中医辨治难治性慢性丙肝的思路与方法

中医辨治难治性慢性丙型肝炎的思路与方法 叶放 薛博瑜 周珉 （1.南京中医药大学国家中医药管理局中医肝胆病重点学科，江苏南京 210029） 【摘要】基于难治性慢性病性病毒性肝炎称为当今肝病领域的中药课题难题，针对现有西医抗病毒治疗方案存在问题与不足，倡导中医基本难治性丙肝基本病机特征是“湿热瘀毒互结、肝脾肾功能损伤”，提出中医辨证应围绕病机关键灵活施治，调和肝脾是扶助正气的重要原则，结合兼病、兼症，随病机演变特征治疗等思路与方法。 【关键词】难治性丙型肝炎；辨证论治；思路与方法； 近年来，人们对慢性丙型病毒性肝炎认识不断深入，新感染的丙肝患者呈上升趋势，“难治性丙肝”则成为目前困扰肝病领域的重要科学问题。我们自1992年起开展中医药治疗慢性丙型肝炎的研究[1，2]，所收治的丙肝患者多数属于难治性丙肝范围，在临床实践中逐渐积累了一些经验，现将中医治疗难治性丙肝的思路与方法介绍如下，供同道参考。 1.西医防治丙型肝炎进展及其存在问题述要 自上世纪90年代发现丙型肝炎病毒(hepatitis C , HCV)以来，国内外中西医对慢性丙型肝炎的研究取得长足的进展，已经形成聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）α联合利巴韦林（RBV）这一标准化治疗方案[3]。该方案对基因2型或3型感染者可获得50%的持续病毒学应答（sustained virologic response,SVR），但对我国常见的基因1型感染者的SVR率仅有33%左右。因此，近年来人们[4,5]提出了“难治性丙肝”这一新概念，后者包括临床常见的不少特殊感染者，如男性、年龄较大者（40岁以上）、基因1型或4型感染者、高病毒负荷者、合并HIV感染者、静脉药瘾者、依从性差者、体质量指数较高者、代谢综合征和胰岛素抵抗者、进展性肝纤维化和肝硬化患者等。魏来[6]新近提出：“对于这些患者，要进行更为深入地研究，必须优化现有方案，充分利用现有的抗病毒治疗资源，同时寻求新型的治疗方法，最终从多方面提高慢性丙肝抗病毒治疗的SVR，以减少肝硬化、肝癌等终末期肝病的发生”。 已知目前的标准化治疗方案全疗程的花费超过6万元，且部分患者存在药物的禁忌症及其在治疗过程中可能出现的毒副作用，使得难治性丙肝患者由于缺乏有效治疗措施，使得越来越多的患者演变成肝硬化、肝癌，这些患者迫切需要除西医标准方案之外的其他有效防治措施。 2．难治性丙肝的病因病机 传统中医既无“慢性丙型肝炎”的病名记载，现代中医也缺乏对难治性丙肝的深入研究。但是根据临床表现分析，本病多属于祖国医学“疫毒”、“胁痛”、“黄疸”、“癥积”、“鼓胀”等病证的范畴。我国现有丙肝患者多数是上世纪1994年之前输血感染者，属于疫毒之邪直接侵入营血，伏毒久羁，损伤藏血之肝脏，从而引起发病。至今为止，人们对于丙型肝炎的病因病机学认识仍然认识不一[7]，进而辨治方法上也是“百花齐放”。