中风(改）

脑血管意外（中风） 【定义】 1、 脑出血：指脑实质内出血，可因脑动脉、静脉或毛细血管坏死和破裂引起，其中以动脉出血最为常见，多见于高血压性脑出血，其他可因颅内动脉瘤、血液病、凝血功能异常、脑血管畸形、动脉炎或肿瘤等引起。 2、 脑梗塞：指供应脑部的动脉系统中的粥样硬化和血栓形成使动脉管腔狭窄、闭塞，导致急性脑供血不足所引起的局部脑组织坏死，临床上常表现为偏瘫、失语等突然发生的局灶性神经功能缺失。 【诊断依据】 （1） 临床表现 A、脑出血： 1、 病史：多有高血压病史，中老年较多见。 2、 症状与体征：多数患者在活动状态时（如激动、用力、情绪激动、饮酒等）起病。常以突然头痛为首发症状，部分患者可有头痛、呕吐等前驱症状，继而反复呕吐、言语不清、失语、肢体麻木、无力或瘫痪、不同程度的意识障碍等，往往在数分钟到数小时内达到高峰。 （1） 基底节区（内囊）出血：最多见，分外侧型、内侧型和混合型。三偏症状（偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍）明显，早期常有双眼向病侧凝视，大脑左半球病变可有失语。 （2） 脑叶出血：意识障碍较轻，头痛、呕吐，脑膜刺激征或有抽搐发作。局部症状因受损脑叶不同而异，如额叶出血可有前额痛，对侧轻偏瘫、尿失控。颞叶出血可有同侧耳痛、视野缺损、感觉性失语。顶叶出血可有同侧颞部痛，对侧皮质感觉障碍、运动障碍、失用症。枕叶出血可有同侧眼痛、一过性黑朦、视野缺损、视物变形。 （3） 桥脑出血：重型者昏迷深，瞳孔缩小、高热、呈去脑强直或四肢瘫。轻型者可有出血侧面神经和外展神经麻痹和对侧肢体瘫痪，交叉性感觉障碍，双眼凝视瘫痪侧。 （4） 小脑出血：多表现为突然眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，眼球震颤，共济失调。重症可大量出血很快昏迷，血肿压迫脑干引起枕骨大孔疝而死亡。 B、脑梗塞： 1、病史：有长期脑动脉硬化症状或短暂性缺血发作史。部分患者有头晕、肢体麻木、无力等前驱症状。常于睡眠中或安静休息时发病，呈渐进性或阶段性。 2、症状与体征：除大块型脑梗塞伴明显脑水肿和颅内压增高外，全脑症状一般不明显，意识多清醒，血压多正常或偏高。神经系统局灶体征与闭塞血管的部位、程度和侧支循环状态有关。 （1）颈内动脉——大脑前、中动脉：常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，对侧同向偏盲，失语（优势半球病变），精神症状，排尿障碍等。颈内动脉急性闭塞或大脑中动脉主干闭塞时，因梗塞范围大，常可出现昏迷。同侧视力丧失及对侧偏瘫为眼动脉分出前颈内动脉闭塞的特有症状。 （2）椎基底动脉、大脑后动脉：椎基底动脉梗塞后可出现小脑、脑干症状、吞咽困难、构音障碍，眼肌麻痹、周围性面瘫、眩晕、共济失调、眼球震颤、交叉性感觉障碍。交叉性瘫痪或四肢瘫痪，重症者可有昏迷，闭锁综合征等。大脑后动脉梗塞，可出现皮质性失明，同向偏盲，丘脑性感觉障碍等。 （3）腔隙性梗塞：指梗塞灶直径<15-20mm的小梗塞，多由动脉深穿支闭塞引起。常在检查颅脑CT时发现，可表现为纯运动性瘫痪等多种形式的体征或临床上无症状。 （二）辅助检查 （1） 血液检查：血常规、血糖、血电解质、血脂、肝肾功能、血流变；伴心脏病者或病重者，可加做心肌酶谱和TNT（入院24小时内检查）。伴糖尿病者，可加做胰岛素（空腹、餐后2小时）、胰岛素抗体、24小时肌酐清除率、C肽（空腹、餐后2小时）、血红蛋白、血清蛋白、血尿β2M、THP（入院一周内检查） （2） 特殊检查：胸片（P-A）位、B超（肝胆胰脾肾）、EKG、TCD、24小时ABP，有心脏病者，加做HOLTER、心超（入院一周内检查） （3） 颅脑CT（考虑脑梗塞患者起病时查未见明显病灶，72小时后复查） 【鉴别诊断】 1、 TIA（一过性脑缺血/短暂性脑缺血） ——发作为一过性，诊断主要依据病史，突然的局限性神经功能缺失，主要为偏盲、局限性瘫痪、局限性感觉障碍、失语、共济失调、构音困难等，发作通常数秒钟或1分钟，24小时内（多数1小时内）完全恢复。 2、 颅内占位病变 ——如慢性硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等占位病变病程长，有进行性颅高压和局限性神经体征，造影可有脑血管移位，CT、MRI可发现占位病灶。 3、 蛛网膜下腔出血 ——最常见的病因是脑底囊性动脉瘤破裂，血液涌入蛛网膜下腔，压迫脑组织，可迅速出现脑水肿和颅内压增高，临床常见在剧烈运动和活动中突然起病，剧烈头痛呈爆裂样发作，可反射至枕后或颈部，并伴喷射样呕吐，体检脑膜刺激征明显。 