2型糖尿病治疗目标新认识
2型糖尿病治疗目标新认识
■中日友好医院内分泌科 李光伟
随着社会经济的高速发展和人均寿
命的不断延长,糖尿病在全球范围内呈
流行趋势。预计到2025年,糖尿病患者
可达3亿人,其中90%以上为2型糖尿
病。约70%的2型糖尿病患者死于心血
管并发症,其中至少一半死于冠心病。
据美国国家健康检查调查(NHANEs)
数据显示,在过去的30年间,经年龄调
整的心脏病死亡率在非糖尿病男性中下
降了36%,而在患有糖尿病的男性中仅
下降了13.1%;非糖尿病女性经年龄调
整的心脏病死亡率下降了27%,而在糖
尿...
2型糖尿病治疗目标新认识
■中日友好医院内分泌科 李光伟
随着社会经济的高速发展和人均寿
命的不断延长,糖尿病在全球范围内呈
流行趋势。预计到2025年,糖尿病患者
可达3亿人,其中90%以上为2型糖尿
病。约70%的2型糖尿病患者死于心血
管并发症,其中至少一半死于冠心病。
据美国国家健康检查调查(NHANEs)
数据显示,在过去的30年间,经年龄调
整的心脏病死亡率在非糖尿病男性中下
降了36%,而在患有糖尿病的男性中仅
下降了13.1%;非糖尿病女性经年龄调
整的心脏病死亡率下降了27%,而在糖
尿病女性中却上升了23%。
1对2型糖尿病治疗目标的新
以织
既往糖尿病的治疗多侧重于严格控
制血糖。单纯降糖可减少微血管并发症
的发生,但英国糖尿病前瞻性研究
(UKPDS)却未能证实其能明显降低心
血管疾病风险。Laakso在UKPDs后续
研究中
了335名死于心血管疾病的
糖尿病患者,按照对心血管疾病风险影
响大小排列的前5个危险因素是:高密
度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固
醇、舒张压、糖基化血红蛋白(HbA.C)
和吸烟。
在单个糖尿病患者的身上常常可见
到多重心血管疾病的危险因素,即代谢
综合征的多种成分(图1),除高血糖外,
还包括高血压、血脂紊乱、高凝状态、肥
胖、高胰岛素血症等。近年来研究表明,
炎症反应在2型糖尿病及大血管病变的
发生、发展中起重要作用,所以已将2型
糖尿病炎症标志物增加为心血管疾病非
传统危险因素。上述多重因素彼此密切
相关,相互作用,进一步增加了心血管
疾病的危险性。胰岛素抵抗是代谢综合
征的病理生理基础,是肥胖、2型糖尿
病、高血压和血脂紊乱滋生的共同土
壤。近十年来,多项治疗糖尿病的多中
心、大样本、随机对照临床试验结果证
实,针对心血管危险因素的积极干预不
仅可改善相应的临床、生化代谢指标,
更可以减少糖尿病患者心血管疾病的终
点事件。因此,糖尿病治疗目标已经超
越了以“葡萄糖为中心”(glucose
图1代谢综合征中增加心血管病变危
险性的各成分之间的相互关系
centricity)的传统观念,提出了在糖尿
病治疗中全面控制心血管危险因素的原
则,以最终实现降低2型糖尿病心血管
疾病发生率和死亡率的目的。
1.1对血糖控制目标的认识:尽管
心血管危险因素多种多样,但长期慢性
高血糖仍为其重要因素。高血糖可通过
损害内皮细胞功能、修饰低密度脂蛋白
(LDL)、氧化应激等多种途径参与或诱
导动脉粥样硬化的发生。对糖尿病控制
与并发症试验(DcCT)研究人群后续
跟踪的糖尿病干预与并发症流行病学
(EDIC)研究发现,当年强化治疗的患
者颈动脉内膜中层厚度异常增厚的发病
率明显低于常规治疗组,尽管此时两组
的糖化血红蛋白水平相当,这说明强化
治疗在中断若干年后仍然有预防动脉粥
样硬化的作用。
UKPDS的结果显示,强化降糖不
能显著降低大血管病变的发生率。需要
指出的是,UKPDs当时强化治疗的目
标是HbA、C控制在<7.0%,但这一控制
目标近年来已经发生了变化。ⅡE洲糖尿
病政策组(在2002年西太地区糖尿病会
议上)、欧洲糖尿病政策组以及2003年
中国糖尿病防治指南都已经提出糖尿病
患者的血糖应该控制到接近正常,某些
人群在应用某些抗糖尿病药物不会引起
低血糖的危险时甚至要达完全正常,即
HbAlC<6.蹦。
最近报道对葡萄糖耐量减低(IGT)
人群进行干预研究发现,随血糖的下
降,糖尿病发病减少,同时心血管疾病
发病也相应减少,提示在糖尿病前期进
行血糖干预有助于减少心血管并发症发
生。血糖和心血管疾病的关联在糖尿病
前期阶段就已经启动,而且在实际上这种
关联可能不仅仅是血糖本身引起,还应
该有伴随血糖升高的脂类代谢紊乱和高
血压的贡献。因此,早期控制血糖的措
施可减少动脉粥样硬化的发生,有利于
心血管疾病的预防。一旦已经形成心血
管疾病,由动脉粥样硬化晚期病变引发
的心血管事件可能和血压、血脂等关系
更为密切,因此纠正血压、血脂的效果
可能更好。因此,血糖控制是糖尿病和
并发症综合防治的基础,而对心血管疾
病的预防应当从临床糖尿病阶段推进到
起病初期甚至是IGT阶段。
1.2对血压控制目标的认识:高血
压是心血管疾病和微血管病变如肾病、
视网膜病变的主要危险因素。UKPDS
发现,平均收缩压每降低10mmHg,就
