行为治疗的理论和方法

行为治疗的理论和 第 8 页 行为治疗的理论和方法 · 行为治疗的定义 · 最早应用试验和操作条件反射原理来认识和治疗临床问题 · 强调问题、针对目标和面向将来 · 确认、检查和监察病人的病理心理及有关功能障碍的行为问题 · 分析有关环境影响因素 · 确定操作化目标和制定干预的措施 · 改善病人适应功能的数量、质量和整体水平 · 有关行为治疗的理论 · 异常行为 · 学习原则 · 行为评估 · 特异性靶行为 · 治疗策略各不相同 · 直观性行为和人际行为 · 治疗性干预 · 行为治疗反映了应用科学对临床问题的处理 · 干预适应 · 行为主义的基本假设 · 人格及其行为是环境决定的 · 人和动物的行为受同一原理支配 · 人的行为是可以客观描述的 · 人的行为是习得的 · 人的行为是可知的 · 人的行为是可变的 · 行为主义的基本理论范式 ⑴经典条件反射 ①UCS→UCR ②UCS＋CS→UCR ③CS→CR ⑵操作条件发射 ⑶模仿学习 巴甫洛夫经典条件反射 斯金纳操作性条件反射 · 强化的类型 ⑴正强化：给予一个好刺激。当一个适应性行为出现后，即时给予奖励。奖励可以是物质奖励，也可以是精神奖励。 ⑵负强化：去掉一个坏刺激。为引发所希望的行为而设立。当不适应行为不出现时，立即停止对其批评或惩罚。 · 惩罚的类型 ⑴正惩罚：施加一个坏刺激。当不适应行为出现时给予处罚的方法，使之感到不快。 ⑵负惩罚：去掉一个好刺激。当不适应行为出现时，不再给予原有的奖励。如小孩表现不好，取消其外出玩耍的权利。 · 临床问题的行为分析 ⑴治疗的问题和目标是什么？ 了解病人的一般特征及缺少哪些是应行为或有哪些不良行为。病人的问题往往与行为反应的时间或关联不恰当有关，因此对问题的评估和目标的制订必须考虑到客观、主观、情感、社会及认知等各个方面。 ⑵如何测量和监察治疗的过程？ 对每一个问题和目标都要进行行为的特异化，同时监察出现的频率、时间、形式、潜伏期和内容。治疗目标的可操作化有助于治疗医师确定所选干预技术是否有效，并且为行为治疗提供实验基础。 ⑶使问题持续存在的环境因素有哪些？ 由于行为分析考虑到临床问题与环境诱因和结果的功能性联系，因此在制订治疗以前，了解病人目前有关的社会及环境因素很重要，同时矫正之以取得较好的治疗效果。 ⑷那一种干预技术比较有效？ 治疗医师要考虑到在治疗中应该选用哪些行为治疗技术，当然这必须在回答了前面的三个问题之后才能做出比较合理的选择。一般将学习原则配合在治疗过程中以争取获得最佳治疗效果。 · 有关行为治疗的名词解释 ⑴行为（behavior） 生物体的骨骼肌活动，包括动作和说话。临床上还应考虑病人在想什么和感到什么，以及他们身上出现什么生理变化。由于思维和情感不能直接观察到，所以称为隐匿性行为（covert behavior），行为还与身体的生理变化密切相关 ⑵行为治疗（behavior therapy） 应用实验心理学和社会心理学的理论和方法来改变症状和行为的一类心理治疗 ⑶行为矫正（behavior modification） 行为治疗的同义语，但特指以操作条件反射为基础的一类治疗方法 ⑷行为心理治疗（behavior psychotherapy） 除操作治疗方法以外的行为治疗 ⑸行为分析（behavioral analysis） 