【治疗常规】 （1） 脑出血 急性期主要治疗原则是祛瘀消肿，醒脑开窍，防止出血进一步发展，降低颅内压和控制脑水肿，维持生命机能和防治继发感染和各种并发症。 1、 严密监测：意识、瞳孔、生命特征等变化，保持呼吸道通畅，避免不必要搬动，注意大小便通畅，避免用力，昏迷者留置导尿管，加强护理预防褥疮和护理。维持营养，昏迷者留置鼻饲管。 2、 醒脑开窍：清开灵40ml或醒脑静20ml加入生理盐水或葡萄糖液中静滴，一日1-2次。 3、 辨证施治中药，每日一剂，口服或鼻饲。 1 阳闭者：口服或鼻饲安宫牛黄丸 1粒 1日1－2次； 2 阴闭者：口服或鼻饲苏合香丸 1粒 1日2－3次； 4、 中脏腑属元气衰败型亡阴证者予参麦/生脉针加入补液中静滴，亡阳证者用参附针20ml加入补液中静滴，一日1－2次。 5、 减轻脑水肿、降低颅内压： （1）20%甘露醇125ml静滴（加压），bid或tid。短期应用后减量、停用，注意肾功能。 （2）布瑞得250ml静滴，12小时一次。 （3）脑水肿严重者，宜加用速尿20-40mg加入甘露醇补液中静滴，一日2－3次。 （4）β-七叶皂苷钠20mg加入0.9%NS250-500ml中静滴，一日一次。 （5）头部局部物理降温、吸氧。 6、控制血压：经用脱水剂、利尿剂后，血压仍过高（＞150/100mmHg）者，可鼻饲或口服羚羊角粉，及选用血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂等降压药，或肌注利血平1mg。 7、积极防治并发症：肺部感染、泌尿道感染和褥疮感染。 8、维持营养、注意水、电解质与酸碱平衡。 9、出血量大（小脑出血大于15ml，大脑半球出血大于30ml），经内科治疗病情继续进展、恶化，或出现早期脑疝（如脉缓、呼吸减弱、血压上升、意识障碍加重、或两侧瞳孔不等），可经CT定位后行钻颅血肿碎吸术，尤其是小脑出血或大脑半球浅部实质内出血。 10、营养脑细胞治疗：脑瑞苏0.5加入生理盐水或葡萄糖液，每日一次。 11、康复期治疗：中医中药、针灸、理疗、肢体功能锻炼、语言训练等。 (二)脑梗塞 急性期主要治疗原则改善脑循环，增加缺血区的血氧供应，降低脑代谢，减轻脑水肿，纠正高血糖，降低血粘度，防止脑梗塞进一步进展，加强脑保护措施，预防并发症的发生。 1、 一般治疗：卧床休息，加强护理，防治并发症。严密监察生命体征，保持呼吸道通畅，避免用力排便，注意水电解质的平衡，加强支持疗法，昏迷者采用鼻饲和留置导尿管等。 2、 醒脑开窍：清开灵40ml或醒脑静20ml加入生理盐水或葡萄糖液中静滴，一日1-2次。 3、 活血通络：杏丁4支加入0.9％NS250ml静滴，每天一次，10－14天为一疗程。或红花20ml或疏血通6ml加入0.9％NS250ml静滴，每天一次，10－14天为一疗程。 4、 辨证施治：中药每日一剂，口服或鼻饲。 5、 降低颅内压，减轻脑水肿，若梗塞面积小，且无颅内压增高者可不用脱水剂，急性期伴脑水肿者可用。 （1）20%甘露醇125ml静滴（加压），bid或tid。短期应用后减量、停用，注意肾功能。（2）布瑞得250ml静滴，12小时一次。 （3）脑水肿严重者，宜加用速尿20-40mg加入甘露醇补液中静滴，一日2－3次。 （4）β-七叶皂苷钠20mg加入0.9%NS250-500ml中静滴，一日一次。 （5）头部局部物理降温、吸氧。 6、 溶栓疗法：早期发病6小时内，可予冬菱克甩栓酶10u（首日）－5u（第三日）－5u（第五日），加入0.9％NS250ml静滴。应注意并发出血和再灌注损伤等问。 7、 抗凝治疗：速避凝0.4ml腹壁皮下注射，每日二次，7-10天为一疗程。 8、 控制血压：可选用羚羊角粉和各类西药降压药。 9、 抗血小板聚集药物：拜阿司匹林0.1 qd po。 10、 营养脑细胞治疗：脑瑞苏0.5加入生理盐水或葡萄糖液，每日一次。 11、 高压氧舱治疗：可明显改善缺血缺氧组织血供，增强微循环功能。10次为一疗程，可做1－2个疗程。 12、 恢复期治疗：中医中药、针灸、理疗、肢体功能锻炼、语言训练等。 【辨证施治】 （一）中脏腑 1、 风火蔽窍证 表现：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，口噤、项强、两手紧握拘急，甚则抽搐，角弓反张，舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。 