规范化原则指导下的成人癫痫药物治疗

化原则指导下的成人癫痫药物治疗 郎森阳 癫痫是神经系统疾病中最常见的慢性脑部疾病 之一，根据国际抗癫痫联盟(ILAE)公布的统计数 据，人群中l％在一生中可能有过至少1次抽搐，但 只有持续存在着产生癫痫反复发作的诱因，并且产 生了神经生物、认知、心理和社会后果的患者才能被 诊断为癫痫或癫痫综合征¨j。癫痫的发病年龄从 新生儿直到老年，可影响到不同年龄组的人群，病因 涉及遗传和各种后天获得性的脑及全身疾病。自 20世纪初以来尽管已有数十种具有抗癫痫作用的 化合物先后用于临床，并使70％以上的癫痫患者发 作终止或减少，仍有30％左右的患者对药物治疗反 应不佳，可能终生面临反复发作和长期服药。癫痫 患者反复发作的临床特征不仅严重影响了患者的生 活质量，对患者的家庭和社会也带来巨大的负担。 因此，针对成人癫痫患者的规范化药物治疗(包括 新诊断的或长期服用抗癫痫药物的癫痫患者)是神 经内科医师需要掌握的一项重要的专业技能。 一、我国癫痫临床诊治的现状 1．癫痫的流行病学：中国六城市神经疾病 流行病学调查协作组于20世纪80年代报道我国6 大城市和21个省农村地区癫痫患病率为0．37％一 0．46％[2J。2000年我国5个省市农村地区抽样调 查结果显示患病率为0．7％pJ。据此推测全国大约 有900万癫痫患者，每年增加40万新诊断患者。癫 痫患者的死亡率为(3．0～7．9)／10万·年H]。癫痫 人群，特别是广大农村地区的癫痫患者治疗缺口高 达62．6％‘5|。 2．癫痫诊治专业队伍：在北京、上海、重庆、广 州、成都、西安和长沙等直辖市和省会城市的三级甲 等医院中，神经内科或外科以及小儿内科分别设立 了癫痫治疗中心或专病门诊，有规范化的诊断程序、 药物治疗和外科手术术前评估体系[6-7]。每年均有 许多质量较高的癫痫诊治相关学术论文在SCI、 DOI：10．3760／cma．j．issn．1006-7876．2011．01．003 作者单位：100853北京，解放军总医院神经内科(Email：lanky@ 263．net) ．专论． Medline入选期刊或国内核心期刊上发表，并有多名 专家获得国家自然科学基金等较高级别的癫痫专项 科研课题资助惮。1。 3．专业学术团体和临床：1995年中华医学 会神经病学分会癫痫与脑电图学组成立以来一直致 力于推进和提高我国癫痫的诊断和治疗水平，曾任 组长的沈鼎烈教授和吴逊教授先后多次撰文呼吁对 癫痫患者进行规范化治疗的重要性[27驯。学组于 2006年在时任组长的迟兆富教授主持下制定了《成 人癫痫诊断和药物治疗规范(草案)》L30]。2005年 6月成立的中国抗癫痫协会(ChinaAssociation AgainstEpilepsy，CAAE)作为卫生部主管、民政部登 记注册的社会民间组织于2005年8月加入癫痫领 域的两大国际非政府组织——ILAE和国际癫痫社 (IBE)，并于2007年组织全国癫痫治疗专家编写了 中华医学会临床诊疗指南《癫痫病分册》"¨。以上 规范和指南发表后，已在全国数十个大中城市神经 病学专业范围进行了普及和推广。 二、目前存在的主要问题 1．医师专业诊治水准有待提高：临床医师对患 者癫痫发作的类型并不十分明确，未能有针对性地 选择有效的一线用药，或过早大量联合使用多种药 物，不合理使用抗癫痫药物导致患者发作增多或症 状加重。更为严重的是某些打着专治癫痫招牌的医 师竟然同时给患者使用6种超大剂量的抗癫痫药 物，导致患者终日昏睡，无法正常学习和工作。目前 在大多数二级以上医院神经内科门诊中还缺乏训练 有素的癫痫专病诊疗医师，对于癫痫的诊断、分类和 药物治疗还需要接受进一步培训。 2．癫痫患者和照料者对癫痫药物治疗的认知 误区：许多青少年时期起病的癫痫患者家长因担心 长期服用抗癫痫药物存在不良反应，不愿接受规范 化抗癫痫药物治疗，反而轻信各种“药到病除” 的偏方，因治疗剂量不足、疗程过短或盲目寻求手术 治疗，导致病情复发或迁延。也有部分患者或照料 者在发作控制不理想的情况下，自行随意加药、减药 甚至突然停药，导致病情反复或加重。 万方数据 3．中药中添加抗癫痫药物：国内已在多达数十 种治疗癫痫的中药内检测出不同浓度的传统抗癫痫 药物，有的患者血液中苯巴比妥含量甚至超过60～ 70斗g／ml，出现了严重困倦和共济失调，只能靠扶持 才能站立，靠担架抬到医院就诊∞2∞]。 4．未经注册或准入的治疗方法：有一些以专治 癫痫为主业的“名医”、医院和门诊部以埋放磁铁和 其他物质等方法吸引患者进行非法治疗，各种广告 充斥网络和新闻媒体，以骗取患者钱财为目的。 三、癫痫治疗指南和共识如何与实践对接 1．ILAE指南：lLAE成立于1909年，是全球性 抗癫痫机构，致力于对癫痫专业工作者的教育和培 训，倡导癫痫的学术研究，提高癫痫的诊断与治疗， 促进社会对癫痫患者的关爱和支持。