便秘

null便秘 便秘 广东省中医院 消化科 陈延定义及范围定义及范围便秘是指粪便在肠内滞留时间过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。 其实，便秘应该包含了以下三种情况，这三种情况均属于便秘范畴。定义及范围定义及范围周期 延长 正常 正常 粪质 不定 干结 正常，但排出困难 定义及范围定义及范围功能性便秘，肠道激惹综合征，肠炎恢复期，以及直肠及肛门疾患引起的便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等。 机械性肠梗阻、肠道肿瘤引起的便秘则应以外科手术治疗为主。 病因 病因 饮食不节 情志失调 感受外邪 年老体虚 病因 病因 饮食不节：急性便秘多见。 情志失调：精神紧张引起便秘者少，久坐少动引起便秘者多。 年老体虚：多属虚秘。老年性便秘。 病因 病因 感受外邪：与热病后期有关。 若外感不见便秘，伤寒为何诸多误下？ 小柴胡汤证：《伤寒论》：“胁下鞭满，不大便而呕，舌上苔白者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。” 病机病机大肠传导失常是本病发生的病机关键。 病位：肠。与肺、肝、脾、胃、肾等脏腑失调有关。 肺与大肠相表里，肺气不降则腑气不降 肝主疏泄气机，气机郁滞则腑气不利病机病机脾主升清，胃主降浊，两者功能正常才能使胃气和降，胃气降则腑气亦和降。 肾司二便。《素问》“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴” 病机病机 关于预后的问？ 单纯性便秘预后尚可，若与其他疾病相结则预后较差，总的来说欲速则不达。 诊断依据诊断依据（1）病史及诱因：有饮食、情志、劳倦等诱因。 （2）主症：排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。诊断依据诊断依据（3）伴随症状：腹胀，腹痛，口臭，纳差，及神疲乏力，头眩心悸等。 （4）相关检查：排除肠道梗阻性疾病，主要通过大便常规检查，肛门指检，腹部平片，钡灌肠以及肠镜检查。与肠结的鉴别与肠结的鉴别共性：大便不通。 区别：肠结就是肠梗阻！其病势，症状，严重程度和预后与一般的功能性便秘有明显不同。 与泄泻的鉴别与泄泻的鉴别要注意排便次数增多型的便秘，尤其是老年人，描述不到位，因此要详细询问大便性状。 另外，即使是大便偏烂，次数增多，凡排出不畅者都要考虑便秘的可能。辨证要点辨证要点实证 热秘，气秘，冷秘 燥热内结为热秘，气机郁滞属气秘，阴寒积滞属寒秘。 虚证 气虚，血虚，阴虚，阳虚 气血阴阳亏虚属虚秘 辨证要点辨证要点《伤寒论》“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也” 《医学启源》“凡治脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”治疗 治疗原则 大肠传导失常是本病的病机关键。所以调节肠道传导是治疗的关键，“六腑以通为用”，因此治疗以通下为主。但通下不等于泻法，因为“通者，腑气通顺也；下者，宿便得去也”。 具体的治疗原则：《景岳全书》：“阳结者有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。” 治疗原则 治疗原则 《谢映庐医案》“治大便不通，仅用大黄、巴霜之药，奚难之有？