心尖球囊样综合征

null心尖球囊样综合征心尖球囊样综合征武汉协和医院心内科 苏冠华 概述概述1990年日本的Hikaru Sato教授在日本发现并描述了一个新的综合征，其临床特征包括伴有胸痛的一过性可逆性左心室功能障碍，心电图改变和轻度心肌酶升高类似急性心肌梗死（MI）。心室造影显示，左心室收缩末期呈圆底窄颈形（round bottom and narrow neck）, 形状很像日本用来捕捉章鱼套（瓶子）。因此，Sato 教授将之命名为“Tako-tsubo” 心肌病。 日文 Tako是章鱼（Octopus），tsubo是章鱼套（瓶子）。 概述概述这次WCC/ESC(2006年)上有7篇摘要针对 Tako-tsubo综合征。虽然该综合征正在引起国际上广泛关注，但有关此综合征的众多问题仍不清楚。 研究者们特别强调的是该综合征在临床上常被误诊为急性冠脉综合征，从而使用不必要并有致命性危险的治疗措施。 因此心血管医生了解该综合征的临床特征十分必要。 “Tako-tsubo” 心肌病“Tako-tsubo” 心肌病 Normal left ventricular contraction Normal left ventricular contraction Abnormal contraction of left ventricle taking the shape of a "Tako-Tsubo" Abnormal contraction of left ventricle taking the shape of a "Tako-Tsubo" 概述概述近年来，对该综合征有多种命名。包括： 心尖球囊样综合征（apical balloning syndrome） Tako-tsubo 综合征/心肌病(Tako-tsubo syndrome / cardiomyopathy) 急性左心室球形改变（acute left ventricular ballooning） 可逆性应激性心肌病（reversibe stress cardiomyopathy） 破碎心脏综合征（broken heart syndrome） 应激诱发的心肌顿抑（stress induced stunning）。流行病学特征流行病学特征在日本过去10年中，心尖球囊样综合征的发生率占临床疑似急性心梗患者的1％。 法国Boulogne 市Ambroise Pare 医院的Nicolas Mansencal yisheng 复习了接受过冠状动脉造影的1613例患者的病历资料，发现在这一非选择性患者群中，TAKO-Tsubo患病率为0.7%。 在另一项研究中，意大利Rimini市Infermi医院的Andrea Santarelli 发现，接受过冠状动脉造影，心电图现有ST抬高的1031例意大利患者中，1.4%患有TAKO-Tsubo。 2000年之前所有的病例报告均来自日本。 流行病学特征流行病学特征现有文献显示该综合征易发于日本患者，这表明其与人种和地理分布有关，欧洲和美国也有此类病例报道。 日本的资料表明，TAKO-Tsubo在女性比男性常见，比率为7：1，女性平均发病年龄68.6±12.2岁，男性平均发病年龄65.9±9.1岁（Criculation 48;1237-1248,2000）。随后在欧洲和美国的报道与日本资料一致，进一步证实女性患病率显著高于男性。 探索？发现？探索？发现？目前国内尚未见确诊病例报道，我院于2005年发现一可疑病例。由于中国跟日本在人种和地理上的相似性，推测国内也存在这种综合征。 中国没有Tako-tsubo？还是我们没有关注？ 后者可能最大。我国已有大量的心电图ST抬高患者的冠状动脉造影资料，是否可以重新复习一下，有无可能发现中国的Tako-tsubo？我国不少医院对ST抬高患者作冠状动脉造影时不作左心室造影，这可能会影响Tako-tsubo的及时发现。 张家明，卢永听．左室心尖部气球样变1例．临床心血管病杂志，2005，21(4)：243～244． 病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制目前仍不清楚，有些迹象显示 与冠状动脉微循环功能受损和交感神经异常有关。有些学者认为可能是神经源性心肌顿抑引起。由 于部分病例常与其他疾病同时存在，有人认为心脏 改变是这些疾病引起的心脏并发症。冠状动脉痉 挛也可能是病因之一。 病因和发病机制病因和发病机制 心尖球囊样综合征是一类少见病，具体机制尚不清楚。根据不同病例分析的结果，主要有以下几种可能的发病机制： 冠状动脉痉挛 心肌炎 微血管缺血 神经源性心肌顿抑发病机制（一）发病机制（一） 冠状动脉痉挛 Dote等最初报道该综合征时的5例患者中，2例患者观察到多支血管病变，2例激发试验出现血管痉挛。 Sharkey等的研究中有1例患者观察到多支血管痉挛。 15％的患者在激发试验中出现血管痉挛。