血运障碍性肠梗阻的诊断与治疗

妻苎竺璧橐苎黜苎!慧烹憋竺嬲然然慧黧：测!!燃!篓磷一一黼—一论 著*m∞∞㈣目∞∞#《㈨《∞∞㈣x∽㈣％#m镕≈懒㈣《㈣％一2Ⅻ《∞}㈣■Ⅻ％ⅫⅫ蝴黼∞#镕㈣8㈣Ⅻ#∞№㈣#《Ⅻg∞≈镕■∽ⅫⅫ《w∞№％m∞黼《■【●1暑使皮肤抵抗力降低。癌症晚期患者由于严重负氮平衡致使软组织损伤，失去保护作用．易导致压疮发生。经评估与筛选，有9例因存在营养不良因素，可能会发生压疮的。 (4)血循环不良 老年病人心脏功能减退、心腧出量小，末梢循环功能减 退，受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血、缺氧。右心衰退患 者体循环淤血，双下肢水肿，皮肤变薄，使皮肤防护作用降 低；偏瘫痪者丧失感觉的部位营养环不良，软组织抗压能力减 弱，更易产生压疮。经评估与筛选，有27例存在因血循环不良 因素会发生压疮危险的。 (5)心理因素 老年病人压疮形成不但与局部受压、营养不良有关，也与 人的生理、心理、家庭、社会因素分不开。神经科患者、癌症 患者由于长期卧床和难以承受的疾病折磨，使他们厌倦生活， 现出情绪悲观、精神萎靡，不肯配合治疗和护理。因此，心 理因素也是产生压疮的危险因素之一。经评估与筛选，有4例 因存在心理因素而造成压疮危险的。 2实施针对性的良好护理 (1)减轻局部压力、减轻摩擦力、剪力 实施勤翻身护理，每2h翻身一次。将病人翻身过程划分 三部分，即：上半身，双下肢，腰臀部。对于病员侧卧体位 角度，有护理学者提出：侧卧时应保持床铺和病人背部之间 呈45。角1⋯，应用海绵垫，在背部垫一软枕，使一部分重力压 在软枕上．另一部分落在臀大肌上，避开粗隆部位和骨隆突 出。对半卧位者应注意铺倾斜角度，以避免在床铺之间产生过 大的剪切力、摩擦力而引起组织内毛系血管供血中断，导致压 疮发生。骨隆突出者使用茶叶垫，对压疮预防有良好的效果。 茶叶垫蓬松，茶叶的叶与叶之间空隙大，透气性强，可使身体 局部与外界环境气体得到充分的交换，具有散热作用”l。国内 有资料报道，在骨隆突出部位涂抹几士林油膜，也能在预防中 起到良好作用u⋯。 (2)保持皮肤清洁干燥 及时擦干汗液、勤更换衣服和污染的床单，确保床单的干 燥、平整。穿柔软的内衣，每日给病人皮肤清洗2次；遇患者 大小使污染时，还应随时清洗。 (3)增加营养 增加营养是压疮治疗的根本措施。给病人进高维生素、高 蛋白饮食，以增加病人的抵抗力；注意各种原因#J起蛋白质不 足所致负氮平衡。此外，还要适当补充锌、维生素C，使微量 元素、维生素积极参与体内新陈代谢过程。对呛咳病人，为保 证其营养，应留置胃管。对恶液质病人应注意适当补充血浆、 白蛋白。 (4)促进血循环 积极治疗和控制其中限制性或全身性的疾病，如：糖尿 病，定时指导病人自己主动进行自主活动或主动参与被动活 动，以促进患者的血液循环。 (5)心理护理 由于长期患病和难于承受的疾病折磨，通常会使老年人 产生厌倦生活，不肯合作的心理；思维清晰的老年人，由于大 小便失控往往情绪低落。对此，护理人员应主动使用亲切的语 调、关切的眼神、乐观开朗的情绪感染病人，增强病人的自佶 心，减轻其自卑感。引导井教育其家属多关心体贴患者，应对 病人予以关心尊重、说话和气，注意多进行重复解释工作，以 适应老年人特点，使病人感剑亲切、备受重视．