溶血栓治疗和溶血栓监测

·184· ·讲 座· 溶血栓治疗和溶血栓监测 C——hineseJournalo—f—T—hrom—b—o—sisandHemo—s—tasis20—0—1Vol7No4 王鸿利 关键词溶血栓药治疗监测 [中图分类号]R973．05[文献标识码]C[文章编号]1009—6213(2001)04—0—0 使已形成的血栓发生溶解的药物称为溶血栓药，应用溶血 栓药溶解已形成的血栓称为溶血栓治疗。溶血栓治疗可提高 患者的生存率，并改善其预后。但溶血栓治疗可并发出血，必 须作实验室监测，现就此作出介绍。 1 溶血栓药物及其溶血栓机制 根据发现的先后和研究的结果，可将溶血栓药物分为以下 三代制剂： 1．1第一代制剂 1．1．1链激酶(streptokinase，SK)SK1955年开始用于临床。 它是从阻溶血性链球菌培养液中提取的一种非酶性单链蛋白， 相对分子质量(MW)为48000，目前已用基因工程技术制备重 组链激酶(斌)。SK激活纤溶酶原(PLG)的机制是间接的。 分为三步：①SK与PLG以1：1的比率结合形成SK—PLG复合 物；②该复合物中PLG的构型发生变化，形成SK．纤溶酶SK． PL复合物；③SK-PL复合物结合于纤维蛋白(Fb)表面和游离 状态下的PLG，生成PL。因此，SK的活性不依赖于Fb的存 在，而且SK-PLG复合物的活性也不受a2．抗纤溶酶(屹．AP)的 抑制；然而，血液中游离状态的PL，可被血液中的a2．AP所灭活 (图1)。SK具有抗原性，可引起过敏反应。 SK ———-缸液 Sak S艇K含-P物L娑必活 l'l乞斗I，L—．血液／，血拴纤溶澉话l'lG—+I’L—呻血疆m性芋l掰取硒 PI．——’溶血栓 图1 Sl【／saI【溶血栓机制示意图 作者单位：上海第二医科大学瑞金医院 上海血液学研究所(上海， 210000) 1．1．2尿激酶(umkinase，UI<)UK是从人尿或肾细胞组织 培养液中提取的一种丝氨酸蛋白酶，属双链尿激酶型纤溶酶原 活化剂(tcu—PA)，其MW为55000或33000。目前已有重组的 u((fUI()。u(无抗原性，故无过敏反应。 UK可以直接裂解PLG的精氨酸(560)一缬氨酸(561)肽键， 使无活性的单链PLG转变为有活性的双链PL。PL可裂解凝 血块表面上的Fb，也可裂解游离于血液中的Fbg，故UK对Fb 也无选择性。进入血液中的Ul(，可被循环中的纤溶酶原活化 剂抑制物(plamfinogenactivatorinhibitor，PAI)所中和，生成的 PL也可被血液中的a2．AP所灭活；只有大量应用UK和大量生 成纤溶酶，使PAl和a2一AP耗尽，才能发挥UK和PL的溶栓作 用(图2)。 1．2第二代制剂 1．2．1组织型纤溶酶原活化剂(tissuetypeplasminogenactiva— tot，t-PA)最初是从人黑色素瘤细胞培养液中提取的，目前已 有用基因工程技术制备的重组t-PA(rt．PA)。它是一种由517 个氨基酸组成的单链丝氨酸蛋白酶，MW66000～72000。 由于t．PA的结构中含两个环饼状结构(Ⅺ、K2)，尤其K2 对Fb有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块上的PLG， 且生成大量PL，致使t-PA有较强的局部溶栓作用。血凝块上， 由于PLG的赖氨酸结合部位及其活性中心已被Fb所占据，故 a2-AP只能缓慢地使PL灭活。但是进入血循环的t-PA可被 PAl所灭活，只有用量较大。使PAl耗尽才能发挥t-PA的作用 (图2)。 ■LmL液 卜I’、 IlL液I’．、l L K／t—I-^‘， l’。、I缸台物 tK／t—P^ 艘火活 LK／t—I，^“ LK／t-I’A ．血液(全牙) P16艇奔物_+‘，f'1复余物一纤溶激活 LK／t—P^——’t'1．G—+P1．—+血栓溶解 图2 UK／t-PA溶血栓机制示意图 1．2．2乙酰化纤溶酶原一链激酶活化剂复合物(acylatedplas— minogen-streptokinaseactivatorcomplex，N腻)是一种经过化 学方法处理SK-PLG复合物后获得的改良型溶栓剂。