发病机制（二）发病机制（二） 心肌炎 急性淋巴细胞性心肌炎的临床表现和心肌梗死相似，也出现多支血管供血区域的ECG变化，快速恢复的阶段室壁运动异常和轻到中度心肌坏死的心肌标志物变化。 然而，在尸检证实为心肌炎的病例中并未发现心尖呈球囊样，并且一定数量的心尖球囊样综合征患者的心肌活检也没有发现心肌炎的病理学证据。发病机制（三）发病机制（三） 微血管缺血 尽管理论推断微血管缺血在该综合征中起着重要作用，但是在这些患者中用多普勒血流导丝技术和心肌声学造影技术并没有发现这种缺血现象。 Abe J, et al. J Am Coll Cardiol,2003，41（5）：737-742发病机制（四）发病机制（四） 目前比较公认的机制：神经源性心肌顿抑 应激导致交感神经兴奋和血浆儿茶酚胺水平过度升高，引起心肌运动障碍（WMA）。 由于精神因素和应激情况在其发生中起重要的病理生理作用，有理由认为交感神经激活对其发生有意义。在蛛网膜下腔出血或嗜铬细胞瘤的应激状态时可发现一过性的左室阶段室壁心肌顿抑。 在儿茶酚胺介导的毒性作用中，左室心尖易于出现心肌顿抑的现象也支持这个观点。1. The Octopus is resting in its Tako-Tsubo - Do NOT irk it ! 1. The Octopus is resting in its Tako-Tsubo - Do NOT irk it ! 2. The Octopus is unhappy and on a prowl 2. The Octopus is unhappy and on a prowl 3. The Octopus has found its target - the heart 3. The Octopus has found its target - the heart 4. Oh! No ! -- Big trouble ! -- The Octopus IS the CNS 4. Oh! No ! -- Big trouble ! -- The Octopus IS the CNS 5. The CNS is stressed and resentful 5. The CNS is stressed and resentful sympathetic nervous systemsympathetic nervous systemThe CNS, through the sympathetic nervous system, discharges unconscionable and irrational amounts of catecholamines (mainly norepinephrine) on the heart and this creates chest pain, myocardial stunning and/or congestive heart failure... or even SHOCK ConclusionConclusion临床特点临床特点 诱因 应激是发生Tako-tsubo 关键性诱因。患者的经典描述是在症状发生之前即刻有应激性事件，包括情感刺激、激烈运动或精神心理应激。已有报告Tako-tsubo发生于地震，导弹袭击，甚至电视剧中悲剧情景之后。在对19例患者的最近综述中，Iian Wittstein 等所列出的应激因素包括亲属亡故、车祸、惊喜聚会、激烈争吵、法庭出庭和经历武装抢劫。 Iian Wittstein ,et al. N Eng J Med：2005；352：539-48临床特点临床特点 Abe， Kurisu，Tsuchihashi等的研究总结了该综合征的临床特点： 大多数患者均有精神或者身体应激因素 突发心绞痛样胸痛 心肌梗死样心电图：ST段明显升高、多导联T波倒置和QRS波群异常 超声心动图或左室造影出现前壁心尖段和心尖部的室壁运动障碍及与心室运动障碍范围相关的血清心肌酶增高 临床特点临床特点临床表现类似于急性心梗，而冠状动脉造影并不能发现具有血流动力学意义的冠脉狭窄。 受损心肌的收缩功能能够迅速恢复（大多数在7-30天内） 老年女性常见 预后良好 Attention：受损心肌的收缩功能迅速恢复是该综合征最显著的特点。 实验室检查实验室检查心电图改变：90 %患者出现ST抬高，27 %出现Q波，97%T波倒置。大多数患者发病初，胸前导联ST段抬高，继之在下壁导联和胸前导联出现T 波倒置。心电图异常可因心功能的恢复完全正常化。 ECGECGNormal (baseline tracing i.e. in V5) ECGECGStage 1: 急性期 急性期一般仅持续数小时.这一时期往往ST段抬高，QT间期较短，R波往往仍然存在。ECGECGStage 2: 亚急性期 亚急性期往往持续数天. QT间期延长，深而宽的T波倒置。 