引发对护理工 作支持与信任。 3结果 对203名住院老年患者．按照Nortor危险因素评分法结合 临床实际，筛选出35位有压疮发生危险的病人，对其实施有针 对性的良好护理后，最终有3名患者发生压疮，仅占全部住院 老年患者的1．4％，与国内资料介绍的一般护理条件下发生压 疮的统计数字为：lO一25％相比较㈣，明显地降低了压疮的发 生率。 4讨论 通过比较结果可以看出，经过分析患者产生压疮的危险因 素，采取针对性地的预防措施可以降低压疮发生率、提高患者 生活质量，极大的减少预防压疮的盲目性和被动性。它不仅适 用于年老体弱长期卧床，强迫体位等易发生压疮危险因素的患 者，而且也适用于发生压疮患者的病人，以避免压疮的进一步 加重。 虽然对有压疮发生危险因素的老年患者，实施了针对性 良好的护理，但仍有3例压疮患者发生。该3名患者中，有】名 女性截瘫患者因肺炎住院治疗，由于病人长期卧床、大小便失 禁、高热、高热、机体状态差，住院48小时骶尾部即出现压 疮。2名男性癌细胞晚期骨转移患者，因极度销售、营养状况 太差，翻身诱使病人疼痛加剧看，并有严重的厌世心理，本肯 配合治疗，从而导致压疮发生。这充分说明压力、潮湿环境及 营养状况等，是压疮发生重要因素，而心理因素又与压疮密切 相关。因此，采用针对性的护理措施来预防压疮的发生是可行 的，但压疮并非全部都可预防，相同的措施对不同的个体反映 是不尽相同的。这与个体的遗传素质、机体状态、心理等因素 都有关。这就提示我们，只有以病人为中心，一切从病人的实 际出发，注重病人全身心护理，客观承认压疮发生的各种危险 因素，对不同个体实施有针对性的良好护理措施，才能取得有 突破性的进展。 参考文献 [1】陈维英．基础护理学[M】第3版．南京：江苏科学技术出 版社1997187～188． 【2】叶任高，陆在英内科学【M】北京：人民卫生出版社， 2003年． [3】孟几超．中国实用内科杂志[J】2009年． [4】胡贵方．曾玉琼．中国全科医学⋯2005年8月． 【5]韶华均．中华内科杂志[J】2002年4月． 血运障碍性肠梗阻的诊断与治疗 许彦先 (黑龙江省农垦总局九三分局中心医院161441) 【中图分类号】R451【文献标识码】A【文章编号】1672—5085(2011)19一0191一02 【关键词】血运障碍性肠梗阻诊断治疗 血运障碍性肠梗阻是指肠系膜血管发生急性栓子栓塞、 血栓形成或动脉痉挛缺血，导致肠壁血运障碍、肠蠕动消失、 肠物不能正常运行的一类梗阻，临床上少见，约占30％左 右。这类肠梗阻是先发生肠壁血运障碍、后出现梗阻；而先梗 阻、后发生肠壁血运障碍的绞窄性肠梗阻，如肠扭转、肠套 叠、腹腔内外嵌顿疝、部分粘连系带卡住肠管等未列入此范 畴。 血运障碍性肠梗阻有时难与急性出血性肠炎相鉴别，本病 多发生于老年人和心脏病病人。选择性腹腔动脉造影可显示栓 子栓塞或血栓形成及血管痉挛状态。而急性出血性肠炎多发生 于儿童和青少年，夏秋两季发病率高，腹泻、便血是其主要特 征．病变多呈跳跃式，类似crohn病，但不等于crohn病(急性 期主要为肠壁水肿和淋巴管扩张)。血运障碍性肠梗阻可分为 以下三种。 一，息性肠系膜上动脉栓塞症 急性肠系膜上动脉栓塞症是由于栓子栓塞和血栓形成所 致。多发生于老年人。