学习《丙肝指南》

null 学习《丙型肝炎防治指南》 河北省人民医院 甄承恩 学习《丙型肝炎防治指南》 河北省人民医院 甄承恩null中华医学会肝病学分会 传染病与寄生虫病学分会 于2004年3月制定发布 《丙型肝炎防治指南》丙肝病毒（HCV） 的特性丙肝病毒（HCV） 的特性 HCV-RNA 单股正链 RNA (9.6 kb) RNA 聚合酶缺乏校正功能 易变异 6个基因型和不同亚型 如1a 2b 3c 1a呈全球分布 占70% HCV电镜照片丙肝病毒感染全球流行概况丙肝病毒感染全球流行概况WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2000;75:18-19.中国慢性丙型肝炎的现状>3%（ 14 省） 2～3%（ 11 省）<2%（ 6 省）(全国病毒性肝炎血清流行病学调查 1992-1995)中国慢性丙型肝炎的现状丙肝的主要传播途径丙肝的主要传播途径丙肝的传播途径较以往发生了变化丙肝的传播途径较以往发生了变化 传统认为的丙肝传播模式 输血 吸毒者混用注射器 其他形式的HCV暴露— 10% （职业暴露 透析 家庭传播 性接触） 未知形式的HCV传播模式— 20-40%J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.60%丙肝自然史丙肝自然史1～3周在外周血检测到HCV RNA出现临床症状时，仅有50％～70％患者抗-HCV阳性3个月后90％患者抗HCV阳性6个月未清除者约有50％～85％出现慢性化…………20年一般人群发生肝硬化的机会为10％～15％ 中年输血感染者为20%-30%30年后HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1％～ 3％肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代偿期肝硬化是最主要 死因合并乙型肝炎病毒感染、嗜酒（≥50g/d）、NAFLD等促进疾病发展感染时间HCV 感染的预后HCV 感染的预后100 位 HCV 急性感染80 位患者80% 持续感染Adapted from Alter HF, Seeff LB. Semin Liver Dis. 2000;20:17-35.HCV 感染的预后HCV 感染的预后 肝硬化 HCC是慢丙肝主要死因 其中失代偿期肝硬化最主要 一旦肝硬化 10年存活率80% 出现失代偿 10年存活率25%预 防预 防 目前尚无有效疫苗可供丙型肝炎预防 严格筛选献血员 经皮肤黏膜途径传播 性传播 母婴传播 临床诊断 临床诊断 急性丙肝诊断 1 流行病学史 输血/血液制品史 HCV暴露史 输血后急丙肝潜伏期2-16周（平均7周） 2 临床现 3 实验室检查 ALT↑ anti-HCV＋ HCV-RNA＋ 慢性丙肝诊断 1 感染超过6个月 2 ALT -/↑ anti-HCV＋ HCV-RNA＋ 实验室诊断实验室诊断 血清生化学检测 ALT AST水平与肝组织炎症 病情不一定平行 大约30%慢性丙型肝炎患者的ALT水平正常 约40%慢性丙型肝炎患者的ALT水平 低于正常值上限2倍 抗病毒治疗中出现ALT水平下降 是应答的重要指标 实验室诊断实验室诊断 抗-HCV抗体检测 高危人群筛查 HCV感染者初筛 不作诊断依据 实验室诊断实验室诊断 HCV RNA定性检测 对抗-HCV＋者可确证 特异性98%以上 一次阳性即可确证HCV感染 一次阴性不能完全排除HCV感染 应重复检查 实验室诊断实验室诊断 HCV RNA定量检测 HCV病毒载量的高低 与疾病的严重程度和疾病的进展 并无绝对相关性 但可以作为抗病毒治疗疗效评估的 观察指标. 丙肝的抗病毒治疗丙肝的抗病毒治疗 治疗对象治疗对象 只有确证为血清HCV RNA阳性的 丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗 急性丙型肝炎患者也需要抗病毒治疗 IFN α可显著降低急丙肝的慢性化率 治疗对象治疗对象 慢丙肝 ALT持续 / 反复升高 或肝组织学明显炎症坏死（G≥2） 或中度以上纤维化（S≥2） 应积极治疗 治疗对象 治疗对象 ALT持续正常的慢性丙肝病人 大多数肝脏病变较轻 应根据肝活检病理学结果决定是否治疗 S2 S3（明显纤维化）应予抗病毒治疗 S0 S1 （无明显纤维化） 