lLAE出版专 业学术杂志Epilepsia，每4年选举一届新的管理委 员会来负责机构的工作，并负责组织世界各地的专 家就癫痫的分类、诊断、抗癫痫药治疗、癫痫的外科 治疗等问题进行讨论。ILAE于2006年出版了最新 的对于癫痫和癫痫综合征单药治疗指南，基于对 1940--2005年65年间上市的36种抗癫痫药物临 床试验回顾和分析，提出Ia类用药推荐证据必须 要经过48周以上的临床观察，其中24周无临床发 作的随机双盲对照临床试验(RCT)才能作为有效的 药物入选Ⅲ]。以神经内科比较常见的以下3种发 作类型为例：(1)成人部分发作：统计37项RCT研 究和5项Meta分析结果，A级推荐为卡马西平 (CBZ)和苯妥英钠(PHT)，B级推荐为丙戊酸 (VPA)，其他所有临床常用的抗癫痫传统药物和新 药均为C级推荐；(2)成人全身强直一阵挛发作：统 计26项RCT研究和5项Meta分析结果，无A级和 B级推荐药物，所有临床常用的抗癫痫传统药物和 新药均为C级推荐；(3)老年人部分发作：统计30 项RCT研究试验结果，A级推荐为加巴喷丁(GBP) 和拉莫三嗪(LTG)，无B级推荐药物，c级推荐为 CBZ。根据上述结果，对于成人和老年癫痫患者，无 论发作类型如何，有循证医学证据并可供临床医师 选择的Ia类用药只有4种，即CBZ、PHT、GBP和 LTG，在临床实践中确实有部分患者会出现CBZ导 致的皮疹和粒细胞减少，PHT导致的齿龈增生，LTG 导致的严重皮疹，无法继续维持有效的首选药物治 疗，医师还必须从B级或C级推荐中重新选择其他 药物。即在规范化原则指导下进行个体化治疗，才 能有效地达到控制癫痫发作和提高患者生活质量的 治疗目的。 2．中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学 组抗癫痫药物应用专家共识：2009年中华医学会神 经病学分会脑电图与癫痫学组在现任组长洪震教授 主持下对49位来自国内多家三级甲等医院神经内 科、癫痫治疗中心专业诊断和治疗癫痫的医师进行 了有关抗癫痫药物选择的共识调查H引。同样以发 作类型为例，首选单药治疗的中国专家共识如下： (1)特发性全面性癫痫：VPA是全身强直．阵挛、失 神和肌阵挛初始治疗的一线用药，而且是惟一的首 选药物；第2种单药依次有LTG、托吡酯(TPM)、左 乙拉西坦(LEV)、奥卡西平(OXC)和CBZ；失神发 作的一线与首选药物均为LTG；肌阵挛发作的一线 与首选用药是LEV。(2)继发性部分性癫痫：简单 部分性发作、复杂部分性发作、继发性全面性发作初 始单药治疗的首选均为CBZ与OXC；LTG是复杂部 分性发作的首选治疗；继发性部分性癫痫的联合治 疗首选的配伍药物包括：可选CBZ(OXC)+TPM、或 +LEV、或+VPA，也可选择VPA+LTG、LTG+CBZ (OXC)或PHT+TPM。(3)特殊人群用药：育龄期 妇女受孕并哺乳的特发性全面性癫痫或继发部 分性癫痫患者可将LTG和LEV作为首选用药；老年 癫痫患者首选用药为LTG或LEV。(4)共患躯体疾 病患者用药问题：全面性发作患者伴抑郁选择LTG 或LEV；癫痫患者伴行为问题选择VPA、LTG、CBZ 或OXC；伴认知损害的老年患者可首选LEV；伴肾 功能障碍选LTG、VPA或LEV；伴肝功能障碍选 TPM、LEV或L1'G。 3．规范化药物治疗的有益实践：在2006年中 华医学会神经病学分会癫痫与脑电图学组《成人癫 痫诊断和药物治疗规范(草案)》的基础上，复旦大 学附属华山医院神经内科对278例新诊断癫痫患者 制订了规范化药物治疗的方法，在进行治疗24个月 后评价疗效、药物保留率和安全性。278例新诊断 癫痫患者中235例采用CBZ或VPA单药治疗，43 例采用联合治疗。24个月时总的无发作率达到 76．3％，发作减少50％的有效率22．7％。各种单药 治疗保留率CBZ为69．8％，PHT为100％，VPA为 76．2％，OXC为68．0％。TPM为69．6％，LTG为 83。3％，LEV为85．7％。新诊断的癫痫患者经规范 治疗后均得到满意的控制，提示在规范化治疗原则 指导下的个体化治疗方案具有较好的临床实用价 值，值得进一步推广m一。 参考文献 [1]EngleJJr；InternationalLeagueAgainstEpilepsy(ILAE)．A 万方数据 生堡控经登苤壶垫!!生!旦筮丝鲞筮!翅￡垣坚!盟塑咝：地塑盟垫!!：!些竺：丛生! pIDl'08eddiagnosticscbemeforpeoplewithepilepticseizuresand 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