肝脏超声诊断第一部分

null肝脏疾病超声诊断 肝脏疾病超声诊断 山东省医学影像研究所 李吉昌 第一节 概述 第一节 概述 一、超声诊断要求与方法 （一） 基本要求 针对性 系统性 客观性 科学性 独立性1、针对性 1、针对性 应根据申请单提出的问进行有目的、有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定的应答，即使不能应答也应实事求是的加以说明。 2、客观性 2、客观性 应当确切地描述以下客观表现： 病变部位：形态、大小、数目及邻近结构; 回声特点：边界、内部及后方回声； 动态变化：体位、呼吸及推压时的变化; 阴性所见：重要的阴性所见。3、独立性 3、独立性 应根据声像图的客观表现进行，任何结论都不能离开声像图的客观表现，切忌随意附和或臆测。 4、系统性 4、系统性 对某些病变要进行系统的追踪或复查来证实最初的诊断，提出复查的目的和日期。 提出进一步检查的最佳方法，并向临床提出必要的建议 。5、科学性 5、科学性 对病变图像的拍摄：要突出重点、画面要真实高质、标记分明。 书写：应注意其科学性、针对性及规范化。结论要适当、客观、可靠性null（二）诊断思路 1、金字塔式：当显示一种异常声像时，瞬间想起与此种征象类似的一系列病变。 2、排除法：在以上方法的基础上，然后逐一进行排除，最后剩下一个与此种声像图相吻合的疾病。 null3、转移法：若此种征象既不象这，又不象那时，要么紧密结合临床作出有倾向性的提示；要么建议有针对性的进一步检查再发出较为贴切的报告。二、声像图描述和常用术语 二、声像图描述和常用术语 超声图像的描述力求简洁、明了，采用科学的规范的术语。（一）回声强弱的描述 （一）回声强弱的描述 1、应注意的问题 正确的声像图术语应限于声学范围，而不要将那些具有鲜明光学概念的名词如“强光点”“强光团”“强光带”等引进声像图的术语中，以上这些在国内常见，但国外文献中几乎查不到。2、回声类别2、回声类别 高水平回声或强回声； 中等回声； 低水平回声或弱回声。 无回声 这种描述方法与国外学者的看法一致。 （二）回声分布的描述 （二）回声分布的描述 “均匀分布”和“不均匀分布”(均匀性和非均匀性)或用“密集”“稀疏”“散在”等来形容病变内回声分布均匀或不均匀,也可用均质性或非均质性来形容。(三)异常回声的描述. (三)异常回声的描述. 1、点状回声：细点状回声可用散在、弥漫、局限描述。较粗大点状回声，一般指直径2—3mm大小的点状回声。 2、斑片、斑点状回声：通常代表均质性结构，可以是弥漫的或散在的。null3、团块状回声：形容较大的实性肿物及结石等。 4、线条状回声：常用来形容脏器边缘的包膜、囊肿内的分隔回声。 5、高衰减界面回声：如较大的结石、胎头颅骨、钙化的囊壁，不宜用“明亮的光环”等光学字样。（四）据某些物形特征描述. （四）据某些物形特征描述. 1、靶环 2、牛眼征 3、假肾征 4、慧星尾征 5、面包圈征 6、“面团征” 7、“驼峰征”等 三、超声结论 三、超声结论 （一）正确超声结论的决定因素 1、具有坚实的超声物理学基础和解剖及断层解剖学基础。还应具有较丰富的临床知识及必要的影像诊断技术。 2、正规的超声仪器操作，认真细致的检查。 3、对所获全部资料进行系统、全面地分析。null（二）超声诊断结论的类别 超声诊断的结论是多样的，它包括解剖部位的诊断、物理性质的诊断及病理性质的诊断，有的结论很明确或比较明确；有的就不明确；还有一部分明确而另一部分不明确。因此，结论的做出要具有科学、客观性，可靠性，实际性。1、明确的结论 1、明确的结论 某些病灶的声像图具有高度特异性、准确性、可重复性，故可作出充分肯定或否定的结论，如结石、囊肿等。2、部分明确的结论 2、部分明确的结论 如肝内发现囊性病变,提示囊性病变的解剖部位和明确的物理性质。