可暂不治疗 慢性丙肝抗病毒治疗疗效与ALT水平无关 与乙肝不同 治疗对象 治疗对象 丙肝肝硬化 1 代偿期 严密观察下抗病毒治疗 2 失代偿期 难以耐受IFN α不良反应 禁忌治疗对象 治疗对象 慢性肾功能衰竭 1慢丙肝伴肾衰 未接受透析者不应抗病毒治疗 2已接受透析 无肝硬化 可单独 IFN α治疗 3因可发生严重溶血 不用利巴韦林联合治疗 抗病毒治疗目的抗病毒治疗目的清除或持续抑制体内 HCV 改善或减轻肝损害 阻止进展为肝硬化 肝衰竭 HCC 提高患者生活质量目前治疗丙肝的临床药物目前治疗丙肝的临床药物 1干扰素类 ⑴ 普通干扰素α（IFNα） ⑵ 聚乙二醇干扰素α (PEG-IFNα) （长效干扰素） 第一代 第二代 2利巴韦林（病毒唑）目前治疗丙肝的临床药物目前治疗丙肝的临床药物 聚乙二醇干扰素α PEG-IFNα （长效干扰素） 聚乙二醇是一种安全 无活性 无毒的聚合物 可与有生物活性蛋白质结合（聚乙二醇化） 改善治疗用蛋白质药理学性质 不影响其内在活性： 抗原性↓血浆半衰期↑ 清除率↓ 1次/w 给药可维持稳定血药浓度 目前治疗丙肝的临床药物目前治疗丙肝的临床药物 聚乙二醇干扰素α 目前国内有2种剂型： PEG-IFNα-2a(PEGASYS 派罗欣) 40kDa 180µg PEG-IFNα-2b(PEG-intron 佩尔能 ) 12kDa 1.5µg/kg 大分子PEG-IFNα （ 40kDa 派罗欣 第二代） 分布容积随体重变化很小 无需因体重而改变剂量 目前治疗丙肝的临床药物目前治疗丙肝的临床药物干扰素类 普通干扰素（IFN） 聚乙二醇干扰素(PEG-IFN) 目前第二代PEG-IFN派罗欣国内应用更多IFN第一代聚乙二醇干扰素α-2b(12KD) 第二代聚乙二醇干扰素α-2a派罗欣®(40KD)null 持续病毒应答（SVR） 单用普通IFN α（3MU 3/W im）12%-19% 单用PEG-IFNα-2a (180µg 1/w) 25%-39% PEG-IFNα优于普通IFN α 普通IFN α ＋利巴韦林 44%-47% PEG-IFNα＋利巴韦林 54%-56% 药物疗效比较 选择 干扰素标准剂量 48周 null PEG-IFNα优于普通IFN α 联合治疗优于单药治疗 利巴韦林禁忌者 单用PEG-IFNα或 IFN α治疗 药物疗效比较 选择 PEG-IFNα-2a与利巴韦林联合治疗是 中国丙型肝炎防治指南推荐的最有效的各种治疗应答的定义各种治疗应答的定义 病毒学应答 早期病毒学应答 ( early virus response,EVR) 治疗12周时 HCV RNA阴性（或＜最低检测限） 或降低2个对数级(Log)以上 治疗结束时病毒学应答 (end of treatment virus response,ETVR) 在治疗结束时 HCV RNA阴性（或＜最低检测限） 持续性病毒学应答 (sustained viras response,SVR) 治疗结束至少随访24周时检测HCV RNA阴性 （或＜最低检测限） 病毒学应答的新定义病毒学应答的新定义* RVR = rapid virological response ** EVR = early virological responseRVR是一个有价值的预测因素RVR是一个有价值的预测因素020406080100SVR (%)87%52%n=120n=82Ferenci P, et al. J Hepatol 2005: 43: 425RVR = 4周时HCV RNA <50 IU/mL派罗欣®180 g/周 + 利巴韦林 1000–1200 mg/天; 所有基因型患者4周： HCV RNA <50 IU/mL4周： HCV RNA 下降≥2 log1030507090病毒载量的下降速度与SVR有关病毒载量的下降速度与SVR有关固定疗程检测限 <10 IU/mLlog HCV RNA时间 复发SVR01234567检测限 <50 IU/mLHCV RNA阴性HCV RNA阴性各种治疗应答的定义各种治疗应答的定义 病毒学应答 无应答（non-response,NR） 从未获得EVR ETVR SVR 反跳(breakthrough) 在治疗期间曾有HCV RNA载量降低或阴转 但尚未停药即出现HCV RNA载量上升或阳转 复发(relapse) 在治疗结束时 HCV RNA 阴性（＜最低检测限） 