如陈立华[8]曾提出丙肝不同于乙肝的湿热毒邪，虽毒邪直中营血，但无营血热证表现，因此病因实属阴毒湿邪，病机是阴毒湿邪侵入营血，湿邪重浊粘滞，阻遏阳气而成， 尽管早期多数患者缺乏典型肝病临床表现，肝功能转氨酶也正常或轻微异常，但随着病情迁延日久，湿热之邪可从外感受，影响脾运，阻遏气机，熏蒸肝胆；或素体脾虚湿盛，外邪尤易入侵，形成湿热内蕴；亦可因邪毒深伏血分，留于肝脏，以致肝气郁结，疏泄失常，脾运失健，湿从内生，日久化热，形成湿热内蕴。疫毒热邪久留血分，又可损伤肝阴，耗伤肝血，甚至子病及母，形成肝肾阴虚。又由于肝病犯脾，又可损伤脾气；或湿邪久蕴，脾气受损，从而出现气阴两虚的病理变化。湿邪为阴邪，粘滞难化，缠绵难去，日久则困遏脾气，损伤脾阳，或因脾气虚弱，气虚及阳。脾阳既虚，进一步发展又可伤肾阳，形成脾肾阳虚。 我们在临床中发现，慢肝日久，多数患者都不同程度的存在纳差，乏力，胁腹胀或痛，口干口苦，大便或干或溏，尿黄，失眠，舌苔黄腻，舌质暗红，脉细弦、滑等表现。我们认为，难治性丙肝的这些表现，与湿热疫毒内伏，深入营血，而致湿热瘀毒复合病机有关。湿热瘀毒互结日久，或造成肝脾损伤，或引起肝肾阴亏，或肝脾肾功能俱损，其病理性质总属本虚标实，虚实夹杂。病理因素虽可有湿、热、瘀、毒、气滞等之别，但总以瘀热毒羁为关键环节。由于邪毒内盛，往往耗伤正气，正气虚弱，又难以驱邪外出，二者互为因果，使得病情缠绵难愈，甚至恶化，变生癥积。所以“正虚毒瘀”是难治性慢性丙型肝炎病变过程中常见的病理变化。 3．辨治 中医在对慢性丙型肝炎的已有近20年的历史，但人们对其辨证分型治疗的标准尚不统一，我们认为，在病证结合的基本原则指导下，探求疾病的基本矛盾，结合不同患者不同阶段的具体特征，辨证分型不宜过多。我们围绕难治性丙肝“湿热瘀毒互结、肝脾肾功能损伤”这一基本病机进行辨证施治，既可以执简驭繁，又可以提高临床疗效。 2.1 正虚毒瘀证 这是难治性丙肝的常见的基本证型。临证可见胁痛如刺，痛处固定，胁下症积，面色晦暗，或见赤丝血缕，齿鼻衄血，神疲乏力，纳差便溏。舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉象细弦或细涩。治拟凉血解毒，调养肝脾。方选犀角地黄汤加味：水牛角片15g(先煎)，生地黄12g，丹皮10g，赤芍12g，虎杖30g，柴胡4g，女贞子12g，云苓12g，黄芪15g，白花蛇舌草30g，甘杞子12g，川朴6g。若正虚不著，主要表现为热毒瘀结，大便成形或大便干结者，可去云苓、黄芪，加制军、枳实；热毒甚者，加紫草、田基黄、鸡骨草；衄血明显者，加仙鹤草、茜草、参三七粉；胁下症积无出血之象者，加莪术、红花、炮山甲。 2.2 肝郁脾虚证 部分患者邪毒内伏，湿热瘀毒的外在表征可不显著，而表现为胁肋胀痛或窜痛，心情抑郁，嗳气太息，胸闷脘痞，口淡乏力，纳食减少，腹胀便溏，面色少华，体倦乏力。舌质淡、苔薄白，脉细弦。治拟疏肝解郁，健脾助运为主，兼顾清化伏毒。方选柴胡疏肝散合参苓白术散加减：醋炒柴胡4g，炒白芍12g，枳壳10g，大川芎10g，制香附10g，广郁金10g，潞党参12g，炒白术10g，云茯苓12g，薏苡仁12g，炒谷麦芽(各)12g。胁痛较甚者，加川楝子、延胡、片姜黄；脾虚明显者，加淮山药、炙黄芪；咽中梗阻者，加苏梗、川朴、法半夏；夹湿者，加苍术、厚朴、陈皮；夹有湿热者，加凤尾草、败酱草。 