处理临床问题的收集和分析临床资料的一种方法，其中包括客观、明确的定量化描述构成病人疾病的那些可能的适应不良性反应 · 行为治疗与纠正的基本特征 · 行为治疗的一般原则 ⑴循序渐进式 逐步给予一系列的练习作业使得病人在处理比较简单的问题中获得信心，最后处理较严重问题 ⑵行为分析 使用记日记或用评定量表的方式来记录何时出现症状和行为类型（B），有何诱因和可能的促发因素（A），会出现何种后果及可能的强化因素（C） ⑶实践或练习 将行为作业看成实验来实践完成，如果达到目的，则意味成功；但没有达到目的并不意味是失败，而是有一个机会更多地了解和认识问题 · 行为学方法一览表：确立问题 ⑴用行为学术语来定义和解释问题和目标，其中包括频度、强度、持续时间、形式或性质，以及内涵 ⑵制定一份有关问题和目标的多维问卷，其中包括各个不同水平的人类行为表达及体验：社会适应行为、工具性行为、日常生活活动、情感、认知 ⑶确定缺少的行为：哪些行为需要增加，提高出现频率还是形式上加强 ⑷确定过多的行为：哪些行为需要中止，减少出现频率还是改变形式 ⑸确定行为的特征：全方位考虑和认识 ⑹确定是否用药物治疗来更好地控制症状的副作用 · 行为学方法一览表：评估的内容及方法 ⑴自我报告问卷和调查表 ⑵定式会谈 ⑶自我监察 ⑷行为观察 ⑸行为造成的长期后果 ⑹生物学方面 ⑺社会文化方面 · 行为学方法一览表：对导致问题持续存在的条件因素作行为分析 ⑴问题的诱因： ①何时、何处、伴随着什么？ ②哪些生活事件或应激可能会加重或影响问题的发生或复发？ ③症状是药物的副反应吗？ ④或者症状是认知损害的表现之一吗？ ⑵问题行为的后果： ①如果忽视这些问题会发生什么后果？ ②他人表示出同情、关心或愤怒时又会如何？ ③如果问题解决了，病人会有哪些得与失呢？ ⑶自我动机： ①病人承认自己有问题并且愿意接受治疗吗？ ②病人在治疗和完成家庭作业过程中言行一致吗？ · 行为学方法一览表：目标的制定 ⑴尽可能快地将重点从问题转移到目标上 ⑵确定的治疗目标一定要是： ①特异和明确的 ②病人和治疗医师共同挑选或认可的 ③从短期到长期的 ④经常能出现的 ⑤功能为主的 ⑥可以达到的 ⑶包括生活、工作学习环境中的目标选择和制订，以及为适应环境所需要学习的技巧 ⑷鼓励病人主动参与目标制订 · 行为学方法一览表：因素的评估 ⑴在下列情况中哪些因素能够或有助于帮助和支持病人： ①学习技巧 ②应用技巧 ③代替缺失的技巧 ④处理症状和复发 ⑵在达到康复的目标进程中那些社会环境因素需要加强或削弱 ⑶建立哪些因素来促进和维持实现康复的目标 · 行为学方法一览表：制订康复计划 ⑴讲述总的治疗目标和具体的目标 ⑵确立长期和短期的目标 ⑶应首先鼓励学习获得重要的技巧 ⑷确定时间期限 ⑸治疗的选择 ⑹明确参与人员在治疗过程中的各自职责 · 行为学方法一览表：监察时程 ⑴观察实现目标的进程，而非让问题持续存在 ⑵确保治疗方案的实用、方便和合适 ⑶病人和有关人员共同记录和监察治疗时程 ⑷使用的有关方法： ①目标达到 ②频率记录 ③间歇期评定 ④强度评定 ⑤长期后果的影响 · 行为学方法一览表：行为治疗的策略 ⑴建立信任、关心、温和及想到尊重的治疗性联盟是应用许多行为技术的基本手段 ⑵建立限时的治疗手段 ⑶应用行为演练或角色扮演来诱导现实生活中发生问题的场合 ⑷给予适当的线索、提示和指导，使得病人获得改善 ⑸安排家庭作业 ⑹一小步、一小步非连续性地给予指导强化 ⑺应用治疗性指导语和鼓励病人乐观地看待后果 ⑻要求病人反复练习或实践适应性行为 ⑼将行为变化的信息反馈给病人，定期评价进程和重新确立治疗目标 ⑽强化已取得的进步，减少症状的反复 ⑾环境的帮助，其中包括家庭成员及其他方面 · 常用行为技术及方法 ⑴系统脱敏 ⑵暴露疗法 ⑶自信心及社交技巧训练 ⑷厌恶疗法 ⑸行为辅助工具 ⑹阳性强化和消除法 ⑺治疗或 ⑻自控法 · 系统脱敏 ⑴放松训练 ①产生与焦虑反应相反的生理效果 ②有许多方法可以产生深度的肌肉放松，如瑜伽、禅、气功、沉思等技术 ⑵等级脱敏表 ①确定引起病人焦虑的所有诱因，并将这些诱发条件列出来 ②按照产生焦虑严重程度的顺序列一份等级表 ⑶脱敏 ①对接触每一组情景所致焦虑从轻到重地去条件化 ②让病人实际进入一些在想象中已克服恐惧的现实场合 ③不应该强迫病人过早地进入高焦虑的场景 ⑷适应证 ①如果能够确定引起焦虑的诱因，而这种焦虑又可引起适应不良性行为的话，就可以采用系统脱敏 · 放松训练 ⑴准备工作 ⑵放松顺序 ⑶放松方法 ⑷其他放松法 · 系统脱敏治疗 ⑴原理：交互抑制，反条件学习 ⑵适应症：恐怖症 ⑶程序： ①放松训练 ②建立焦虑等级层次 ③脱敏三步曲 Ⅰ、放松 Ⅱ、想象脱敏 Ⅲ、报告SUD · 恐惧的主观度量尺度 · 注意事项： ⑴要稳定达到一个事件，连续3次 ⑵一次治疗解决2—3个SUD即可 ⑶SUD达到10即可 ⑷如果脱敏降不下来，可增加一个等级 · 满灌治疗（冲击疗法） ⑴基本原理——“真实性检验”、“消退” ⑵适应症：恐怖、焦虑、强迫 ⑶操作案例 ⑷注意事项 ①确定任务必须完成，否则起反作用 ②每次记录SUD,给以强化 · 渐进性肌肉放松的基本步骤 ⑴握紧拳头——放松；伸展五指——放松 ⑵收紧二头肌——放松；收紧三头肌——放松 ⑶耸肩向后——放松；提肩向前——放松 ⑷保持肩部平直转头向右——放松；转头向左——放松 ⑸屈颈使下颏触到胸部——放松 ⑹尽力张大嘴——放松；闭口咬紧牙关——放松 ⑺尽可能地伸舌——放松；尽可能的卷舌——放松 ⑻舌头用力抵住上颚——放松；舌头用力抵住下颚——放松 ⑼用力张大眼睛——放松；紧闭双眼——放松 ⑽尽可能地深吸一口气——放松 ⑾肩胛用力抵住椅子、拱背——放松 ⑿收紧臀部肌肉——放松；臀肌用力抵住椅垫——放松 ⒀伸腿并抬高15～20厘米——放松 ⒁尽可能地“收腹”——放松；挺腹并绷紧——放松 ⒂伸直双腿、足趾上翘背屈——放松；足趾伸直趾屈——放松 ⒃屈趾——放松；翘趾——放松 · 暴露疗法 · 自信心及社交技巧训练 ⑴教导病人在社会环境中如何恰当地与人交往，用能够使对方接受的方式来表达出自己的观点，即达到目的同时又不伤害和贬低他人。 ⑵用于自信训练的行为技术有： ①角色示范 ②脱敏 ③阳性强化 ⑶应用行为学习原则来进行社会技能方面的系统训练，可以帮助病人恢复自信，同时也注重改善病人在现实生活中所存在的一些问题 · 治疗医师在社交技巧训练中的工作 ⑴主动帮助病人找出和制订人际交往中的具体目标 ⑵鼓励树立信心，明确治疗努力的方向，以及了解角色扮演前的求治动机 ⑶协助病人设计一些可能的场景 ⑷通过制订场景和安排病人及有关人员扮演一些角色来进行角色练习 ⑸鼓励病人行为演练——让病人和他人共同练习 ⑹向病人自我示范适应性交往行为 ⑺在角色扮演过程中鼓励和提示病人 ⑻通过指导、伴随、密切观察和支持病人使训练生活生动活泼 ⑼对病人出现的言语和非言语行为技巧不断给予反馈性鼓励和表扬 ⑽找出病人存在的言语和非言语行为问题，并提出矫正的方案 ⑾忽略或抑制不恰当和不好的行为 ⑿逐步获得塑造行为改善 ⒀采纳病人的好建议并在行为演练或角色扮演过程中应用和实践 ⒁评估社交杆织机问题解决方面所存在的问题并给予矫正 ⒂布置行之有效的家庭行为作业 · 厌恶疗法 ⑴在某一特殊行为反应之后紧接着给予一厌恶刺激，最终会抑制和消除此行为 ⑵常用于治疗酒依赖或药瘾、性欲倒错，以及其他冲动性或强迫性行为障碍 ⑶给予厌恶刺激要有足够的量，使得病人产生痛苦，且持续时间较长，否则难以见效 ⑷常有技术： ①手淫厌腻（masturbatory satiation） ②隐匿性强化伴嗅觉厌恶（covert sensitization with olfactory aversion） · 行为辅助工具与治疗协议 ⑴病人在自然环境下使用行为辅助工具来帮助学习比较适应的行为方式 ①用节拍器控制的言语训练来治疗青少年和成年人的严重口吃障碍 ②使病人产生深度的肌肉放松或学会对紧张和焦虑的控制 ③用电子信号系统来矫正家庭中错误的沟通方式 ④对某些强迫障碍采用小量电刺激治疗 ⑵行为辅助工具只能作为一种辅助措施来促进病人学习新的适应性行为 ⑶治疗协议是指应用建立治疗协议的方法帮助关系密切的双方找出他们最希望看到对方的行为，可以用书面的形式写下来，成为一种临时的合同 · 阳性强化和消除法（positive reinforcement and extinction） ⑴根据操作条件反射理论，如果在一种行为之后得到奖赏，那么这种行为在同样的环境条件下就会持续和反复出现 ⑵如果行为之后得到的是惩罚或者根本就没有反应，那么这种行为就会在同样的环境条件下减弱或不再出现 ⑶代币法： ①给病人一定数量可以代币的筹码来奖赏其适应性行为 ②可用于长期住院的精神病人，而且还可用于急性精神病人、精神发育迟滞、儿童孤独症，以及少年管教犯 ⑷神经症行为的矫正策略 ①选择和确定靶行为 ②测量靶行为 ③选择某一适当的强化因素 ④建立机会于最初出现微弱的靶行为之后立即给予强化因素⑤观察进程 · 自控法 ⑴让病人主动参与制定和执行行为矫正的方案，从而达到改变不良行为的目的 ⑵适用于改变那些根深蒂固的习惯，也可作为辅助其他治疗的手段 ⑶治疗步骤： ①分析情境 ②处理诱因 ③处理后果 · 行为治疗应用研究的归纳 ⑴心理社会治疗既可以单独选用，也可以与生物学疗法或更多的综合性措施合并使用 ⑵行为治疗虽然比非治疗的对照组或安慰剂组疗效要好，但并不能说明它优于其他心理治疗方法 ⑶行为治疗作为一种方法是很有发展前景的，但不能超出个案研究或半实验性评价或证明的范围来证实 ⑷尚缺乏肯定的评价 · 行为治疗对常见疾病的疗效比较 · 行为治疗对一些疾病的应用 ⑴心血管疾病 ①精神集中于一个重复的外界或内部刺激 ②肌肉的松弛 ③对放松训练的疗效期望 ④适于原发性高血压和对抗高血压药物效果不好的病人 ⑵头痛 ①对紧张性头痛，生物反馈是让病人学会减轻头颈部肌肉的紧张水平 ②对偏头痛，生物反馈的内容包括从指尖或手的温热反馈，以及通过反馈信号来检测外周颞颊动脉的血管舒张 ⑶胃肠道疾病 ①行为治疗是功能性胃肠道疾病治疗的最有效方法之一 ②生物反馈和习惯训练可能是控制大便失禁的最佳方法 ③应激处置和自信心训练配合药物治疗能有效地控制消化性溃疡病人的症状 ⑷失眠 ①刺激控制法的核心是让病人学会找出与清醒状态有关的床和寝室刺激源，然后午睡 ②仅在睡觉时上床 ③避免午睡 ④每天早晨按时起床 ⑤避免在寝室中从事非睡眠性活动 ⑥避免在就寝的10分钟内反复起床和走出寝室 ⑸哮喘 ①支持性咨询 ②行为矫正指导病人及家属如何更好地处置哮喘发作 ③减少不必要的住院强化 ④行为技术和健康教育方法合用 ⑹广场恐怖和惊恐障碍 ①满灌对于迅速减轻恐惧非常有效 ②间歇期坚持暴露练习和自觉完成自我逐级暴露家庭行为作业可以减少复发率 ③自我调整暴露，即采用指导手册或计算机指导训练，其疗效可以达到治疗医师指导暴露的水平 ⑺社交恐怖症 ①系统脱敏和暴露、社交技巧训练 ②认知行为集体治疗： Ⅰ、社交恐怖的认知行为解释和分析 Ⅱ、定式练习，训练病人学会应用认知重建技术 Ⅲ、在小组集体活动期间，让病人暴露于模拟的害怕性场合中 Ⅳ、在模拟暴露的同时，让病人学会放松和认知应对策略 Ⅴ、在治疗间歇期，布置病人家庭行为作业 Ⅵ、在进行家庭行为作业练习前后，由病人自己掌握应用常规认知重建技术 ⑻强迫症 ①轻微的强迫症状可能在某些情况中是需要和允许的 ②这些症状常常能减轻病人日常生活中的焦虑，同时会有一种安全感； ③这种障碍常常掩盖病人长期存在的社交技能缺乏，使得病人维持现有的社会关系甚至住在病人的社会交往 ④暴露和反应预防 ⑤强迫症的疗效取决于强迫的症状 ⑥治疗失败的原因在于病人不能或不愿意暂时终止其仪式行为或忍受暴露过程中的应激 ⑼广泛性焦虑 ①社交技巧训练 ②焦虑处置训练 ⑽躯体形式障碍 ①行为分析，明确导致疾病长期存在的阳性和阴性强化源 目的： 病人标准： 技术： 疗程： 消除不恰当的行为方式，代之恰当的行为 不良习惯 靶症状 恐怖、焦虑、抑郁、强迫 某些心理生理反应 性功能障碍 放松 系统脱敏 暴露治疗与满灌 厌恶治疗 生物反馈 常限时、短程 极端 恐惧 高度 恐惧 中等程度 恐惧 轻度 恐惧 心情 平静 100 75 50 25 0 满灌疗法 逃避诱发焦虑的境遇实际上是条件反射性地强化了焦虑 让病人面临能产生强烈焦虑的环境或想象之中，并保持相当时间，不允许病人逃避，从而消除焦虑和预防条件性回避行为发生 焦虑症状是波动变化的，有一个开始、高峰和下降的过程 一般约5次左右，每次1～2小时，很少有超过20次 疗效取决于每次练习时病人能坚持到心情平静和感到能自制为止 逐级暴露 避免突然发生强烈的焦虑反应 基本过程与满灌法相似 通过由轻到重逐级进行 没有特别的放松训练，且治疗往往是在实际生活环境中进行，而非想象训练 参与示范 让病人通过模仿来学习，即通过观察他人的行为和行为后果来学习 在示范中逐步增强恐怖的刺激性境遇 等级表在后几项联系中需要延长间歇期，反复训练几个疗程 疗效肯定： 基本有效： 可能有效： 无效： 焦虑障碍、精神分裂症、心身障碍、性功能失调、进食障碍、品行障碍、注意缺陷和多动障碍、孤独症和精神发育迟滞 心境障碍、心身障碍、同性恋、遗传性精神障碍、神经性厌食 焦虑障碍、躯体形式障碍、哮喘、性心理障碍、儿童抑郁症 双相或精神病性抑郁症、分离性障碍