腹腔镜结直肠手术诊疗常规

腹腔镜结直肠手术诊疗常规 腹腔镜结直肠手术诊疗常规  一、入院处理常规 1、入院初步处理：  2、入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查） 血、尿、粪常规＋OB； 血型； 凝血项； 血生化全套； 血肝炎全套； 全胸片； 心电图； 心、肺功能（年龄＞60岁）； 血CEA、CA19-9、CA12-5、CA50，AFP； 腹部B超（肝、胆），必要时全腹部CT＋增强或MRI＋增强； 钡灌肠； 纤维结肠镜＋病理。  二、围手术期处理 1、术前准备 完善术前各项检查（整理好各项检查结果）； 术前讨论； 术前小结； 用血申请单（到血库办理）； 病理申请单； 肠道准备：关键性术前准备，目的是为了清洁并排空肠道，以利术中暴露： 术前5～7天无渣饮食； 术前2天（48小时）开始每晚清洁灌肠； 术前1天饮用磷酸钠溶液（口服导泻盐）； 口服抗生素：丁胺卡那霉素0.4 qd＋灭滴灵 0.1 tid。 术前医嘱 ××日×时在全麻下行腹腔镜下××手术； 备血：600～800ml（直肠癌）； 青霉素皮试，奴夫卡因皮试； 术晨置胃管； 预防性抗生素（建议罗氏芬 2.0 g 静脉推注麻醉诱导前用）。 手术通知单 备超声刀，双极电凝； 备腔镜下切割闭合器（EndoGI，兰色，45mm）＋订仓2～3个； 备开腹器械； 备人工造口袋（Mile’s手术时）。 手术前谈话主要 术中麻醉意外、术后心、脑血管意外及其他意外猝死； 中转开腹可能：出血、肿瘤局部浸润及其它原因，难以腔镜下处理； 术中、术后出血，必要时须再次手术可能； 术后腹腔感染可能； 术后肿瘤复发可能； 对需行Mile’s手术者，应与患者有特别交流。  2、直肠癌前切除的术中配合 麻醉：全身麻醉。 体位：截石位（需经肛操作）。 置尿管。 器械准备： 常规剖腹器械。 腹腔镜常规，冲洗设备应处于一级备用状态。 特别准备器械：  腹腔镜直肠癌手术器械准备 ) S" x; S2 M& b" K1 `) R 穿刺器 % V6 `0 l$ P: P, I; I- [1 v! K 3×12mm，3×5mm , a1 A9 _& \5 r  Y% C 钛夹钳3 K% Y* V  s! [. `3 u9 ~2 c' r$ [8 o4 y 18 W: \. L$ S5 h! L4 y" p 剪刀4 E  j( r& h+ f# h4 l( g 18 v  e9 Q, D1 W2 E 锁扣夹钳% B; l  G% A! W 1' [1 {" n3 t& {6 v5 A. V9 j 超声刀) M: b4 \' f% v. m0 E 1×5 mm1 L8 \+ D: M, r& k* Y 持针器（弯头）7 h/ L! u  a* j8 i" i 17 m9 o! v, x; P& G7 U$ O 切割闭合器（蓝色）# U* I# n. n' x$ s! d8 t3 F 45 mm，订仓×2～3 1 M0 g8 D8 F9 q% [1 J 双极电凝+ @, M% u; ~, p) T; M* v8 {$ `+ [: ^ 可选  Z1 B, R2 ]/ O, l% x* A: ~3 b8 q1 r 扇形拉钩: [8 J4 u) T* x+ ` 1 - V8 x: ], l0 ~0 m1 } 圈形吻合器（美外）3 \% z3 i5 v; k) A& c 31 mm×1 . `* W9 _9 y4 s+ _ Babcock钳+ g# \" Q( H# w2 b+ o 2 3 k1 \( ]1 ~% n9 q 鞋带7 m/ A. T3 q$ Z9 d& k 1 4 ~2 t. d4 z; q5 g+ ~* i) y- e 普通分离钳（左弯）- x- T3 e& b" k& ^0 