但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法，气虚多汗，则有补中益气之法，阴气凝结，则有开冰解冻之法，且有导法、熨法，无非通也，岂仅大黄、巴霜已哉。”治疗原则 治疗原则 临证备要1：便秘之用下法，必须保证 1、腑气得通：所以很多时候会用到川朴、枳实等行气降气通腑之品。 2、有水行舟：凡大便硬者多加润肠之品，包括仁类药物如火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等，但须注意仁类药比较滋腻。治疗原则 治疗原则 临证备要1：便秘之用下法，必须保证 3、阴血津液同源：阴虚者可养津，血虚者可养阴，津液不足者也可从阴血中治之，而阴血不足者也可用养津液的方法去处理，其目的在于避免服药后的不适。在后面的讲授中会提到。热秘 热秘 主症：本病的主症（大便干结）＋证型的特征症状（腑气不通：腹胀腹痛，热证：口干口臭，面红心烦 或有身热，小便短赤） ＋舌脉（舌红， 苔黄燥，脉滑数） 热秘 热秘 治法：泻热导滞，润肠通便 代表方：麻子仁丸（《伤寒论》） 常用药物：火麻仁30，枳实15，川朴15，大黄10（后下），杏仁10，芍药15，郁李仁30，生地20，槟榔15。 热秘 热秘 问题：同为治疗便秘的药物，麻子仁丸与大承气汤有何不同？ 《金匮要略》“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。 ” 脾约证是脾不能为胃行津液而反渗于下，而阳明腑实证是实热伤及津液。 小便情况是关键！热秘 热秘 加减： 1、津液已伤者，加增液汤。 2、肺热盛者加瓜蒌仁、苏子、黄芩降肺 3、兼便血者加地榆、槐花清热凉血止血 4、若用药3天大便不通者，加芒硝10（冲），取大承气汤之意。热秘 热秘 5、关于更衣丸的问题 本方出自《先醒斋医学广笔记》，（芦荟，朱砂）。其中芦荟：苦，寒，归肝，大肠经。有泻下，清肝，杀虫之功。若兼烦躁失眠者，可与安神之朱砂同用。芦荟排毒的问题 芦荟排毒的问题 《本经逢原》：“但（芦荟）大苦大寒，且气甚秽恶，若胃虚少食人得之，入口便大吐逆，每致夺食泄泻，而成赢瘦怯弱者多矣”。热秘 热秘 6、关于青麟丸的问题 本方组成如下：大黄，鲜侧柏叶，绿豆芽，黄豆芽，槐枝，桑叶，桃枝，柳叶，车前，鲜茴香，陈皮，荷叶，银花，苏叶，冬术，艾叶，半夏，厚朴，黄芩，香附，砂仁，甘草，泽泻，猪苓，牛乳，梨汁，姜汁，童便，陈酒气秘 气秘 主症：本病的主症（大便干结，或不甚干结，欲便而不爽）＋证型的特征症状（气滞：肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满） ＋舌脉（苔薄腻，脉弦） 气秘 气秘 治法：顺气导滞 代表方：六磨汤（《证治准绳》） 常用药物：沉香10，木香10（后下），槟榔15，乌药10，枳实15，大黄？川朴15，防风10，羌活10，火麻仁30。 气秘 气秘 余绍源教授经验：用风药治便秘 上方的特殊之处在于使用防风、羌活等药物来治疗便秘，这类药物属于风药，风药有鼓动之力，且能宣通上焦之气，达到提壶揭盖的目的。气秘 气秘 个人诊治经验：大黄不宜多用 本型患者多病史较长，如果不是便秘非常厉害，一般不要用大黄，即使要用，也不宜太久，因为肝气不舒，势必影响脾胃，如果长期服用大黄，虽然服药后病人有一时之快，但停药后便秘更甚，切记！ 请回忆“泄泻”医案 气秘 气秘 个人诊治经验： 柴胡舒肝散合甘麦大枣汤。 本方使用要点： 1、女性，多数以白领为主（久坐少动） 2、脉弦 3、排便情况与月经有相关性气秘 气秘 加减： 1、腹部胀痛较甚者，加川朴、柴胡、莱菔子以理气 2、气郁化火者，可用龙胆泻肝汤 3、气逆呕吐者，加法夏、陈皮、代赭石降逆 4、腹部术后，肠粘连者，加红花、桃仁、赤芍活血。