但停药后 HCV RNA又阳性 各种治疗应答的定义各种治疗应答的定义 生化应答(biochemical response) 血清ALT AST恢复正常 组织学应答(histological reponse) 指组织学炎症坏死(G)或纤维化(S)程度改善 达到某一值 活动指数（HAI）评分（Knodell评分系统） 改善 ≥2 分 治疗 12 周时的预测结论治疗 12 周时的预测结论慢性丙肝的SVR 可以根据12周时的早期病毒学应答(EVR)预测 如果取得12周的早期病毒学应答(EVR) 并保持全量治疗 预期的SVR >75% 基因1型病人 如果未取得早期病毒学应答(EVR) 可考虑中断治疗慢性丙肝治疗12周预测 慢性丙肝治疗12周预测 86% (n = 390) 75% (n = 184)持续性病毒学应答SVR“完全剂量” (n = 245)65% (n = 253)所有患者14% (n = 63) 3% (n = 2) 所有患者 (n = 453) 阴性预测值 = 97%* PCR 检测 HCV RNA 阴性或下降大等于2 log早期病毒学应答EVR*Fried et al. NEJM, 2002,347: 975-982YesNo抗病毒治疗应答的影响因素 抗病毒治疗应答的影响因素 下列因素有利取得SVR HCV 基因2 3型 病毒水平＜2×106拷贝/ml 年龄＜40岁 肝脏纤维化程度轻 女性 对治疗依从性好 感染 HCV时间短 无明显肥胖 无合并HBV HIV感染 PEG-IFN＋利巴韦林联合治疗 增剂量和延长疗程慢性丙肝标准治疗方案 慢性丙肝标准治疗方案 治疗前应进行 HCV RNA基因分型： 1型 非1型 HCV RNA定量： HCV RNA ≥2 106 拷贝/ml HCV RNA ＜2 106 拷贝/ml 以决定抗病毒治疗疗程和利巴韦林剂量 null慢性丙肝标准治疗方案 －基因型1型或HCV RNA≥2×106拷贝/ml 首选PEG IFNα-2a＋利巴韦林联合治疗PEG IFN α－2a 180ug 1 / W +利巴韦林1000mg/d 48周12周早期病毒学反应↓>=2log HCV RNA↓<2log HCV RNA考虑停药治疗到24周 HCV RNA检测丙肝病毒定性试验(-)丙肝病毒定性试验(+)继续治疗至48周停药观察HCV RNA定性检测（-）或定量(-)继续治疗至48周《中国丙肝防治指南》慢性丙肝标准治疗方案 —基因非1型或(和)HCV RNA <2 106 拷贝/ml 慢性丙肝标准治疗方案 —基因非1型或(和)HCV RNA <2 106 拷贝/ml 首选PEG IFNα-2a＋利巴韦林联合治疗治疗方案： PEG- IFN  -2a 180μg，每周1次，联合应用利巴韦林 800 mg/d，治疗24周。 也可普通IFN  联合利巴韦林治疗注：不能耐受利巴韦林者：可单用PEG-IFN 或普通IFN  基因1型标准治疗方案 疗效不佳病人中探索增加剂量 基因1型标准治疗方案 疗效不佳病人中探索增加剂量增加药物剂量增加利巴韦林的剂量 1200mg/d增加派罗欣®的剂量派罗欣® 270 g/周治疗48周派罗欣® 360g/周诱导治疗12周，随后派罗欣® 180g/周治疗，共计48周根据RGT策略调整治疗方案根据RGT策略调整治疗方案延长疗程至72周cEVR HCV RNA (–)HCV基因型检测nEVR 下降<2 logpEVR 下降≥2 log，HCV RNA (+)基线时(0周)RVR检测(4周)EVR检测(12周)加大药物剂量或 使用新的化合物个体化方案 国产试剂检测灵敏度差 可造成临床评价发生偏差 国产试剂检测灵敏度差 可造成临床评价发生偏差 国产试剂检测限≤1000 cps/ml 国外50IU/ml 按（IU/ml＝0.854× cps/ml ＋0.538）公式换算 相差17倍 治疗过程中 可能导致在4周RVR检测时发生偏差 导致过早的乐观评价 误导治疗方案 影响最终的治疗效果 随访过程中 使患者的复发检出时间延迟 误导临床评价治疗小结治疗小结 《中国丙肝防治指南》所推荐的方案 仍然是目前标准的治疗方案 基因型是最重要的丙肝治疗预测因素 决定大致的疗程 EVR是最基本的疗效预测因素 保证满意的疗效 RVR是有效的疗效预测工具 鼓励病人全程治疗 根据治疗时的病毒学应答 采取个体化治疗方案（RGT策略） 是未来提高丙肝疗效 降低复发率的治疗方向 乙肝 