J" } 2   o8 L4 N% v5 o 小纱布/ B4 {$ b8 e" F/ X" ^- | 5块（10×20cm） 6 c5 \, V* i- j: f- m7 G 平口钳( X# L" g( y- x& o 2 + w2 X; m4 k& g3 p' Q9 Y  n5 h 5 C# _1 n1 D& j   i6 P, o5 U7 Z5 Q+ A& |! \$ B  1 J3 e: m$ n/ {: `' u/ Y/ x手术者站位及仪器和器械台布局：手术者立于患者右侧，持镜者在术者左侧，一助立于患者左侧。采用双监视器。器械护士立于两腿之间。1 a( o0 m4 q% H7 n5 d8 N 手术间仪器及器械台布局，见图示。  HYPERLINK "http://www.wk39.com/attachment.php?aid=163¬humb=yes" \t "_blank" 照片 046.jpg   : h+ W9 ?; ^/ b0 \手术步骤 ' S6 H( j" h; T0 j% W* N+ q  p& {常规消毒铺巾，清点物品数目。 $ e, p8 s0 E7 |0 P检查、连接、固定、调节腹腔镜摄像系统、二氧化碳气腹系统及超声刀、电刀系统。 % x6 ^+ t# y6 h& h! BTrendelenburg’s体位（头低脚高），向右倾斜15～ 30°。 ' c3 u+ o+ r0 z9 E4 s, f! B在脐缘上作第一穿刺口。如为首次手术病人可直接穿刺，并建立气腹，气腹压力控制在12～14mmHg。 # E' e2 A! v$ [9 G% }& ]入镜后首先顺序观察腹腔内情况，并在腔镜辅助下选择进一步的穿刺点，穿刺点位置如图示，分别位于①左中腹（5mm）、②左下腹（5mm）、③右中腹（5mm）、④右下腹（12mm）、⑤耻骨上（12mm，必要时）。其中右下腹穿刺孔为主操作孔，用于通过分离器械、切割闭合器等，耻骨上穿刺孔为辅助操作及暴露孔，右下腹穿刺孔延长后可用于取出标本。 $ W3 H2 B; m" g, Q7 } HYPERLINK "http://www.wk39.com/attachment.php?aid=164¬humb=yes" \t "_blank" 照片 114.jpg (103.8 KB) 2008-2-1 19:22 9 x1 h- Z; w1 H! F3 b# m- @肠系膜下血管 4 i& ~6 U; q2 d4 W5 U暴露方法：持镜者打出如图所示术野（从右向左），一助持抓钳从左下腹入，抓住肠系膜上下血管，将直肠系膜向前提起并展开。3 H6 R/ s+ {0 T7 `8 o 解剖分离：用超声刀或电凝剪从右侧打开直肠系膜，下至髂嵴，上至SMA根部，寻及Toldt’s筋膜层，在其表面向左侧分离，游离出SMA及SMV并加以处理。继续沿Toldt’s筋膜表面向左侧分离，暴露左侧输尿管和性腺血管至其与髂血管交叉处。在输尿管与髂血管交叉处表面垫以纱布。近端系膜的游离应尽可能高，可达胰腺下缘，以使降结肠有充分的游离度。  HYPERLINK "http://www.wk39.com/attachment.php?aid=165¬humb=yes" \t "_blank" 照片 048.jpg (79.9 KB) 2008-2-1 19:25 HYPERLINK "http://www.wk39.com/attachment.php?aid=166¬humb=yes" \t "_blank" 照片 049.jpg (301.71 KB) 2008-2-1 19:25 * S1 f8 G( Q. Z1 T 侧腹膜 " E9 I7 \  v$ L4 C/ y( |) y暴露方法：镜下术野如图，一助左右手交替使用与术者形成对抗牵引暴露侧腹膜。 