气秘 气秘 5、关于术后肠粘连的问题： 血瘀便秘与血瘀腹痛一样普遍；治疗方法：早期以气滞为主，可使用六磨汤加减，中期则出现气滞血瘀情况，可给予血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤等治疗，后期则出现脾肾亏虚、气滞血瘀的情况，当以温脾汤配合养血活血药，再佐以行气理气之品，方可奏效。（附病例1例） 气秘 气秘 6、气机紊乱是便秘病机的重要环节 圆通灵变才是关键，根据气机与其他脏腑的相关性，还可以用来治疗便秘的方药有：柴胡舒肝散（肝）、逍遥散（肝）、荆防败毒散（肺）、苏子降气汤（肺）、升阳益胃汤（脾胃）等，若固守一方一药，难成大器。冷秘 冷秘 主症：本病的主症（大便艰涩）＋证型的特征症状（寒：腹痛拘急，手足不温，实：腹满拒按，胁下偏痛，呃逆呕吐）＋舌脉（舌苔白腻，脉弦紧） 冷秘 冷秘 治法：温里散寒，通便止痛 代表方：温脾汤（《备急千金要方》）合半硫丸（《局方》） 常用药物：熟附子10（先煎），党参20，甘草10，大黄10（后下），干姜10，硫磺？半夏10。 冷秘 冷秘 加减： 1、便秘腹痛明显，气滞较甚加枳实、川朴、木香。 2、腹部冷痛，寒邪较甚加高良姜、小茴香。冷秘 冷秘 其他： 3、半硫丸：方中取硫磺热补命火，并且热而不燥，又配以半夏和降中焦之气使谷气下行，水谷糟粕随肾气温壮、真阳充盛，主下元、司二便的功能加强而从浊道排除。故本方主治真阳虚衰、下元虚冷所致的虚秘、冷秘。 冷秘 冷秘 其他： 4、温脾汤：《备急千金要方》“治腹痛，脐下绞结，绕脐不止” 。温脾汤是四逆汤(姜、附、草)加人参、当归、大黄、芒硝四药所组成。冷秘 冷秘 其他： 四逆汤功能温脾祛寒，加大黄、芒硝，是取其泻下除积，加人参、当归，是取其益气养血。由于四逆性属温热，可以改变硝、黄苦寒之性，所以本方功专驱逐寒积，属于温下的范畴。 冷秘 冷秘 5、由此二方可见，这里论述的冷秘当属虚实夹杂证，那么真正的寒实证当用何方治之？ 三物备急丸（大黄、干姜、巴豆）！ 该方以卒然心腹胀痛，大便不通，苔白，脉沉实为证治要点。 本方虽无法使用煎剂，但有成药可用。气虚秘 气虚秘 主症：本病的主症（大便并不干硬，虽有便意，但排便困难）＋证型的特征症状（气虚：用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦 懒言）＋舌脉（舌淡， 苔白，脉弱） 气虚秘 气虚秘 治法：益气润肠 代表方：黄芪汤（《金匮翼》） 常用药物：黄芪30，陈皮10，火麻仁30，白蜜？党参30，白术30，枳实15，川朴15，槟榔15，香附10。 气虚秘 气虚秘 注意： 1、用力努挣是一个关键的鉴别点。 2、白术需重用才有通便之功，一般要用到30克以上，根据病人情况也可以用到60克。 气虚秘 气虚秘 注意： 3、有时气虚与气滞容易混杂出现，因此二者要注意兼顾，只补不行则易滞，使便秘之情况加重，但只行不补则容易伤气，使气虚更甚甚至出现血压下降、头晕目眩等情况。气虚秘 气虚秘 加减： 1、乏力汗出，气虚较重者，加白术、党参 2、阳气下陷者，可用补中益气汤。 3、气阴不足者，用生脉散。气虚秘 气虚秘 加减： 4、舌苔白腻者，加扁豆、苡米以化湿，但大便硬者慎用。 5、脘腹胀满者，当属脾虚运化不佳，食滞内生，给予炒麦芽、砂仁和胃消导。 气虚秘 气虚秘 加减： 6、兼肾虚者，用大补元煎（人参、炒山药、熟地、杜仲、枸杞、当归、山萸肉、炙甘草）取四君子汤和六味地黄丸之意。举自拟黄芪汤和六味地黄丸治疗便秘医案1例，说明学习的重要。