但当作出物理定性诊断时,则面临诸多选择,如“单纯囊肿”“包虫囊肿”“脓肿”“血肿”等。 3、不明确的结论3、不明确的结论如果发现异常回声，而又不典型，故难以下肯定的结论，此时，可对声像图客观描述，然后结合临床作出恰如其分的推断，如肝左叶局限性异常回声，局限性脂肪肝，血管瘤不能除外，建议CT进一步检查。 四、超声伪像（伪差） 四、超声伪像（伪差） （一）伪像的定义 　声像图中回声信息的增添、减少或失真称之为伪像。 （二）识别伪像的意义 　避免伪像引起的“超声误区” 误诊、误释、漏诊及漏检。null（三）伪像产生的因素 1、与反射有关的因素 （1）混响 （2）镜面 2、与折射有关的因素 （1）棱镜效应（折射伪像） （2）回声失落、侧边声影 null3、与声衰减有关的因素 （1）后方增强（透声性） （2）后方衰减（声衰减） 4、与声束有关的因素 （1）部分容积效应 （2）纵、横向分辨力限制 （3）声场限制 近场盲区；聚焦 区 增强；非聚焦区扩散 null5、旁瓣效应 6、仪器与探头质量 7、外界干扰 8、仪器调节因素（四）常见伪像（四）常见伪像1、混响（多重反射） 　可发生于近探头的高反射界面与探头之间（外部混响），亦可发生于远离探头高反射体的内部（内部混响） （1）外部混响 囊肿、胆囊、气体等 （2）内部混响 胃肠气体、体内金属异物 “慧星尾征” 2、部分容积效应 2、部分容积效应 超声扫描的声束有一定的宽度，所获超声图像代表一定厚度范围内体层容积中回声信息在厚度方向的叠加。如囊肿合并出血、感染、化脓等。3、旁瓣伪像 3、旁瓣伪像 探头发射的声束有主瓣和旁瓣之分。人们利用主瓣进行超声扫查成像。而旁瓣是超声束的一部分，其也会接收来自不同方向的回声，声像中出现“披纱征”，又称“狗耳征”。4、镜面伪像 4、镜面伪像 产生原理与光学中的镜像产生的原理相同。当声束遇到反射界面如膈肌时，声波在该界面似一镜面返回探头，从而产生伪像。 5、折射伪像 5、折射伪像声束遇到两种相邻声速不同的组织构成的倾斜界面时，会发生折射，如胆囊双边。 6、回声失落（临界角伪像） 6、回声失落（临界角伪像） 当声束与界面倾斜达到或超过临界角时，则好像遇到了镜面而发生反射，透射进入第二介质的声能为零，于是产生声影，如声像中的等号征、囊肿的侧壁等。 7、其它伪像 7、其它伪像 如：与声衰减有关的伪像；近场盲区引起的伪像及声束和散射体引起的伪像等。（五）CDFI伪像 （五）CDFI伪像 1、伪像产生原因 （1）衰减和穿透力：血流信号前多后少 （2）频率滤波调节 （3）重复频率限制 ：方向倒错，彩色镶嵌 （4）取样角度 ： 过大无信号，流速不均null（5）取样容积大小: 过大管壁噪音信号多，过小流速代表性差 （6）取样框设置: 过大敏感性降低或出现异常血流 null2、多普勒超声伪像分类 （1）该有血流无彩色或少彩色信号 （2）少血流区出现多血流信号 （3）无血流区出现彩色信号 （4）信号颜色与深度变化null3、常见伪像 （1）彩色多普勒信号“外溢”伪像：主要由增益过高和脉冲重复频率（PRF）设置过低引起。 （2）彩色混叠伪像：脉冲重复频率（PRF）过低，高频探头探测深在的血管。null（3）多谱勒闪烁伪像：如心脏大血管搏动的影响。 （4）多普勒快闪伪像：多见于表面有结晶的、不光滑的尿路结石，堆积的小气泡（彩色信号位于结石的表面及声影内）第二节 肝脏超声检查 第二节 肝脏超声检查 肝脏是腹部超声检查频率最高的靶器官之一。肝脏超声检查作为影像技术的重要组成部分，应建立科学规范的检查方法，制定共同遵守的检查模式，规范的检查便于复查、追踪随访和质量实施、监督与管理。一、肝脏大体解剖 一、肝脏大体解剖 （一）位置： 　大部位于右上腹，延达左上腹，上界右锁骨中线第五肋上缘，下界齐肋缘，腹中线达剑突与脐中点。 （二）形态： 　呈右半部宽厚，左半部窄薄的楔形。 （三）大小： 　人体最大的实性器官，重约1200~1500g。