HYPERLINK "http://www.wk39.com/attachment.php?aid=167¬humb=yes" \t "_blank" 照片 050.jpg (256.91 KB) 2008-2-1 19:33 ' n- u# e9 G4 r5 U. T$ y) g解剖分离：侧腹膜的分离应在左侧输尿管和性腺血管已确认并得以保护后再进行，打开侧腹膜后游离乙状结肠及其系膜，并与前述的分离面汇合。SMA和SMV也可在此时处理。侧腹膜的分离向下应超过髂外血管。 ; @" J8 y8 f+ f2 Q2 G8 Q骶前间隙' a! S8 f, N- ?; c/ F# O0 `3 j0 C 暴露方法：一助左手钳抓住肠系膜下动脉的断端向左前方牵引，右手钳抓住乙状结肠的脂肪垂，将乙状结肠向上前方牵引，暴露直肠系膜右侧缘。9 b+ E( X' ~5 t 解剖分离：将直肠系膜推向前方，找到骶前间隙，从右向左分离，应注意保护腹下神经及盆腔神经丛，正确的分离面应处于直肠筋膜与骶前筋膜之间，在此间隙内分离出血最少。 HYPERLINK "http://www.wk39.com/attachment.php?aid=168¬humb=yes" \t "_blank" 照片 053.jpg (265.35 KB) 2008-2-1 19:42 * j6 T4 U9 s* j3 E) l 直肠右侧：骶前间隙向下分离达约1/3深度后开始分离直肠右侧; C1 N1 h, i6 ~4 l0 ` 暴露方法：助手左手钳将直肠牵向盆腔左侧，右手钳协助术野暴露。7 Q8 R( h5 H& [7 ?3 z 解剖分离：用电凝剪或超声刀仔细分离达腹膜返折处，尽可能减少出血。清洁的术野有利于防止损伤小的盆腔神经根和分支。应避免损伤骶前静脉丛。直肠右侧分离的同时应将骶前间隙继续向下向左延伸。. s8 t# v9 ^6 P3 i. q! q 直肠左侧8 T: G( p8 b4 n* m! K8 R  s 暴露方法：助手左手钳抓住乙状结肠外侧缘的腹膜切缘将其牵向头侧，术者左手钳牵引盆壁侧腹膜形成对抗。助手右手钳协助术野暴露。& a: Z7 {/ r2 r: L$ C2 I: Z, i' | 解剖分离：用电凝剪或超声刀分离至腹膜返折处，应注意保护左侧下腹下神经。 HYPERLINK "http://www.wk39.com/attachment.php?aid=169¬humb=yes" \t "_blank" 照片 054.jpg (227.76 KB) 2008-2-1 19:42 HYPERLINK "http://www.wk39.com/attachment.php?aid=170¬humb=yes" \t "_blank" 照片 055.jpg (323.63 KB) 2008-2-1 19:42 8 L$ K0 b% V7 f* ]$ O' k直肠前方间隙及两侧韧带：/ y6 n6 T3 M) C, A 暴露方法：在髂嵴以下水平用鞋带捆扎，助手左手钳抓住鞋带向头侧牵引，右手钳协助术野暴露。 % Z+ Z1 Q; m1 _7 Y8 D1 p# m解剖分离：用电凝剪或超声刀从右向左打开腹膜返折，钝性＋锐性分离直肠前间隙。然后将直肠牵向右上方，处理左侧韧带，同法处理右侧韧带。处理侧韧带时应靠近直肠，以免伤及神经。) z0 B  ]3 W1 j4 d( ~8 Y HYPERLINK "http://www.wk39.com/attachment.php?aid=171¬humb=yes" \t "_blank" 照片 056.jpg (311.52 KB) 2008-2-1 19:46 HYPERLINK "http://www.wk39.com/attachment.php?aid=172¬humb=yes" \t "_blank" 照片 057.jpg (401.88 KB) 2008-2-1 19:46 $ ]* d. Z# H  a直肠系膜$ M. \1 F! x( |& R 将直肠牵向右上方，暴露直肠左侧缘，通过直肠前方处理左侧直肠系膜。