栓子主要来源干心脏病的组织脱落，如 风湿性心脏病、慢性心房颤动、急性心肌梗死、心内膜炎、瓣 膜疾病或瓣膜置换术后等；少数可来自其他部位的栓子，如血 管栓塞剂与坏死组织脱落及血管异物等。栓子多栓塞在肠系膜 万方数据 论著一⋯，。妻篓曼曼黧；篓!篡!黧苎黧黧：：然!爨型燃2：!爨=戮：!；上动脉起始部，按供血范围可引起全部小肠及右半结肠缺血坏死。栓塞血管越小，损伤越小，如栓塞在血管末梢，由于周围有侧支循环，肠管可不发生坏死。动脉血栓形成常发生在动脉硬化的基础上，好发部位也多在隔系膜上动脉起始言I；，虹管堵塞后可致肠坏死。此外，腹部闭合损伤也是肠系膜上动脉血栓 形成的原因。 【诊断要点】 1．有心脏病史。 2．有难以忍受的腹绞痛。 3．腹部体征轻，与腹痛程度不一致，如有明显腹膜刺激 征，表明有脯坏死。 4．呕吐血水样物。 5．化验室检查白细胞计数增多，并有血液浓缩和代谢性 酸中毒的表现。 6．影像学检查X线平片显示大．小肠内有中等或轻度胀 气。肠坏死时B超、CT显示腹腔内有大量积液，腹穿为暗红 色血性液。 7．选择性腹腔动脉造影对本病有较高的诊断价值，能鉴 别是动脉栓塞、血栓形成还是血管痉挛。动脉栓塞时出现血管 影中断、闭塞，血管痉挛时显示血管影有缩窄但无中断。还可 将动脉导管留在病变处，根据其性质分别给予血管扩张剂或溶 栓治疗。 ‘治疗及原则】 1．先采用非手术治疗．如胃肠减压、输液、输血、吸氧 等。 2．当怀疑有血运障碍性肠梗阻时，应行肠系膜上动脉造 影，发现栓子时可输注尿激酶，40～60万U／h。若2小时内栓 子不能溶解，或病情加重，或无条件溶栓，则应及早剖腹探 查。 3．受累的肠管未完全坏死．可将肠系膜上动脉主干切开取 栓，并清除远端血块或行搭桥术。 4．对肠管已坏死者行肠切除术。 急性肠系膜上动脉栓塞早期诊断困难，当明确诊断时多已 肠管坏死，同时多数病人有较严重的心脏病，无论是介入治疗 还是手术治疗都有很大风险，死亡率在85％左右，即使手术成 功，术后再发血栓的几率仍高达50％，疗效不佳。 =．肠系膜上静脉血栓形成 肠系膜上静脉皿栓形成大都为急性血栓形成，约占急性肠 缺血的3％一7％。多继发干腹腔感染、肝硬化、门静脉高压 症所致的血液异常、真性红细咆增多症、抗凝血酶Ⅲ缺乏、c 蛋白缺乏、镰形细胞病、高凝状态等。此外口服避孕药、腹部 外伤或腹部大手术损伤血管如脾切除、胰十二指肠切除等，也 是静脉血栓形成的诱因。约l／4的病人血栓形成无明显诱因， 称为原发性肠系膜静脉血栓形成。 静脉血栓通常发生在肠系膜静脉分支处，血栓一旦形成可 向远近端蔓延，引起局限或广泛的肠壁充血水肿，同时因静脉 血不能反流而淤滞，静脉压力增高引起动脉痉挛与血栓形成， 加重肠缺血，导致肠坏死。 l诊断要点】 1．依靠病史，I瞄床表现及体征。 2．化验白细胞计数及血细胞比容均增高。 3．X线平片 可见受累小肠、结晒轻鏖或中度扩张胀气， 肠壁增厚，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，平片显示腹部普 遍密度增高。 4．B超、CT检查可显示肠系膜上静脉内血栓和腹水。 【治疗方案及原则】 本病一经确诊，应积极准备．尽早手术治疗。 1．一般治疗禁食水，胃肠减压，输液，应用抗生素，纠 正水、电解质紊乱与酸碱失衡。同时积极做好术前准备。 2．