ECGECGStage 3: 恢复期 倒置的T波可持续数天到数周，但是QT间期恢复正常.心肌酶心肌酶心肌酶学改变：约56％ 患者CK-MB、TNI一过性轻、中度升高。 超声心动图超声心动图急性的一过性室壁运动异常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部运动减弱或消失，心底部运动增强；一过性心功能受损，LVEF下降。一组资料显示：LVEF从(41±11)％ 恢复到(64±10) ％。 同时，床边心脏超声往往可以为急性心肌梗塞的定位、定性，以及鉴别诊断提供一定的线索，十分重要！ 超声心动图超声心动图一例tako-tsubo 综合征患者（绝经后妇女）在急诊室的心脏超声图像 发病第一天：左室心尖部室壁运动障碍（“瘫痪”） 超声心动图超声心动图发作3个月后: 完全康复， 左室心尖部收缩功能恢复正常 。 超声心动图超声心动图左室前壁心尖部明显变薄，厚约0.5cm，范围2.3cm，收缩期略向外膨出，呈矛盾运动，余室壁运动未见明显异常；左室缩短率32%，射血分数64%。 冠状动脉造影冠状动脉造影所有病例均无明显冠状动脉狭窄，部分病例可诱发冠状动脉痉挛(21％)。一组报道显示：14例中10例存在麦角新碱和乙酰胆碱诱发的血管痉挛，4例一支痉挛，6例多支血管痉挛。 左室造影左室造影左室造影：心尖部或左室中部无或低动力学状态；LVEF降低；少数存在一过性室内压力阶差。 左室心功能的变化呈暂时性、可逆性特点，多数在数周内恢复。文献报道时间从3周～12个月不等。心功能可以完全恢复正常，极少数有复发现象。 左心室造影左心室造影诊断诊断多数专家不认为TAKO-Tsubo是一新现象，捷克共和国布拉格市Charles大学的Milka Klinceva 教授认为似乎这一综合征患病率在增加，而实际上更可能的实际情况是因为在为ST抬高的心肌梗死的患者日益广泛的常规接受冠状动脉造影检查，有更多机会发现和识别TAKO-tsubo。 诊断诊断 临床上诊断TAKO-tsubo 可能仍有一定的困难，目前尚无统一标准。Mayo Clinic的Kevin Bybee教授介绍了他们建议使用的诊断系统,其诊断标准如下： 1．新发现的心电图异常——ST段抬高或T波倒置 2．冠状动脉造影没有冠状动脉闭塞性病变 3．一过性可逆左心室不运动或者运动减弱 4．无心肌病、头颅创伤、脑出血或嗜铬细胞瘤 Kevin Bybee ,et al. Ann Inten Med .2004；141：858～865诊断诊断Abe等建议的诊断标准： 主要诊断标准： 左室心尖部可逆性的球囊样室壁运动障碍和基底段收缩功能增强 类心肌梗死样心电图改变 次要标准： 体力或者感情应激诱因 一定程度的心肌酶学升高 类心肌梗死样胸痛 Abe Y, et al. Heart,2003,89(9):974-976鉴别诊断鉴别诊断内分泌紊乱（甲状腺机能亢进，甲状腺机能减退，嗜铬细胞瘤） 病毒性心肌炎 Lyme 心肌炎 急性心肌梗死 主动脉夹层 心包炎 心动过速诱导的心肌病 蛛网膜下腔出血治疗治疗Tako-tsubo的治疗通常为建议性的，缺乏明确的证据。如果患者在诊断时无症状，则无需特殊治疗。 如果患者存在明显症状，应进行治疗，主要措施是对症和支持性疗法，包括吸氧，使用吗啡和利尿剂。如果患者的血液动力学失代偿和不稳定，可能需要使用升压药物和主动脉内球囊反搏（IABP）。有些患者动力型左心室流出道梗阻，则需要经静脉补给液体和使用beta阻断剂。 治疗治疗 大多数研究认为维持患者发病期的血流动力学稳定最为重要。 Sharkey等报道的22例患者中至少1/3需要血管活性药物或者主动脉球囊反搏维持血流动力血稳定。尽管血流动力学受损程度不同（包括其中1例发生心脏骤停），但左室收缩功能均于7-30天内恢复，所有患者均救治成功，并且左室射血分数恢复正常。 Sharkey SW, et al. Circulation,2005,111(4):472-479预后预后大多数预后良好，可以完全恢复正常。 Rake教授分析了35例患者的预后，大约住院死亡率为9%，但主要并非死于Tako-tsubo相关的心脏衰竭，而常死于患者的基础病症（感染中毒性休克）。Rake教授还发现，大约5%的患者在2年内再次发生Tako-tsubo。这点很重要，应告知患者和家属，注意避免应激的因素，并且一旦出现同样症状时，及早就医。问题与展望问题与展望 心尖球囊样综合征是近期才引起关注的一类少见病，到目前为止，对该病的研究并不多，所以存在很多问题： 为何中老年妇女更易于患此病？ 精神应激通过何种机制引起该综合征？ 为何左室心尖部更易于出现阶段性膨胀？ 该综合征是一种发病率逐渐上升的新疾病还是一种以前未被认识的疾病？ 疾病的急性期期间应该启动药物治疗，特别是β肾上腺素能阻断剂和ACE抑制剂，仍然不确定吗？ 该综合征中心肌间质或心肌细胞的超微结构有何变化？ 相信随着研究的深入，我们会逐渐揭开该疾病的神秘面纱！null