换液 ,但有研究表明采用高糖透析液容易 出现高血糖现象 [ 1 ]。国外有学者指出 ,透析液的配 制应遵循透析液成分的浓度应接近人体生理浓度 的原则 [ 3 ]。Ponikvar等报道为避免透析中低血糖 , 不干扰正常胰岛素使用 ,糖尿病肾病肾衰竭血液透 析患者应采用葡萄糖浓度为 5. 5mmol/L的碳酸氢 盐透析液 [ 4 ]。基于以上原因 ,我们在血液透析治疗 中采用了介于高糖和无糖之间的低糖透析液进行 透析 , 透析液中葡萄糖溶度接近生理溶度 , 为 5. 5mmol/L。研究结果发现这种糖浓度的透析液有 较好的治疗效果 ,并发症发生较少。 低血糖、心脑血管事件、感染等是透析治疗时 普遍发生的并发症 [ 5 ]。有文献报道称透析中血糖 波动是 ESDN 病人的重要危险因素 [ 6 ]。低血糖是 引起其他并发症的一个主要原因 ,因为低血糖症可 引起血中儿茶酚胺迅速增多 ,心脑血管痉挛 ,造成 供血不足 ,易使血压发生波动 ,诱发急性心肌梗死 或急性心力衰竭、心律失常、心源性猝死、脑梗死 等 ,加上 DN患者对低血糖的耐受性较差 ,因此 ,透 析治疗时预防低血糖的发生尤为重要。 有资料性表明 ,应用无糖透析液透析时 ,葡萄 糖被不断清除 ,机体每 4h丢失葡萄糖 30 ±9g[ 7 ] ,病 人发生低血糖不是由于激素失衡所致 ,而是由于透 —653— 　　　　　　　　　　　　　　　　　　赣 南 医 学 院 学 报 　　　　　　　　　　　　　　2008年 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 析液无糖 ,受分子梯度的影响 ,血中的葡萄糖可通 过透析膜进入透析液中而引起低血糖 [ 8 ]。本研究 通过对患者 BS、INS的检测 ,亦发现在透析过程中 BS水平是逐渐下降的 , INS水平则无显著变化。显 示应用无糖透析液时患者发生低血糖的比例较高 , 达到 46. 7%。心血管病事件的并发率也很高 ,主要 表现为高血压、心力衰竭、心律失常、心绞痛等 ,尤 其是高血压的发生率达到 73. 3% ,这可能与患者低 血糖后反射性引起交感神经系统亢进有关。我们 采用低糖透析液后低血糖的发生率大大降低 ,与无 糖组比较 ,有显著性差异 ,其他心血管并发症的发 生率也大大降低。故终末期 DN使用低糖透析液能 更好地控制血糖 ,并降低透析过程中不良事件的发 生 ,是临床上有推广价值的一种方法。 参考文献 : [ 1 ]　许元文 ,梁艳冰 ,陈娟 ,等. 连续性肾替代治疗中高糖 和低糖置换液、透析液对血糖影响 [ J ]. 新医学 , 2002, 33 (2) : 83～84. [ 2 ]　罗振欧 ,叶脉安 ,叶晴 ,等. 糖尿病肾病患者血液透析 的临床研究 [ J ]. 新医学 , 1998, 29 (增刊第 1期 ) : 50. [ 3 ]　Bellomo R, Baldwin I, Cole L, et al. Prelim inary expe2 rience with high - volume hemofiltration in human sep tic shock[ J ] . kidney Int, 1998, 53 ( Supp l 66) : 182～185. [ 4 ] 　Ponikvar R, Ponikvar JB. Management of diabetic pa2 tients with haemodialysis, peritoneal dialysis, and renal transp lantation[ J ]. N ephrol D ial Transp lant, 2001, 16 ( Supp l 6) : 94～96. 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The level of BS and INS were detected before hemodialysis and after 1h , 2h, 3h and the end of hemodialysis. Results: Patients received non2carbohydrate dialysate developed hypoglycem ia and other side effects, while patients re2 ceived low carbohydrate seldom developed hypoglycem ia or other side effects. Level of BS in both group swas decreasing according to the time of hemodialysis, while they decreased more significantly in non2carbohydrate group than that in low carbohydrate group ( P < 0. 05). Level of INS in both group s did not differ significantly according to the time of hemodialysis. Conclusion s:Low carbohydrate dialysate can reduce the incidence of hypoglycem ia in the hemodialysis for DN patients. It is better than non - carbohydrate in the controling of blood sugar. Key words:D iabetic nephropathy; hemodialysis ; B lood sugar; Insulin —753— 3期 　　　　　黄宇清 ,等 　低糖透析液对终末期糖尿病肾病血液透析患者 BS、INS的影响 　　　　　　 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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