会使心肌梗死发生率降低11%,微血管
病变降低13%,与2型糖尿病有关的死
亡减少15%。血压降低10/5mmHg的
效果优于严格控制血糖使HbA.C降低
0.9%所获得的益处。高血压最佳治疗
(HOT)研究表明,血压>120/80mmHg
即与糖尿病患者的心血管事件和死亡增
加有关。许多临床试验显示,控制血压
比严格控制血糖更能显著减少心血管事
件的发生。因此,2型糖尿病患者应严
格控制血压,使血压达到目标值,即
<130/80mmHg。如24小时尿蛋白>19,
血压应控制在<125/75mml堙。
1.3对血脂紊乱控制目标的认识:2
型糖尿病常见的血脂紊乱表现为甘油三
酯(TG)升高,高密度脂蛋白胆固醇
(HDI。一c)降低和小而致密的低密度脂
蛋白胆固醇(sI.DL—C)升高,称为“2
型糖尿病致粥样硬化血脂谱”,是心血
管疾病重要的危险因素。目前公认的2
型糖尿病冠心病风险预测因子是HDL。
在退伍军人HDL—C干预试验(VA—
HIT)中,吉非贝齐使有心血管疾病的
糖尿病患者心血管事件发生率降低了
24%,说明纠正血脂紊乱对减少糖尿病
心血管事件的益处,而且糖尿病患者较
非糖尿病患者受益更多。根据ATPⅢ的
建议,基于糖尿病已成为冠心病等危
症,治疗的第一靶目标为LDL—C,治疗
目标为<2.6mmol/L。
1.4针对炎症反应的治疗:炎症过
程在糖尿病大血管病变的发生、发展中
起了重要作用,是2型糖尿病患者较非
糖尿病患者动脉粥样硬化发生率明显增
高及发病年龄明显提早的病理基础。参
与的炎症因子包括C反应蛋白(CRP)、
纤溶酶原激活物抑制因子一l(PAI—1)、
肿瘤坏死因子一d(TNF—d)、脂联素
等。目前认为,2型糖尿病不仅是高血糖
性疾病,还是血管性疾病,更是一种炎
症性疾病。降低炎症标志物水平,可以
减少2型糖尿病心血管疾病的危险。
1.5其他:除上述4个方面,2型糖
尿病的治疗目标还包括抗血小板治疗、
减肥、戒烟等综合措施。
2当前糖尿病控制目标特别是
血糖控制目标的达到率堪忧
糖尿病各个控制目标,尤以血糖控
制与大血管及小血管并发症的发生关系
最为密切,但当前的治疗手段尚难以达
到控带|J目标。
当前传统降糖药物对血糖的控制不
理想,难以达到血糖控制目标。UKPDS
研究结果证实,随着2型糖尿病的进展,
传统药物单药治疗无法维持控制血糖。
共有1704名新诊断为2型糖尿病的超重
(>120%理想体重)患者入选该研究,其
中753名患者随机接受传统治疗(单纯
饮食控制,n=411),其余接受二甲双胍
强化血糖控制治疗。10年之后,传统治
疗组的HbA.C中位水平为8.0%。与此
相比,10年之后二甲双胍组的HbA.C中
位水平为7.4%。一项2级分析比较了接
受二甲双胍治疗的患者(n=342)以及
951名接受强化血糖控制治疗的超重患
者(分别接受氯磺丙脲、优降糖和胰岛
素)的血糖控制情况,结果显示接受磺
酰脲类或胰岛素强化治疗的患者,其
HbA.C水平与二甲双胍组患者相接近。
即使在美国和欧盟,大约2/3的2
型糖尿病患者血糖控制水平不达标。
NHANESIII(在1988年到1994年间
进行)结果显示,根据目前美国糖尿病
学会(ADA)指南,44.5%的2型糖尿病患
者血糖控制尚可。来自NHANES的更
多最新数据表明,在1999年~2000年,
这一数字降到了35.8%。欧洲2型糖尿
病费用研究(cODE一2)评估了7000名2型
糖尿病患者血糖控制对并发症的影响,
发现根据当前欧洲治疗指南,仅有31%
的患者血糖控制达标(HbA,c≤6.5%)。
血糖控制目标与糖尿病病程进展显
著相关。当前糖尿病并发症高居不下的
原因与长期以来未达到治疗目标关系密
切。今后只有进一步强化实现治疗目
标,才有望全面降低2型糖尿病并发症
的发生。
1.死于心血管并发症的2型糖尿病患者
占总数的:
A.约l/3;
B.约50%;
C.约70%;
D.约90%。
2.UKPDS后续研究表明,对心血管疾
病风险影响最大的因素是:
A.高密度脂蛋白胆固醇;
B.低密度脂蛋白胆固醮
C.舒张压
D.糖基化血红蛋白。
3.2型糖尿病患者,如果24小时尿蛋白>
19,血压应控制在:
A.<140/80mmH凸
B.<130/80mmH西
C.<130/75mmHg
D.<125/75mmHg。
4.根据ATPⅢ的建议,糖尿病患者
LDl.一c治疗目标为:
A.<2.0mmol/L
B.<2.6mmol/L
C.<3.Ommol/乙
D.<3.5mmol/I。。
5.参与糖尿病大血管病变的炎症因子包
括:
A.CRP.
B.PAI~l:
C.TNF一。【:
D.以上都正确。
芦潞andia⑩文迪雅③
马来酸罗格列酮片
直击胰岛素抵抗
全面控制2型糖尿病
第20巷第06期 欲了解更多信息,敬请登陆www.cmednews.com 2005午03f{27日出版万方数据
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