治则：熄风降火，辛凉开窍 代表方：《至宝丹》或《安宫牛黄丸》 协定方：羚羊角粉分吞0.6 天麻15 钩藤后下30 石决明先30 黄芩15 怀牛膝12 槐花米包15 生大黄后下9 2、 痰湿蒙窍证： 表现：突然神昏嗜睡，半身不遂，肢体瘫痪不收，面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。 治则：豁痰熄风，辛温开窍 代表方：《涤痰汤》合《苏合香丸》加减 协定方：半夏12 胆南星12 远志9 石菖蒲12 陈皮9 竹茹6 枳实15 3、 痰火闭窍证： 表现：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直，痰多息促，两目直视。鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。 治则：清热降火，涤痰开窍。 代表方：《安宫牛黄丸》合《涤痰汤》加减 协定方：生大黄后下9 枳实15 黄芩12 天麻15 僵蚕15 远志9 石菖蒲12 胆南星15 桃仁12 4、 元气衰败证： 表现：神昏、面色苍白、瞳神散大、手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。 治则：益气固脱，回阳救逆。 代表方：《参附汤》合《生脉散》加减。 协定方：熟附子15 党参30 黄芪30 麦冬15 生龙牡各30 （二）中经络 1、肝阳暴亢证： 表现：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，便秘尿黄，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。 治则：平肝潜阳，通经活络 代表方：《天麻钩藤饮》加减 协定方：天麻15 钩藤后下30 石决明先30 黄芩12 怀牛膝9 益母草12 夜交藤30 2、风痰阻络证： 表现：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。 治则：熄风化痰，通经活络。 代表方：《半夏白术天麻汤》加减 协定方：姜半夏12 白术12 天麻15 僵蚕15 地龙9 陈皮9 胆南星12 3、痰热腑实证： 表现：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。 治则：泄热通腑，化痰通络。 代表方：《半夏白术天麻汤》合《大承气汤》加减 协定方：生大黄后下9 枳实12 姜半夏9 白术12 天麻15 远志9 菖蒲12 山栀9 4、阴虚风动证： 表现：半身不遂，肢体麻木，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动，舌强语蹇，心烦失眠。舌红或暗淡，脉细弦或数。 治则：滋阴潜阳，熄风通络。 代表方：《镇肝熄风汤》加减。 协定方：代赭石先30 怀牛膝12 白芍15 龟板12 制黄精12 当归12 赤芍12 川芎12 【中医特色治疗】 1、 针刺治疗。 取穴：①体针：地仓、颊车、肩髃、肩髎、臑会、曲池、外关、合谷、八邪、环跳、风市、足三里、阳陵泉、悬钟、太冲。 ②头针：双侧运动区、感觉区 操作：每日一次，二组穴位交替使用，配以电针，体针频率为50～60次/分钟，头针频率为﹥200次/分钟，强度以患者耐受为度，留针20分钟。 治疗时间：各项生命体征（神志、血压、心率、呼吸）稳定，二周复查头颅CT见出血已有所吸收即可开始治疗。 2、 穴位注射 处方：肩髃、肩髎、臑会、曲池、外关、合谷、环跳、风市、足三里、阳陵泉、悬钟。 操作：每次选用2～4穴，将丹参注射液（或黄芪注射液、VITB1、VITB12）以每穴0.5～1ml注入，每日1次，10日一疗程。 3、 耳穴磁珠敷贴 处方：脑点、皮质下、肝、肾、三焦。 言语不利加心、脾、舌； 血压高加降压沟、神门； 口舌歪斜加口、脾、面颊； 吞咽困难加口、耳迷路、咽喉。 操作：每次选5～7个穴位，两耳交替应用，嘱患者每日自行按压3～5次，每次3～5分钟。夏天2～3日更换1次，冬季5～7日更换1次。 4、 纳米磁贴穴位贴敷 取穴：肩髃、曲池、外关、环跳、阳陵泉、悬钟。 5、 中频治疗仪 取合适电极片以酒精消毒后贴附于患者活动不利或麻木部位，选用1号处方，20分钟，强度以病人耐受为度，每日一次，十次为一疗程。 6、 推拿 处方：取印堂、睛明、太阳、阳白、下关、颊车、迎香、肩髃、臂臑、曲池、手三里、尺泽、外关、内关、合谷、肩井、天宗、脾俞、肝俞、肾俞、髀关、伏兔、风市、梁丘、血海、足三里、三阴交、环跳、承扶、殷门、委中、承山、昆仑、太冲。 操作：以四指推法、滚法、一指禅推法、按揉法、拿法、捏法、摇法、扳法、抖法、捻法、擦法为主，并配合肢体被动运动，时间约20分钟。 7、 锻炼 嘱患者加强患侧肢体功能锻炼，并可根据具体情况配合康复科器械锻炼。 PAGE 5