进入血 液的川粼，其化学中心被乙酰基封闭，并弥散到血栓部位，通 艏呲i一[ 杓 眦晦下黼 万方数据 堂壁兰止堕堂2螋!生箜!鲞筮§塑 过PLG的赖氨酸结合部位结合到Fb表面；此时原被封闭的乙 酰基逐渐去乙酰化，从而激活结合在Fb表面的PLG，使PLG 活化成PL，达到溶解血栓的目的。 川踟是Fb选择性的溶栓剂，很少导致全身性纤溶活性 的增强，故出血副作用少。但因含SK，故具抗原性，可致过敏 反应。 1．2．3单链尿激酶型纤溶酶原活化剂(singlechainurokinase typelasminogenactivator，SCU—PA)SCU—PA亦称单链尿激酶 (singlechainurokinase，SC—UK)或前尿激酶(pmurkinase，pro- UK)。沁U<有从人尿、血液或某些条件培养液中提取的，近年 来也有重组812一UK(r-Uk)。它是含411个氨基酸的单链糖蛋 白。se—UK对结合的Fb凝块上的赖氨酸PLG具有高度的亲和 力，通过赖氨酸(158)一异亮氨酸(159)肽键的水解，使sc—UK转 变为双链UK(twochainUK，tc-u()，后者使PLG转化为PL， 从而发挥溶栓作用。与t-PA相同，在血凝块上生成的PL，由于 其赖氨酸结合部位和其活性中心已被Fb所占据，故它很少被 a2一AP所灭活。但是游离在血液中的SC—UK仍可被PAI所中 和。本品有较强的溶栓作用，也可致出血并发症，不具抗原性， 无过敏反应。 1．3第三代溶栓剂第三代溶栓剂是在开发或研制中的溶栓 剂，其目的是通过基因工程技术，改良天然溶血栓药物的结构， 提高它们的选择性溶血栓效果，延长其半衰期，减少用药剂量 和副作用。 1．3．1改造自然型t-PA的分子结构例如去掉t-PA的指状 结构(F)，保留其环饼状结构(K2)，制备出t-PAFK2制品。该 制品的溶血栓活性较单纯天然型t-PA增强了3．5倍，半衰期由 4分钟延长到25分钟。个别氨基酸被取代，如将甘氨酸取代t． PA的脯氨酸(47)，门冬氨酸取代谷酰胺氨酸(42)和谷氨酸取 代组氨酸(44)等，较天然型t-PA的半衰期延长4～5倍。 1．3．2组建嵌合型溶血栓剂主要是将t-PA和sc-UK二级结 构中的区域部分通过基因工程技术重组成“杂交型”的PLG活 化剂。例如，由t-PA的丝氨酸(1)．谷酰胺氨酸(3)和门冬氨酸 (217)．苯丙氨酸(274)与Sc—UK的丝氨酸(133)．亮氨酸(411)组 成的嵌合体t-PA(chimericalplamfinogenactivator)，其在体内的 溶血栓效果较天然的sc-UK明显增强，已引起关注。 1．3．3单抗体导向溶血栓剂例如，C7E3嵌合型抗体是血小 板膜糖蛋白lIb／Ilia的单抗，能特异地阻断Fbg介导的血小板 聚集，可抑制血栓形成，对防止溶血栓后再梗塞极为有用。用 C7E3治疗47例经皮冠脉成型术患者，结果仅2例(4．3％)发生 冠脉再闭塞。59D8是Fbg8链N端的单抗，应用59D8单抗与 t-PA制备成的59C8-t．PA和59E8与sc-UK制血成的59138一SO- UK，对Fb有高度亲和力。59138．sc—UK的纤溶活性较自然型 ·185· sc-UK提高了10--50倍。这些研究为开展单抗导向溶血栓治 疗提供了良好的前景。 1．3．4葡萄球菌激酶(staphylokinase，Sak)1948年由Lack 首先从金黄色葡萄球菌的培养液中发现，它具有类似的溶栓作 用。Sak由163个氨基酸残基(AA)组成，不含二硫键和胱氨 酸。但含Lys占18％，Pro占10．8％，Thr占10．7％，Val占 10．4％。整个Sak分子由两个同样的折叠部分组成，呈长哑铃 型，二者之间距为3．7nln。参与螺旋结构的AA占20％。Sak 的MW为16500～18000。 Sak溶血栓机制与SK相同，即Sak与PLG按1：1的比例 形成Sak—PLG复合物。该复合物导致PLG分子中活性部位暴 露，使PLG在Arg(560)一Val(561)肽断裂，形成PL。