疝气

住 院 病 历 住 院 病 历（续页） 发现腹股沟区可复性肿物 年 患者于 年前无意中发现腹股沟肿物，约鸡蛋大小，休息平卧时肿物自行还纳，工作行走及活动时肿物再突出，伴隐痛，胀痛，无伴腹胀、恶心，无呕吐，大小便正常，无腹泻，无畏寒、发热，无头痛、胸闷，不影响生活，未就医。近一月来，肿物突出频繁，影响生活，为进一步诊疗，遂来我院门诊，拟“斜疝”收入院。起病以来，患者精神，睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：有无手术治疗病史，否认“高血压”心脏病“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认其它手术及外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生及长于原籍，否认疫水疫区接触史，生活规律，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史及性病史。 婚育史及月经史：未婚未育，月经14----2009-6-2，经量中，色暗红，无痛经闭经史。 家族史：否认家族中类似病例，否认家族遗传、传染病，肿瘤等病史。 体 格 检 查 T: 36.0℃ R: 20次/分 P：78次/分 BP：92/56mmHg 发育正常，营养良好，步行入院，对答切，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮下瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣及杵状指，全身浅淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。鼻及外耳道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇粘膜无苍白及发绀，咽无充血，扁桃体不肿大，悬雍垂居中。颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，双侧呼吸动度一致，语颤相等，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音。腹部检查详见专科情况。脊柱四肢无畸形，活动自如，未见异常，肛门外生殖器未见特殊，神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 腹稍膨隆，未见肠型及肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，脐无凸出，未见脓性分泌物，腹肌软，全腹无压痛反跳痛。墨菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肋脊点及肋腰点无压痛，输尿管点无压痛；叩诊鼓音，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音连续，未闻及气过水声和金属音。站立时，看见腹股沟区肿物，坠入阴囊。平卧时，肿物自行还纳，还纳后，压内环口嘱患者咳嗽或站立肿物不再突出。外环口明显松弛扩大，可容一指尖进入；指尖进入后，嘱患者站立咳嗽，指尖可有冲击感。 辅 助 检 查 暂无。 初步诊断：腹股沟斜疝 签名： 首次病程记录 患者。岁，因“发现腹股沟可复性肿物年”入院。 1， 病情特点： 1， 慢性病程，急性起病。 2，患者于年前无意中发现腹股沟肿物，约鸡蛋大小，休息平卧时肿物自行还纳，工作行走及活动时肿物再突出，伴隐痛，胀痛，无伴腹胀、恶心，无呕吐，大小便正常，无腹泻，无畏寒、发热，无头痛、胸闷，不影响生活，未就医。近一月来，肿物突出频繁，影响生活，为进一步诊疗，遂来我院门诊，拟“斜疝”收入院。起病以来，患者精神，睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。 3， 体格检查：T: 36.0℃R: 20次/分P：78次/分 BP：92/56mmHg腹稍膨隆，未见肠型及肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，脐无凸出，未见脓性分泌物，腹肌软，全腹无压痛反跳痛。墨菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肋脊点及肋腰点无压痛，输尿管点无压痛；叩诊鼓音，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音连续，未闻及气过水声和金属音。站立时，看见腹股沟区肿物，坠入阴囊。平卧时，肿物自行还纳，还纳后，压内环口嘱患者咳嗽或站立肿物不再突出。压外环口，嘱患者站立咳嗽，指尖可有冲击感。 4， 辅助检查：暂无。 二，诊断及鉴别诊断 诊断：腹股沟斜疝 诊断依据：1.主诉： 2. PE：站立时，看见腹股沟区肿物，坠入阴囊。平卧时，肿物自行还纳，还纳后，压内环口嘱患者咳嗽或站立肿物不再突出。压外环口，嘱患者站立咳嗽，指尖可有冲击感。 3.辅助检查：暂无。 鉴别诊断： 1、腹股沟直疝 支持点：腹股沟可复性肿物 不支持点：还纳后，压内环口嘱患者咳嗽或站立肿物不再突出。压外环口，嘱患者站立咳嗽，指尖可有冲击感 结论：暂不排除，手术后明确。 2、交通性鞘膜积液 支持点：腹股沟可复性肿物 不支持点：透光试验阴性 结论：可排除。 三，诊疗： 1，尽快完善三大常规、心电图、胸片、凝血功能、电解质等检查； 2，与患者家属交待病情，完善术前讨论。 3，拟择期手术治疗。 签名： PAGE