左右径约28.5cm，厚约5.8cm。 null（四）解剖分区： 1、左右半肝划分法： （1）正中裂将肝脏分为： A：左半肝 B：右半肝 null2、五叶划分法 （1）右侧叶间裂将右半肝分为： A 右前叶 B 右后叶 （2）左侧叶间裂将左半肝分成： A 左内叶 B 左外叶 （3）静脉韧带界定： A 肝尾状叶null 3、肝段分法 （1）右侧段间裂将右后叶分为： A：右后叶上段 B：右后叶下段 （2）左侧段间裂将左外叶分为： A：左外叶上段 B：左外叶下段 （五）功能解剖分段 （五）功能解剖分段 1、 couinaud分法依据： 　段是库氏分法中最小的解剖单位，是根据门静脉及肝静脉分支的空间三维概念。每一段有其自己的血供及胆汁的回流系统。其中央区有一门静脉分支，周边有一肝静脉分支。null2、具体分法： 　三条主肝静脉所在的纵向平面将肝分成4部分。左右门静脉连线的水平面将左外叶、右前叶及右后叶分为上下段，共分8段。 3、分布规律： 　门静脉分支与分段的关系：呈逆时针旋转记录。 null（六）解剖分段与功能分段对应关系： 解剖分段 功能分段 尾状叶 1 左外叶上段 2 左外叶下段 3 左内叶上段 4 左内叶下段 4 null 解剖分段 功能分段 右前叶下段 5 右前叶上段 8 右后叶下段 6 右后叶上段 7 （七）肝脏血管 （七）肝脏血管 1、肝脏的血管： （１）肝静脉（副肝静脉） （２）门静脉 （３）肝动脉1.肝静脉 1.肝静脉 （1）二维声像表现 1)肝静脉管壁薄，细小分支不易显示，而　　以肝实质回声为其边缘，粗大静脉尤其是近下腔处者静脉壁呈略强回声，线状。 2)左、中、右三支 3)右后下缘静脉（内径可达1.8cm） 4)肝短静脉或肝小静脉 null5)肝静脉变异： 肝静脉多数有左、中、右3条,约70%左肝静脉有变异,近30%的人超过3条,少于3条者少见,走行于肝裂隙中。 6)肝静脉的特点： 肝静脉没有静脉瓣。null （2）CDFI表现 1)血流特点：离肝血流；流速较低。 2)血流色彩：兰色血流信号。 3)信号亮度：随心动和呼吸周期而改变。 （3)脉冲多普勒表现（3)脉冲多普勒表现 1)血流频谱类型：多数呈三相波形,包括S波、D波及a波。有的人可有V波和C波。有学者分为四型：三相型，四相1型，四相2型，五相型。 A ：S波 为第一个负相波，始于心电图R波之后，止于T波之末，为心室收缩心房充盈，腔静脉血回流右房，肝静血离肝而形成。 null 　 B ：D波 始于T波之末，止于P波开始，心室舒张早中期，右房血液迅速流入右室，肝静脉继续流向下腔静脉，产生第二个负相波。 　 C：a波 始于P波之后约60ms，右房收缩致右房内部分血液返回腔静脉，波及肝静脉产生的正向小波。 2)影响因素： 有时受呼吸心跳的影响在S波与D波之间出现正相的小V波而成四相波型。吸气时各相加快，呼气时减慢流速 。 nullＳＳＳＳＤＡ　anull（4）肝静脉测量方法： A 测量部位：距下腔静脉入口2~4cm处。 B 肝静脉流速： 收缩期平均流速29cm/s, 舒张期平均流速22cm/s。 收缩与舒张期血流速度之比值约 为1.4。2.门静脉 2.门静脉 （1）二维声像表现 1）门静脉管壁厚、强，管腔内为无回声。 2）由肝门至周边渐变细，呈“树枝”状分布。 3）门静脉形态分布： A：“工字”型结构 B：“Y”样结构结构 C：右前叶支 与门脉右肝呈垂直关系，与胆囊长轴呈平行关系。null（2）门静脉测量测值 1）测量方法 A 体位： 平卧平静呼吸 B 测量部位门脉主干（下腔静脉前方段门静脉）、矢状部及右干。 2）正常测值 A. 平静呼吸< 1.3cm（或< 1.4cm） B. 深吸气<1.6cm null（3）影响因素： 1）体位： 2）呼吸：门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉对呼吸的反应 ： 从平静呼吸到深吸气增加20%~100%。 