然而，一旦 Sak与PL结合形成Sak—PL复合物，后者再次使PLG转变为 PL。当Sak—PL形成时，会立即被啦一AP所抑制，只有在Fb表 面的Sak-PL复合物才能逃脱a2一AP的抑制。因此，Sak具有特 异的溶血栓作用，而不引起全身性纤溶状态(图1)。但是Sak 具有抗原性，可致过敏反应。 2 溶血栓治疗的临床应用 原则上，血栓形成或血栓栓塞性疾病可应用溶血栓治疗， 现仅简述急性心肌梗死(AMI)、脑梗死和深静脉血栓形成 (DVT)的溶血栓治疗。 2．1急性心肌梗死(—蝴1)现知，80％～90％的AMI与冠状 动脉(冠脉)血栓栓塞有关，故溶血栓治疗是近年来发展的重要 治疗方法之一。AMI患者发病后0．5～6小时行溶血栓治疗效 果最佳。国际GUSTO研究组报道，在AMI发病后1／2小时内 给予静注rt-PA或APSAC，可使45％～75％的患者冠脉雩通； 若在冠脉造影监护下，于冠脉闭塞区直接灌注溶血栓药，测血 管再通率可达70％～90％，AMI的病死率较常规治疗组下降 35％；若在AMI发病后7～12小时行溶血栓治疗，AMI的病死 率可降低14％～15％；若超过12小时，则病死率无明显改善。 因此，溶血栓治疗应抓住时机，愈快愈好。 目前，用于临床的溶血栓治疗的主要药物是SK或rt．PA。 GUSTO研究组推荐rt．PA的方法是：0．75rng／k4；，静注30分钟 后，再以0．15mg／k嘻静滴60分钟，并加用肝素1000u／h静滴 维持。结果治疗有效率为70％～80％，随访1个月时因AMI 相关病死率为6．3％，发生脑出血的发生率为0．72％。采用SK 的方法是：25万u／h静滴维持2小时。结果治疗有效率为50％ ～60％。随访1个月时病死率为4％，出血并发率为0．49％。新 近，CollenD报道，采用重组Sak(rsak)治疗AMI，剂量为10 mg，静注30分钟，结果90％冠脉再通，效果更为理想(表1)。 万方数据 ChineseJournalofThrombosisandHemostasis2001Vol7No4 表1各作者的静脉溶血栓治疗AMI病死率的比较 2．2脑梗死利用溶血栓药物及时溶解脑血栓和恢复脑血液 供应，防止脑组织缺血或坏死，以挽救病人生命或防止后遗症。 应用静滴SK5～15×105u，UK6～34×105L1，rt—PA10～ 100mg。若以脑动脉穿刺插管先行造影术，后在闭塞血管近端 或直接插入血栓内给药，药物剂量是：SK0．06～2．5×105u， UK1．8～12×105u，rt—PA10～100rng。务必在确诊后6--8小 时，最好在1．5小时内进行治疗，效果最佳；若时间延长，缺血 脑组织已发生坏死，疗效则明显降低。 关于疗效，吣ard等对23例急性脑梗死患者，发病后5 ～6小时内静滴rt—PA100ml／h，并以脑血管造影证实：再通率 为88％。Fitt等经造影于动脉内注射SK25万L1治疗30例患 者，5例(39％)在48小时内出现大脑中动脉完全或部分再通。 Brott和Hakey等应用rt-PA治疗94例患者，其中74例于90分 钟内用20～100mg静滴1小时，结果治疗后2小时，30％病例 功能恢复，46％病例在24小时内功能恢复，但11％的病例功能 反而恶化；经3个月随访，完全恢复占24％，显著进步45％，恶 化3％，病死率16％。1．5～3．0小时内给药20例，2小时出现 部分恢复占25％，病死率为30％。 2．3深静脉血栓形成(DvT)溶血栓治疗不仅可以使血管再 通，而且可以有效地保护静脉瓣的功能，因此它是DvT的重要 治疗方法之一。 溶血栓药，SK25万U静注，然后以10万u／kg静滴持续3 天；UK4400u／kg静注，然后以每小时4400u／kg静滴持续3 天，对老年患者可延至10～14天。一般有效率达55％--85％。 在DvT发病后2周内给药疗效仍较好，但超过4周则疗效降 低。新近，有作者采用rt-PA治疗DvT，方法是持续静滴每小 时0．5～1．76nag,持续24小时后加用肝素，首剂5000I．I静注， 并以每小时18u／kg持续静滴2～10天。