手术治疗肠系膜上静脉血栓是一个逐渐形成的慢性过 程。血栓常累及分支．应切除坏死肠管及静脉血栓的系膜，以 防止血栓再形成。术后抗凝治疗3个月。 兰、非闭塞性急性肠缺血症 在急性肠缺血的病人中，有20％～30％的动脉或静脉主 干未发现有明显阻塞，而是发现一些间接引起广泛血管收缩的 诱发原因，如心肌梗死、充血性心力衰竭．心律不齐、主动脉 瓣关闭不全、肝肾疾病、休克、大手术失血后等，这些病可导 致心排出量下降，肠系膜血管收缩，使肠管处于一种低灌流状 态。还有一些药物如洋地黄、大量利尿剂、垂体后叶素等，也 可直接对肠系膜上动脉的平滑肌产生作用而引起血管收缩，导 致肠管缺血坏死。 【诊断蕞点】 1．有上述诱发病因和使用缩血管等药物史。 2．有上述临床表现与体征。 3．75％的病人有自细胞计数增加，常有血液浓缩。 4．选择性腹腔动脉造影是诊断本病的主要措施，表现为肠 系膜上动脉主干无闭塞，在中小动脉分支中可见散在的节段性 狭窄。 【治疗方案及朦则l 1．找出发病诱因，治疗原发病，改善低流量循环状态。 2．在动脉主干未闭塞的情况下，利用造影的动脉导管灌注 罂粟碱30～60mg／h(用2～3小时)、妥拉苏林25mg／h(用2～3 小时)、胰高糖素、前列腺素12等血管扩张剂。 3．手术治疗非手术治疗后腹部体征未改善或出现腹膜刺 激征时应行手术治疗，切除坏死的肠管。若对术中保留肠管的 活力有怀疑，术后24～36小时可再次行剖腹探查术。 本病是在严重原发病的基础上发生的，发病后诊断与治疗 均难以及时，并发症多，死亡率高达80％～90％，积极寻找 发病诱因，重视与处理原发病和低血流状态是预防与治疗本病 的基础。 参考文献 ⋯夏利刚，李明伟，余思忠，林烈文，潘凯；肠系膜静脉血栓 形成8例诊治【J]；罕少疾病杂志；2004年06期 [2】俞文鸿；肠系膜静脉血栓形成[J】；上海医学t1994年07期 [3]薛绪潮，方国恩，华积德，李保军；肠系膜上静脉血栓形 成的诊断和诒疗【J]，中国实用外科杂志；1999年07期 浅析576例剖腹产指征 期兰(首钢水钢总医院妇产科553028) 【中图分类号lR719【文献标识码】A【文章编号】1672—5085(2011)19一0192—02 【摘要】 茸曲分析剖官产构成及医生对剖宫产指征的掌握情况。对水钢总医院2。9年1月至2011年1月的576例剖官产 进行回顾性分析结果： (1)剖宫产率为285％(576／2046)主要指征依次为，社会因素(要求手术)、338％(195／576)，胎 儿窘迫2795％(161／576)，疤痕子宫¨37％(77／576)，产程异常1o 76％(62／576)，臀位5，37％(3j／576)，过期妊娠 295％(}7／576)等。(2)疤痕子宫剖宫产率为93．90％(77／82)，臀位剖宫产率为9f67％(j3／36)，新生儿窒息为259％ (15／579)。(3)社会因素(要求手术)是我院剖官产的主要原因．其次是胎儿窘迫。结论应加强围产期保健+严格掌握剖宫产 指征，降低剖宫产率。 I关键词】剖宫产要求手术(社会因素)胎儿窘迫 【Abstract】Objective：Toanalyzethecompositionanddoctorscesareansec廿oncesareansectionindicationof 一192—万方数据