再将直肠牵向左上前方，助手右手钳协助在结肠后方协助暴露，处理超声刀或电凝剪处理右侧和后方直肠系膜。  HYPERLINK "http://www.wk39.com/attachment.php?aid=173¬humb=yes" \t "_blank" 照片 058.jpg (33.56 KB) 2008-2-1 19:46 ' m9 H3 k5 m7 j+ l8 ?# f# K& L闭合切割 8 q# o/ P( [; y切割闭合器通过右下腹或耻骨上穿刺孔进入，尽可能用新的，注意闭合方向要和直肠纵轴垂直，击发前要确认正确的切割平面。6 O% d& h/ c: z& g 将左下腹穿刺口向上延长，作一长度约5cm的切开，依次切开腹壁各层，置入切口保护器，经此切口取出肠管，分离乙状结肠系膜，切断乙状结肠，移去标本，近端置入31mm吻合器抵订座，荷包缝合。将近端肠管纳入腹腔，缝合腹壁切口。重建气腹。7 D, C: @; T/ ], S" K' g; x+ E1 ^4 ] 吻合 ! A4 u8 F7 z3 G% m- w7 D" V% I经肛门置入吻合器身，逆时针方向旋出“尖头”，出头位置应紧靠闭合线旁。取出“尖头”，将抵订座与器身对合，调整结肠方向，以免扭曲，顺时针收紧吻合器，击发完成吻合。小心取出吻合器，检查吻合圈完整性，并通过肛门检查吻合口完整性。  HYPERLINK "http://www.wk39.com/attachment.php?aid=174¬humb=yes" \t "_blank" 照片 115.jpg (85.32 KB) 2008-2-1 19:49 ! x% a0 ^: t  K% W* R6 Z$ L 漏气试验：用肠钳阻断吻合口近端肠管，盆腔注入生理盐水，通过肛门注入气体，观察盆腔是否有气泡冒出。' i8 @6 g) z" a- b8 ]" z2 ` 缝合盆腹膜，吻合口后方置引流管。检查小肠。逐个撤出穿刺器。关闭气腹。扩肛。完成手术。  $ N; }9 z* t' d1、术后处理 4 d7 c( r3 A$ B* n$ i, D术后处理同一般胃肠手术。# n! v" H' U# X5 y8 z  y4 I7 y3 @8 t 心电监护，血压、心率、氧饱和度监测12～24小时。" j% o1 \6 e( V( {  y/ e0 p8 V( I 注意观察引流液的变化，引流管5～7天后拔除。$ J  n% |! l$ j. w# L( A0 ~5 I 肠功能恢复后进无渣流食，1～2天后进半流食及软饭。' [: ^" }6 D; y' }% g/ E1 J3 ]9 A! _ 特殊观察指标： 2 `5 ^  t; t! I# D疼痛指数；3 b1 g2 h4 w# S, l7 i8 O+ Y 镇痛剂用量及时间； $ I) t7 f# }! D5 ^( `( j$ a8 B首次排气时间； " b2 d$ M9 m* W1 P+ m' m0 `4 Z1 Q5 U6 D首次下床时间；% l/ ]2 H6 z4 s  E7 j 抗生素用量及持续时间；/ L6 {7 g$ L* f) P4 f5 ]( H 住院时间； ' [! S/ S  x' r住院总费用及分解费用（手术相关）。' _% D" r; B( v# ?7 C# j5 Z * p) x5 S9 O2 {) ^( s' S三、出院指导 & ^; l, S" e7 z% T同开腹手术。* N1 `- Q  N' v5 R/ w9 W