有人采用血管造影术 局部血管内灌注溶血栓药治疗，GariaAA等在造影导管内注射 rt—PA0．1mg／kg共3小时，在33例患者中，22例(66．7％)血管 完全再通，9例(27．3％)部分再通，总有效率为94．O％(31／33)。 3 溶血栓治疗的并发症 3．1再灌注损伤经溶血栓治疗后闭塞的血管出现再通，其 组织损害加重称为再灌注损伤。再灌注损伤的机制：(1)缺血 组织细胞变性，在血管再通后不能有效地利用氧，致氧自由基 积累，损伤周围缺血组织；(2)溶血栓后血管及闭塞部位远端血 管仍无血流流通，称“无复流现象”，导致组织供血不足。 在AMI，可见室性心率失常，暂时性胸痛；脑梗死，可使神 经功能的缺损加重。 3．2出血并发症依不同情况而定。一般而言，进行溶血栓 治疗—蝴I轻微出血的发生率在非介入性研究中为5％～10％， 在介入性检查时为15％～30％，严重的脑出血为0．5％～ 1．1％。据六大试验组的统计，总出血率为24．8％～82％，其中 大出血为3．7％--28．6％，出血死亡率为0％～3．7％，切口出血 率为14．9％～63．6％，需输血率为3．7％～27．3％，因出血而终 止溶血栓治疗率为0％～10％。 3．3过敏并发症过敏并发症见于SK和m)sAC。据ISIS-3 报道13607例患者中发生率为3．6％，严重过敏反应(休克)< 0．5％。该药在体内产生抗体(IgG)，可持续1～4年。预防措 施是给药前应用类固醇。并在首次用药后5天～2年内避免再 次给药。 目前常用溶血栓药物的药理和临床特征，见表2。 万方数据 查拴皇些堂堂!QQ!生筮Z鲞筮垒塑 表2现时常用溶血栓药的药理和临床特征 4 溶血栓治疗的辅助抗凝治疗 4．1阿司匹林和抵克力得(ticlopidine)ISIS-2研究结果表明， —蝴I后单用阿司匹林可使发病6周内的因心血管病的死亡率 降低23％，非致命性梗死率下降49％；与SK合用可使病死率 下降42％。AMI后长期服用阿司匹林(80～325mg／d)能使心 血管病死率和病残率下降25％。 4．2．肝素 溶栓治疗辅以肝素治疗，其效果尚有争议。TA— MI一3试验将AMI患者随机分成t-PA加即刻静脉肝素(1万u) 组和对照组，溶血栓后90分钟冠脉造影显示两组的血管再通 率相同(79％)。HART试验将接受t—PA溶血栓的患者随机分 成即刻静脉肝素组和阿司匹林组，溶血栓后18小时冠脉造影 显示肝素组的再通率为82％，阿司匹林组为52％(P< 0．0001)。ISIS-3和ISIS-2试验分别于溶血栓后4小时和12小 时皮下注射肝素(12500U，2次／a)，结果病死率前组降低5％， 后组降低4％；再梗死率前组降低3％，后组降低1％；出血并发 率前组增加4％，后组增加5％；脑出血率前组增加2％，后组增 加1％。 5 溶血栓治疗的实验室监测 溶血栓治疗的出血发生率较高，临床上必须对溶血栓治疗 是否会发生出血及有无溶栓效果进行实验室监测。 5．1提示溶血栓治疗可能会发生出血的监测指标 5．1．1开始治疗的数小时后，血浆Fbg含量低于1．09／L。 5．1．2治疗3日后，血小板计数低于50×109／L。 5．1．3APTT延长至正常对照值的2．0倍以上。 5．2提示溶血栓治疗有效的监测指标 5．2．1血浆Fbg含量为1．2--1．5g／L。 5．2．2凝血酶时间(TT)是正常对照值的1．5～2．5倍。 ·187· s．2．3纤维蛋白(原)降解产物(FDP)明显上升，可达300～ 400mg／L。 5．2．4血浆D二聚体(DD)含量明显升高后，又逐渐降低。 5．2．5屹一抗纤溶酶活性(啦一AP)降低至参考值的30％以下。 参考文献 l 王鸿利．溶栓疗法．见：李家增，贺石林，王鸿利主编．血栓病学． 北京：科学出版社，1998，455—467． 2 朱利安编著．心血管疾病的血栓溶解疗法．哈尔滨：黑龙江科学 技术出版社，1992，269—393． 3 许俊堂，胡大一，丛玉隆编著．心血管血栓的溶栓与抗栓疗法．北 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