丙肝抗病毒治疗的不同（1）乙肝 丙肝抗病毒治疗的不同（1） 乙肝 丙肝 急性肝炎 多呈自限性 易慢性化 高达85% 慢性化率仅5%-10% IFN-α能显著降低慢性化 不需要治疗 IFN-α×24w 联合利巴韦林 ALT 慢乙肝ALT≥2ULN应予治疗 ALT（-）者 多有组织学改变 ALT↑标志免疫活跃 应视为患者 应抗病毒治疗 有助于达到完全应答 疗效与ALT（+）者 相似乙肝 丙肝抗病毒治疗的不同（2）乙肝 丙肝抗病毒治疗的不同（2） 乙肝 丙肝 病毒负荷 HBeAg+ HBV DNA≥105拷贝/ml HCV RNA＞2×106拷贝/ml HBeAg- HBV DNA≥104拷贝/ml HCV RNA＜2×106拷贝/ml 决定是否给予抗病毒治疗 推荐选择治疗方案（剂量 疗程） 肝硬化 无论ALT HBV DNA高低 应抗病毒 代偿期： 核苷（酸）∨ IFN-α？ 严密观察下 IFN-α＋利巴韦林 失代偿期：核苷（酸）∨ IFN-α×（禁忌） 肝移植 IFN-α× （禁忌） 乙肝 丙肝抗病毒治疗的不同（3）乙肝 丙肝抗病毒治疗的不同（3） 乙肝 丙肝 干 扰 素 HBV DNA＜2×108拷贝/ ml HCV RNA ＜ 2×106拷贝/ml 疗效预测 ALT水平 ↑(≤10×ULN) HCV RNA非1型 EVR EVR RVR null丙肝治疗不良反应及处理null干扰素α 丙肝抗病毒治疗的禁忌症《中国丙肝防治指南》干扰素α-2a主要不良反应及处理 干扰素α-2a主要不良反应及处理 流感样症状：发热 寒战 头痛 肌肉酸痛 乏力 处理：1睡前注射 2注射同时口服NSAIDs 骨髓抑制：WBC↓ PLT↓ 1中性粒细胞≤0.75×109/L PLT＜50×109/L 处理：减量 1-2周后复查 如恢复 逐渐增加至原量 2中性粒细胞≤0.5×109/L PLT＜30×109/L 处理：停药 粒细胞集落刺激因子（G-CSF） 粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF） 干扰素α-2a主要不良反应及处理 干扰素α-2a主要不良反应及处理 精神异常： 抑郁 焦虑 妄想 精神病 自杀 处理：用药前评估 用药密切观察 必要时及时停药 诱导自身抗体产生： 抗甲状腺抗体 ANA 抗胰岛素抗体 可出现：甲状腺疾病（甲亢 甲减） 糖尿病 血小板减少 处理：严重者停药利巴韦林的主要不良反应及处理 利巴韦林的主要不良反应及处理 溶血性贫血 定期血液学检测 肾功不全禁用利巴韦林 Hb≤100g/L减量 Hb≤80g/L及时停药 致畸性 男女患者在治疗期间及停药后6个月内避孕 监测 随访 监测 随访 接受抗病毒治疗患者 1 治疗前：肝肾功能 甲状腺功能 血糖 血尿常规 心电图和心功能（老人） 评估精神状态 2 治疗后 ⑴血常规：1次/周×4 1次/月×5 1次/3月 ⑵ALT：1次/月 治疗结束后6个月内 1次/2月 ⑶HCV-RNA：治疗3月时 结束时 结束后6个月时 ⑷其他 甲状腺功能 每6个月 定期评估精神状态 监测 随访 监测 随访 未接受抗病毒治疗患者 无指征 存在禁忌症 不愿接受治疗 肝炎患者：ALT 1次/6个月 肝硬化患者： AFP 1次/3-6月 必要时检查：BU CT MRI 内镜 X线造影 谢 谢谢 谢Thank younullnullHCV 生活周期HCV 生活周期结合囊泡融合与病毒释放RNA 复制正链负链翻译与多肽链加工脱壳与膜融合病毒装配与成熟胞饮作用Davis GL et al. Semin Liver Dis. 1999;19(suppl 1):103-112.聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣®) 常见的不良反应聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣®) 常见的不良反应流感样症状：头痛、发热、乏力 治疗后2天开始出现 WBC降低和/或PLT减少 治疗后1-2周开始下降 4-6周之后逐渐稳定 停药后4周左右恢复聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣®) 常见的不良反应聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣®) 