2.3 湿热内蕴证 就难治性丙肝而言，本型并不常见，这是区别于慢性乙肝的重要特征之一。少数患者可见目肤俱黄，黄色较为鲜明，胸闷脘痞胁痛，口苦而干，渴不多饮，食欲不振，心烦易怒，小便黄赤，大便溏垢或秘结。舌质红、苔黄腻，脉象滑数或弦数。治拟清热解毒，利湿退黄。方选茵陈蒿汤加味：茵陈15g，焦山栀10g，制军10g，茯苓12g，猪苓12g，柴胡6g，广郁金10g，泽兰12g，白茅根15g，炒陈皮10g。阳明热甚者，制军可改用生大黄；腹胀甚者，加枳实、川朴；热毒偏盛者，加龙胆草、炒芩、川连；湿邪偏盛者，选用茵陈四苓汤加味：茵陈15g，猪茯苓(各)15g，炒苍术10g，泽兰泻(各)12g，法半夏10g，川朴6g，藿佩兰(各)10g，黄芩10g，车前草15g。 2.4 气阴两虚证 本型多数肝病日久，或年龄偏大，或合并消渴等其他病症，肝肾阴亏，脾胃虚弱，而表现为气阴两伤。症见形体消瘦，精神疲惫，动则汗出，胁痛隐隐，心烦口干，头晕目涩，时或齿衄、鼻衄。舌质红或淡红或紫暗、苔少，脉细涩或细数。治拟益气养阴，补益肝脾。方选生脉散合一贯煎加减：党参12g，北沙参12g，黄芪15g，生地黄12g，大麦冬12g，甘杞子12g，炒当归10g，川楝子10g，赤白芍(各)10g，淮山药12g。胁痛较甚者，加醋柴胡、广郁金；阴虚夹血热较甚者，加女贞子、墨旱莲、丹皮；肾虚腰膝酸软者，加怀牛膝、杜仲、桑寄生；夹有热毒者，加虎杖、蒲公英。 2.5 脾肾阳虚证 湿热疫毒内伏日久，或久用苦寒攻伐，必然伤及阳气，症见形寒喜暖，四肢不温，神疲乏力，两胁隐痛不适，腰膝酸冷，食少，腹胀便溏，浮肿尿少。舌质淡胖，舌边齿印，苔白或滑，脉沉迟或沉细而弱。治拟温补脾肾。方选附子理中丸加减：炮附子6g，干姜4g，炒白术10g，炙甘草10g，仙灵脾10g，仙茅10g，巴戟天10g，菟丝子10g，补骨脂10g，云苓12g，猪苓12g。温肾阳的同时，可配以生地12g、甘杞子12g等滋补肾阴，以阴中求阳，并可防止阳药助火之弊。瘀血明显者，加赤芍、当归；气滞腹胀较著者，加莱菔子、大腹皮；夹有水湿者，加川椒目、泽兰泻、玉米须。 4． 临证要点 4.1围绕病机关键灵活施治 难治性慢性丙型肝炎病程长，每多合并其他慢性疾患，或经过中西医多法治疗，其病机演变错综复杂，但其中关键在于热毒瘀结血分，临证所见常表现为胁肋刺痛、面色晦暗、赤丝血缕、手掌殷红、齿鼻衄血、胁下症积、舌质紫暗或有瘀斑瘀点、脉象弦涩，但这些表现不必悉具，但见一症就可确立瘀热邪毒的客观存在。又因肝乃藏血之脏，热毒久留，迁延不解，又可直接耗伤肝之阴血，造成肝体失养，肝用失常。肝病最易犯脾，肝失疏泄可致脾失健运，所以说热毒瘀结、肝脾损伤是慢性丙型肝炎的病机关键。其它如气阴耗损、湿热内蕴，甚至脾肾阳虚都可由此发展而来。 因此，清化湿热瘀毒为主，兼顾肝脾不调、肝肾亏虚进行辨证施治应当作为中医防治难治性丙肝的基本治法。