血虚秘血虚秘主症：本病的主症（大便干结）＋证型的特征症状（血虚：面白无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡）＋舌脉（舌淡，苔白，脉细） 血虚秘血虚秘治法：养血润燥 代表方：润肠丸（《沈氏尊生书》） 常用药物：当归15，生地20，火麻仁30，桃仁10，枳壳15，何首乌15，郁李仁30，北杏10，川朴15，槟榔15。 血虚秘血虚秘要注意血虚与气虚的鉴别问题 两者相似点：面色淡白，头晕眼花，心悸多梦，舌淡，脉无力。 两者的鉴别：关键在于气负责温煦属阳主动，血负责濡养属阴主静，气阳多相互转化，血阴多相互影响。血虚秘血虚秘加减： 1、血虚较甚可加玄参、首乌、枸杞以养阴血。 2、阴血虚有热加知母、胡黄连以退虚热 3、阴血不足可用五仁丸（桃仁，杏仁，柏子仁，松子仁，郁李仁，橘皮）。血虚秘血虚秘加减： 4、对于阴血不足的人，也可以以芝麻，松子仁等作为食疗。 5、往往是气血亏虚并见，所以可两方参照。血虚秘血虚秘临证备要3：血虚便秘的诊治 血虚便秘临床上并不多见，一般以产后多见，所谓产后，有些是当时出现，有些是隔很长时间才出现，从西医来说，是由于生产造成了盆底结构或肛门直肠角度的改变所致。血虚秘血虚秘临证备要3：血虚便秘的诊治 从中医来看，产后虽然也有气虚或阴虚，但多数以血虚为主，正所谓“勿拘于产后，勿忘于产后也”。 从临床特点来看，产后血虚的主要表现在月经上，产后月经减少，色淡质稀等均为血虚之象。血虚秘血虚秘临证备要3：血虚便秘的诊治 血虚便秘的特例是上消化道大出血后的便秘，本科室曾遇到3例，在西医来说这是一个矛盾的问题，出血患者是不能使用泻药的，但出血患者要观察大便中是否有血，后经使用中药后全部大便通畅阴虚秘阴虚秘主症：本病的主症（大便干结）＋证型的特征症状（阴虚：如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，阴虚则热：两颧红赤，心烦少眠， 潮热盗汗）＋舌脉 （舌红，少苔，脉细数） 阴虚秘阴虚秘治法：滋阴通便 代表方：增液汤（《温病条辨》） 常用方药：玄参20，麦冬20，生地30，沙参15，当归10，火麻仁30，郁李仁30，北杏10，川朴15，槟榔15。 阴虚秘阴虚秘加减： 1、本方实际加用了行气通腑之品，因为单纯应用增液汤效果不佳，便秘当以行气通腑为要。 2、阴津亏虚较甚者，加芍药、玉竹以养阴津。 3、便干难排者，加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁以润肠。阴虚秘阴虚秘加减： 4、胃阴不足者，用益胃汤（沙参、生地、玉竹、麦冬、冰糖） 5、肾阴虚用六味地黄丸 6、阴亏热结，热盛伤阴者，可用增液承气汤增水行舟。阴虚秘阴虚秘加减： 7、临床上往是阴血亏虚并见，所以应该与润肠丸参照治疗。 益胃汤及六味地黄丸之类药物，从表面上来看似乎无通便之功，但若运用得当，反而有神奇之效，可见便秘之治疗尚有许多可待发掘之处。 阴虚秘阴虚秘 余绍源教授经验：急下存阴之用 余老认为，积粪在里，势必会伤及阴液，积粪不除，则阴液难复，当取急下存阴之意，即使是虚证患者，也可临时使用通下之药。但用药时间不宜太长，以便通为度。 阳虚秘阳虚秘主症：本病的主症（大便干或不干，排出困难）＋证型的特征症状（虚寒：小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝冷痛）＋舌脉 （舌淡，苔白，脉沉迟） 阳虚秘阳虚秘治法：温阳通便 代表方：济川煎（《景岳全书》） 常用药物：当归15，牛膝10，肉苁蓉30，泽泻15，升麻10，川朴15，枳实15，火麻仁30，北杏10，熟附子10（先煎），白术30，木香10（后下）阳虚秘阳虚秘加减： 1、寒邪较甚者，加肉桂、木香温中行气， 2、恶心呕吐者，加法夏、砂仁和胃降逆 注意： 温阳之药服用后大便易变干难排，所以一定要加入润肠之品，疗效才确切。 