增加<20%，提示门脉高压症，特异性100%，敏感性81%。null（4）门静脉脉冲多普勒. 1）特点： A 连续性低速带状频谱。 B 期相性(波动性)血流 2）流速: A 空腹 15~20cm/s。 B 进午餐后 22.3~28cm/s。 　 Ｃ平均 15.3±4.0cm/s。null3）血流量（ml/min） 男 女 平均值 965+303 813+239 889+284 4）禁食对门静脉的影响： 内径（cm） 流速（cm/s） 血流量 （ml/min） 禁食间 1.17+0.22 16.29+3.16 1122.00+708.00 禁食后 1.38+0.25 22.72+4.88 2034.60+757.80 附：门脉流量计算公式： null（5）CDFI表现: 1）血流色彩：取决于探头与血流的方向 A 门脉主干、右前叶支、左干及矢状部（朝向探头）显示为红色。 B 右后叶下段支（背离探头）为兰色 2）充盈状态： 无充盈缺损、局限性变窄及扩张。 nullnull 3. 肝动脉 3. 肝动脉（1）二维声像表现 1）管壁厚、强的管状或圆形无回声。 2）与门静脉走行一致。 （2）测量方法与测值 1）方法： 肝总或肝固有动脉。 2）正常测值 内径2~6mm。 null （3）脉冲多普勒特点： 1）连续单向的搏动性频谱. 2）低阻力血流. 3）测量方法与测值 A 测量方法：左、右肝动脉（矢状部）肝总或肝固有动脉。血流-流束夹角小于60度，取样容积是管径的1/3~1/2。 null B 正常测值： Vmax 57—66cm/s RI<0.7 （4）CDFI表现 1）色彩：橘红色 2）随心动周期有明显色彩改变。 3) 单峰高速血流 （5）测量参数： Vmax、Vmean、PI、血流量。 五、肝脏切面五、肝脏标准切面 （一）右上腹横断面（1~4） （二）右上腹纵断面（1~4） （三）右上腹斜断面（1~3） （四）经肋间斜断面（1~4） （一）右上腹横断面 1、经第二肝门横断 2、经第一肝门横断 3、经肝切迹横断 4、经肾上极横断 null （二）右上腹纵断面 1、经腹主动脉纵断面(正中线左1cm) 2、经下腔静脉纵断面(中线右1.5--2cm) 3、经胆囊床纵断面(锁骨中线) 4、经右肾纵断面null（三） 右上腹肝斜切面 1、经第二肝门肋下斜断面 2、经第一肝门肋下斜断面 3、经胰腺长轴斜断面(剑突与脐间) null（四）经右肋间斜断面 1、经门静脉左支矢状部(6—7肋间) 2、经门静脉右前支与胆囊颈斜切面(第8肋间) 3、肝外胆管长轴斜断面(肋下) 4、经右肋间肝肾斜切面(腋中线肋弓)nullnullnullnull六、肝脏的测量方法与测值 六、肝脏的测量方法与测值 (一)测量方法： 1、左半肝长和厚径： 2、右半肝 厚径、斜径、右叶横径： （二）正常测值 1、左叶 厚<6cm 长径<9cm 2、右叶 厚8~12cm 横径<10cm 斜径12~14cm 肋下0.5~1.5cm 七、肝脏特殊区域扫查七、肝脏特殊区域扫查 (一)盲区 (二)复杂区 (三)易漏区八、肝肿瘤的血流分型八、肝肿瘤的血流分型 (一)日本Tanaka 1.  提篮型 2.  瘤内型 3.  瘤斑片状血流 4.  瘤外周血流（二）Adlen血管密度分型法 （二）Adlen血管密度分型法 0级: 无血流. I级: 微量血流,为一个或二个点状回声或细线状. II级: 少量血流,为3—4个不连续的点状或病灶内有一条血管 III级: 中量血流,为三条或三条连续血流信号进入病灶区. IV级: 丰富血流,极易探到,为多于 四条以上的供应血管. （三）血流分布类型 （三）血流分布类型 根据血流的起源、部位及走行特点把血流分布分为以下几种形式： 1、I型: 单支血管到达肿物边缘. 2、II型: 血流于肿物表面包绕行走。 3、III型:单支血管到达肿物内,分或不分支。 