慢性丙型肝炎病邪潜伏较深，病变重点在血分，病势缠绵，常常造成瘀热互结、邪毒内盛，故治疗上首当考虑清热解毒、凉血化瘀，重用入血分之药物，使邪热由深出浅，阻止病情进一步发展，且可防止由于瘀热伤络、络伤血溢，正如叶天士所云：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。此外还可起到保护阴液免受损伤的作用。常用药物如：水牛角、赤芍、丹皮、虎杖、山栀、苦参等等。 我们在承担国家“九五”中医药科技攻关项目“中药复方（丙肝宁冲剂）治疗慢性丙型肝炎的临床和实验研究”，证实中医药防治丙肝疗效确切，其中用丙肝宁冲剂（由水牛角、虎杖等组成）治疗慢性丙型肝炎的近期疗效与当时使用干扰素（3 MU）效果相仿（P>0.05），且价格低廉，未发现明显毒副作用。显示了中医药在防治慢性丙型肝炎领域具有良好的前景。 4.2调和肝脾是扶助正气的重要原则 由于本病病位主要在肝脾，病久常见肝失疏泄，脾失健运，肝脾两伤，因此调肝扶正、益气健脾也是本病治疗的重要环节。所谓调肝，即疏肝解郁、行气畅血之意。肝气疏泄有利于气机的流通和血液畅行，可防止瘀血的形成，同时亦有助于湿、痰等病邪之祛除；疏肝亦能健脾，帮助恢复脾的运化功能，常用药物如：柴胡、郁金、制香附、佛手等。调肝还包含着一定的补肝之意，因本病病程中，肝脏除功能失调外，还可出现肝血受损、肝阴耗伤，故常用甘杞子、制首乌等补益肝阴肝血。治脾主要是健脾助运，脾气健运，则能正常地运化精微和水液，既有利于祛除已生之痰、湿，又能杜绝产生痰湿之源，当然也可酌配补益脾气之品，使根本得固。常用健脾助运药如炒白术、云苓、炙鸡金、莱菔子、陈皮、砂仁等，补益脾气常用党参、黄芪之类。 4.3结合兼病、兼症，随病机演变特征治疗 除了基因1型是难治性丙肝的重要特点外，合并有严重心肾、甲状腺、糖尿病、代谢综合征、艾滋病等等疾病，或慢肝进程已发展至失代偿期肝硬化，这些患者的临床表现往往复杂多变，往往既有丙肝基本病机的客观存在，也有合并疾病的病机特征，此时，发挥中医整体观优势，围绕其基本病机关键，结合所在脏腑病位，虚实主次，灵活施治是取得显著疗效、提高患者生存质量、减少肝癌等不良重点事件发生的根本途径。 5．中医防治难治性丙肝研究展望 我们发现，目前有关中医药对慢性丙型肝炎的研究仍有诸多关键问题亟待解决。如对丙肝证候学及辨证基本规律缺乏共识，缺乏经过严格的对有效复方疗效评价的循证医学证据，中医药在联合西药方面的作用机制和疗效优势有待重新客观评价，对慢性丙肝的远期疗效观察需要的长期深入系统的研究，对中医药防治慢性丙肝临床意义的客观评价研究也是目前迫切需要解决的重要科学问题。 我们认为，无疑，中医药在抑制或清除丙肝病毒方面缺乏优势可言，但中医药能够有效的防治丙肝所致的肝纤维化、肝硬化或肝癌等不良事件的发生、提高生存质量等，这是今后在研究中值得关注的重要内容。此外，中医在如何提高西医标准化治疗方案的SVR率、减少其毒副作用等方面，也有独特的优势可言，值得深入研究。 6 参考文献 [1] 周珉,薛博瑜,李春婷,等.丙肝宁冲剂治疗慢性丙型肝炎的临床研究[J].南京中医药大学学报(自然科学版),2001;17(5)：283-86. 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