常见的不良反应食欲不振、体重下降 脱发（轻度，停药后可逆） 注射部位反应 治疗后2天开始出现 皮疹潜伏期4－20天 聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣®) 少见的不良反应聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣®) 少见的不良反应腹泻 精神异常－治疗后24周内出现 睡眠改变疲劳抑郁 精力差、、对日常活动和交际失去兴趣 ，无助，无望，易怒，易哭，自杀倾向 想退出，停止治疗 呼吸系统（呼吸困难、咳嗽、肺炎） 血管炎 视觉障碍（视网膜病变） 内分泌异常 甲状腺功能异常（发生率1－5％） 血糖异常 自身免疫性疾病（甲状腺炎）聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣®) 治疗期间需进行的监测指标聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣®) 治疗期间需进行的监测指标血糖 肌酐 尿酸 AST/ALT 碱性磷酸酶 甲状腺功能 胆红素 血红蛋白 W.B.C. 计数 血小板计数 凝血酶原时间 精神症状的评估聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣®) 不良事件的一般处理原则聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣®) 不良事件的一般处理原则掌握好药物的适应症和禁忌症 把握好病人的入选和排除标准 积极对症处理不良反应 出现不良事件后必要时进行剂量调整 治疗期间积极随访观察中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞 计数中位数 (×109/L)时间（周） BL 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 721.5122.533.50.50派罗欣® 180 µg + 安慰剂 IFN alfa-2b 3 MIU + 利巴韦林派罗欣® 180 µg + 利巴韦林 null ANC 剂量 < 750 / µL 135 mcg < 500/ µL 暂停注射, 直至>1000/ µL时 从90 mcg开始中性粒细胞减少的处理 派罗欣®剂量调整 特定的剂量下调指导原则中性粒细胞减少的处理中性粒细胞减少的处理粒细胞减少通过对派罗欣®进行剂量调整可以有效处理，也可不调整派罗欣的剂量但同时使用粒系集落刺激因子（G-CSF） 剂量：300 μg皮下注射2-3次/周，并调整剂量使ANC维持在≥750/mm3。 血小板减少血小板减少血小板计数 中位数 (×109/L)时间（周） BL 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72200 0100派罗欣® 180 µg + 安慰剂 IFN alfa-2b 3 MIU + 利巴韦林派罗欣® 180 µg + 利巴韦林null PLT 派罗欣® 剂量 < 75,000 / µL 135 mcg < 50,000 / µL 90 mcg < 25,000/ µL 暂停注射，直至 >75,000/ul 时, 从90 mcg开始血小板减少的处理 派罗欣®剂量调整 特定的剂量下调指导原则血小板减少的处理血小板减少的处理通过对派罗欣®进行剂量调整可以有效处理。 严重血小板减少的病人可以输注血小板悬液。 可以使用粒巨系集落刺激因子（GM-CSF）同时提高粒细胞和血小板的水平。 人重组IL－11（rhIL-11）是目前唯一批准用于促进血小板生成的药物，并且与G－CSF间无不良相互作用。