调摄护理调摄护理（1）注意饮食：可加入润肠之品进行食疗，如：芝麻、胡桃肉、松子仁等以及多吃粗纤维的食物和水果等，但润肠之品多滋腻碍胃，水果多数偏凉，脾胃虚弱者慎用。因此食疗要因人而异，辨证调补，不可人云亦云，以免适得其反。调摄护理调摄护理（2）定期排便：这一点非常重要，尤其是对于慢性便秘患者，定期的排便习惯可以促进肠道的定时蠕动。 （3）身体锻炼：腹肌的锻炼有利于增加排便，经常走动有利于肠道的运动，这一点对于气滞型的患者有很好的效果。调摄护理调摄护理（4）及时检查，尽快处理：虽然大多数的患者都没有明显的器质性病变，但很多时候，结肠的肿瘤都是以便秘为首发症状，所以，对于老年患者以及经药物治疗疗效不佳的患者，应该及时进行肠镜检查，以免延误病情。 关于便秘的其他问题 关于便秘的其他问题 （1）不可纵容患者 患者希望尽快解决便秘症状，其情可谅解，但不可随便使用泻药，尤其是对于虚证患者，用之即为害之，从表面上是帮助了患者，实际上增加了以后治愈的难度；因此，在开药时还应同时向患者讲明，什么时候症状会好转，让患者耐心服药，这样才能从根本上解决便秘的问题。关于便秘的其他问题 关于便秘的其他问题 正如《景岳全书》所言：“凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气、神芎等剂。虽近日暂得通快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣”切记！切记！关于便秘的其他问题 关于便秘的其他问题 （2）秘者宜下，但非攻下一途 本病的关键在于大肠传导失常，所以我们要通的不是大便，而是腑气，腑气得通，则大便得解，腑气不通，即使大便得通，不久又会复结。关于便秘的其他问题关于便秘的其他问题临证备要2：关于老年便秘的问题 1、解释工作是关键 2、检查治疗很重要 3、虚多实少泻要慎 少量大黄频频服之则是大肠黑病变之因，不提倡使用。中医优势 中医优势 对于非梗阻性便秘来说，西医一般以对症治疗为主，没有明显的治疗药物，所以对于便秘中医有绝对的优势。 医案选读一医案选读一主证？ （大便秘结不行） 诊断？ （便秘） 证型的分析？ （气滞肠燥型）。医案选读一医案选读一证据如下： 实证：腹部痛拒按 气滞：胀痛 气滞化热：舌红，苔厚腻，脉弦滑右较大医案选读一医案选读一治法：按证型治疗： 调气畅中，和胃润肠 处方： 调气畅中：大腹皮、青皮、陈皮、生枳壳、台乌、青橘叶 润肠：首乌养血、玉竹养阴津医案选读二医案选读二主证？ （大便干如球状，每逢大便倍感疼痛，甚至需用手掏粪，方得排解） 诊断？ （便秘） 证型的分析？ （气虚）。医案选读二医案选读二证据如下： 气虚：饮食减少，周身乏力，苔薄白， 辨证考虑： 腰膝酸软为肾虚之象，脉细为阴血亏虚，脉涩为气血不畅，诊断气虚，是因为润肠无效，从病机论治。另外，劳则心悸当为气虚之象。 用药为补中益气汤。医案选读评医案选读评以上两例，均症状简单，但用药各有特色，医案一中加入了养阴血之品，医案二中按病机论治之法，所以在学习医案时，不可望文生义，虽然三者均有肠燥便实，但用药完全不同，便秘之治，也易也，也难也，需细细考究，方能治病求本，获得疗效。思考题思考题便秘的主要证候特征 便秘的治疗原则 便秘的分证论治本章点题本章点题病机关键字：秘 治则关键字：通 影响的关键：腑气