血红蛋白减少血红蛋白减少血红蛋白水平 中位数 (g/dL)时间（周）15.5 0 BL 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 7210.05.0派罗欣® 180 µg + 安慰剂 IFN alfa-2b 3 MIU + 利巴韦林派罗欣® 180 µg + 利巴韦林血红蛋白减少的处理 HB 利巴韦林剂量 <10 g/dl 但 >8.5g/ dl 600 mg < 8.5 g/dl 停药血红蛋白减少的处理 利巴韦林剂量调整 针对没有明显的心血管病的病人 利巴韦林剂量调整 HB 利巴韦林 剂量 任何4周内HB下降 >2g/dl 600 mg 600mg治疗4周后,仍< 12 g/dl 停药 利巴韦林剂量调整 针对患有稳定的心血管病的病人 利巴韦林停止后,可继续接受派罗欣®的治疗 根据研究者判断, 利巴韦林可重新以600mg开始血红蛋白减少的处理严重贫血的治疗严重贫血的治疗对于HCV患者血红蛋白低于12g/dl（男性）和11g/dl（女性）可使用人重组促红细胞生长因子(Epoetin α) 初始治疗 初始剂量 皮下注射40,000U/wk4周后血红蛋白未增加 到1g/dl以上提高剂量至60,000U如果仍无法提高血红 蛋白水平则停血红蛋白增加1g/dl， 此后又降低（男性低于1 5g/dl、女性低于13g/dl）重新用药初始剂量为 30,000U/wk，并以5,000 －10,000U至40000U/wk 的剂量治疗如果血红蛋白超过 16g/dl（男性） 或14g/dl（女性）停药注射部位反应的处理注射部位反应的处理在注射前应用冰块冷敷注射部位直至麻木 对局部应用酒精擦干 在室温下注射，注射器与皮肤呈45o至90o 不要按摩注射部位 更换注射部位ALT升高和黄疸的处理ALT升高和黄疸的处理ALT进行性升高，尤其升高到10倍以上，建议派罗欣®减量至90ug 出现黄疸，胆红素大于正常值2倍，需要停用派罗欣® 给予降酶退黄处理抑郁症的处理抑郁症的处理 在治疗前常规进行抑郁症表格调查 必要时可能需要应用抗抑郁药 请神经科医生会诊 咳嗽的处理咳嗽的处理监测肺浸润或者肺功能损害的体征 评估血红蛋白 除外其他原因（比如变态反应、支气管感染） 建议病人: 增加每日饮水量，应用加湿器，应用止咳药片或者非镇静止咳药 避免环境刺激甲状腺功能变化的处理甲状腺功能变化的处理派罗欣®治疗可与甲状腺功能低下或甲状腺功能亢进相关。约有1%～6%的患者出现甲状腺功能异常。 如果出现，需要请内分泌科医生会诊，指导甲状腺药物的使用，如果药物控制较好，可以继续派罗欣®治疗。视网膜病变的处理视网膜病变的处理在接受干扰素治疗的患者中，可以出现结膜下出血、视网膜出血和脱脂棉斑。 开始治疗前，尤其是高血压和糖尿病患者，应当接受仔细的眼底镜检查。 治疗期间接受眼科检查。如果视网膜病变在治疗期间出现加重，应当停用派罗欣® 。对增生性视网膜病变的患者应当在眼科医师的监督下慎重处理。定期随访的重要性定期随访的重要性慢性丙肝治疗的时间比较长，病情变化比较多 检测治疗的各种副反应，保证患者的身体健康 观察病情变化，适时调整治疗方案 保证顺利完成整个治疗疗程，使治疗的疗效最大化 评估治疗疗效主要随访监测项目主要随访监测项目血常规肝功能病毒学标志甲状腺功能精神状态血糖开始治疗后检查第1个月应检查1次/1－2周以后1次/月1次/月，连续3次以后病情改善1次/3个月治疗开始后每3个月检测1次HCV RNA1次/月，如果治疗前就存在甲状腺功能异常，最好先用药物控制甲状腺功能异常，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能 有明显抑郁症和自杀倾向的患者 立即停药并密切监护治疗前已患糖尿病者，也应先用药物控制糖尿病， 然后再开始干扰素治疗加强医患沟通加强医患沟通 丙肝患者有多种临床表现，从无症状到HCC 全面了解患者的信息，有助于了解疾病状态、争取获得最佳疗效 加强医生对病人的教育 建立病人管理系统 Main et al. J of Viral Hepatitis. 2004病史危险因素症状药物史生活方式等体检肝穿刺等实验室检查疾病传播自然史营养状态酒精摄入合并用药等与病人讨论治疗方案与 风险/获益治疗期间注意事项可能结果null·治疗前详细介绍疾病的自然病程，说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等 ·详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的，以及定期来医院检查的重要性 ·多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效 加强治疗的依从性对 HCV 感染患者行肝组织活检的意义对 HCV 感染患者行肝组织活检的意义临床诊断的确认评价纤维化与炎症坏死严重程度评价可能伴随的疾病过程（例 酒精性肝病 NASH）疗效的评估病理学诊断 病理组织学检查对丙型肝炎的诊断 衡量炎症和 纤维化程度 评估药物疗效 预后判断等至关重要 慢性丙肝治疗的研究进展慢性丙肝治疗的研究进展1. McHutchison JG et al. N Engl J Med. 1998;339:1485-1492. 2. Poynard T et al. Lancet. 1998;352:1426-1432. 3. Zeuzem S et al. N Engl J Med. 2000;343:1666-1672. 4. Lindsay KL et al. Hepatology. 2001;34:395-403. 5. Manns MP et al. Lancet. 2001;358:958-965. 6. Hadziyannis SJ. EASL Annual Meeting. 2002.SVR (%)613413961010203040506070干扰素 24 周 1998 年1干扰素 48 周 1998 年1干扰素 + 利巴韦林 1998 年1,2Pegasys 2000 年3,4Pegasys + 利巴韦林 2002 年5,6*ITT 分析75Pegasys +利巴韦林 2002年取得EVR并 坚持全量 的病人我国是丙型肝炎的高发区 抗-HCV阳性率为3.2% 以长江为界北方高于南方 我国以1b 2a常见我国是丙型肝炎的高发区 抗-HCV阳性率为3.2% 以长江为界北方高于南方 我国以1b 2a常见抗-HCV阳性率 (％)国内流行病学调查丙肝的主要传播途径丙肝的主要传播途径丙肝病毒灭活方法丙肝病毒灭活方法 HCV对一般化学消毒剂敏感 1000C 5min或600C 10h 或高压蒸气 甲醛熏蒸 均可灭活病毒RVR是一个有价值的预测因素RVR是一个有价值的预测因素020406080100SVR (%)87%52%n=120n=82Ferenci P, et al. J Hepatol 2005: 43: 425RVR = 4周时HCV RNA <50 IU/mL派罗欣®180 g/周 + 利巴韦林 1000–1200 mg/天; 所有基因型患者4周： HCV RNA <50 IU/mL4周： HCV RNA 下降≥2 log1030507090基因2/3型患者—RVR是 患者获得SVR的有效预测因子基因2/3型患者—RVR是 患者获得SVR的有效预测因子派罗欣® 180 g/周 + 利巴韦林800 mg/天，治疗24周RVR, HVL: 42%No RVR: 34%RVR, LVL: 24%SVR: 49% (105/215)SVR: 94% (141/150)SVR: 88% (229/260) ACCELERATE and 942. Roche data on file 治疗4周时<50 IU/mL (RVR) and LVL (≤800 000 IU/mL)治疗4周时<50 IU/mL (RVR) and HVL (>800 000 IU/mL) 治疗4周时>50 IU/mL (No RVR)HCV RNA应答:LVL = 低病毒载量; HVL = 高病毒载量未来的医学需求： 基因1型12周HCV RNA未转阴的患者未来的医学需求： 基因1型12周HCV RNA未转阴的患者病毒学应答缓慢的病人(部分早期病毒学应答, pEVR)可能需要接受加强治疗pEVR 22%No EVR 20%SVR: 5%SVR: 27%延长治疗疗程 1、加大剂量 2、新化合物 未来的丙肝治疗方案 未来的丙肝治疗方案 “我们已经达成了一个共识，联合治疗是更优越的方法 ，另外基于其他的临床研究可能会有更好的治疗方案　” Kenneth E. Sherman, Acting Chair US FDA20 October 2006蛋白酶 抑制剂± 利巴韦林± 免疫调节派罗欣®将作为未来丙肝联合治疗方案的平台需要引起重视的丙肝传播途径需要引起重视的丙肝传播途径医源性感染 （内科或外科监护 消化道内镜检查 流产） 门诊治疗 皮肤溃疡 创伤护理 热疗 输注丙种球蛋白制剂肌注或静注药物 静脉曲张硬化治疗 生活方式相关 鼻腔吸毒 身体接触的体育项目 美容 美甲 修脚J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.高危人群高危人群经常接触血液或血制品者 血友病患者 静脉药瘾者 血液透析者 骨髓和肾移植者 心外科患者 经常静脉注射患者 同性恋、异性恋及性滥者