4、IV型:二条以上的血管辐射状向肿物内走行,分或不分支. (四)国内分型法(四)国内分型法 共分四型和九个亚型 1、I型: 结节中心的彩点、彩线或条状 血流。 Ia “簇状” Ib 分枝状 Ic 长线状 Id 短线状null 2、II型 ：血流出现在周边,相当于肝Ca的晕环处. IIa 大于半周长型 IIb 小于半周长型null 3、III型 ： 血流从瘤外进入瘤内 IIIa 多线型 IIIb 单线型 4、IV型: 为彩点型 null （五）临床意义: (1)  良性肿瘤多为0—I级,占91.3%。 （2）恶性肿瘤多为II---III级,占86.96%。 （3）一般认为提篮型和瘤内血流多见于HCC, III型 多见于血管瘤,IV型则主要见于肝转移癌 null(五）肝肿瘤肝动脉与瘤内动脉比较 原发癌转移癌和血管瘤肝动脉与瘤内动脉比较原发癌转移癌血管瘤肿瘤指数原发癌转移癌血管瘤肿瘤指数 (瘤内Vmax与其相邻肝动脉Vmax之比)(六)肿瘤指数null（七）肿瘤指数意义: 1、肿瘤指数≥1.0时,鉴别HCC和肝转移癌的敏感性为76%,特异性为92%,准确性为32%. 2、肝细胞癌与肝血管瘤的敏感性为76%;特异性100%;准确率82%. 第三节 肝脏病变诊断 第三节 肝脏病变诊断 肝脏病变种类繁多，病变可以局限存在，也可弥漫发生，还可是全身性一部分。可以有原发肿瘤，亦有继发肿瘤，还可有肿瘤样病变。因此，肝脏是腹部超声检查频率最高的器官，是影像诊断技术的重要组成部分。一、脂肪肝 一、脂肪肝 (一)定义: 脂肪在肝细胞内贮存量超过肝重量的5%或组织学上有30%的肝细胞出现脂肪变性时称为脂肪肝. （二）病理程度划分: （二）病理程度划分: 1. 轻度:脂肪超过肝重的5%--10% 2. 中度:脂肪超过肝重的10%--25% 3.重度:脂肪超过肝重的25%--50%以上 (三)病理分型(三)病理分型 1.弥漫均匀型 2.弥漫非均匀性. *后者的改变可能与门静脉血管供血障碍有 关.（四）声像图分型 （四）声像图分型 I 弥漫均匀型 II 弥漫非均匀型 III 局限型 IIIa 叶段型 IIIb 局部结节型 IIIc 多灶型nullnullnullnullnullnull(五) CDFI表现 (五) CDFI表现 1、弥漫型脂肪肝,血流信号减少或不易显示. 2、局限型脂肪肝,走行一般正常,可穿行于片状强、低回声区之中,血管形态及流速曲线无异常改变. 3、可出现红或蓝血流信号。 4、可引出肝静脉门静脉血流频谱。 nullnull (六)鉴别诊断 (六)鉴别诊断 1. 与正常肝组织鉴别,与肾实质比较. 2.与肥胖者腹壁引起的假象鉴别。 3.与肿瘤及瘤样病变鉴别. 二、病毒性肝炎 二、病毒性肝炎 病毒性肝炎是指由不同类型的肝炎病毒引起，以肝脏炎症为主要表现的全身性传染病。目前已确定至少有6种不同的病因类型，分别由甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒引起。不同病因类型的表现虽有其特出殊性，但亦存有其共性。确切的临床病因诊断，依赖于病毒学诊断法。 （一）病理：（一）病理： 1．急性病毒性肝炎： 病毒入侵→肝细胞炎性浊肿、变性、坏死为主。纤维化不明显。 2．慢性病毒性： 病毒入侵→肝细胞变性坏死→间质增生→纤维化或有小叶结构改变→ 肝硬化。 3、慢性肝炎的分级与分期： null3、慢性肝炎的分级与分期诊断： 1995年第五次全国传染病学术会议提出 （1）肝炎症程度分级 G0~4级 G1~2为轻度 G3~4为中、重度 （2）肝纤维化分期 S0~4期 S0~1为轻度 S2~3为中度 S4 为重度 （二）新的临床分型（二）新的临床分型 1．急性肝炎 ①急性黄疸型 ②急性无黄疸型 2．慢性肝炎 ①轻度 ②中度 ③重度 3．重型肝炎 ①急性 ②亚急性 ③慢性肝炎 4．淤胆型肝炎 5．肝炎肝硬化 （三）声像表现（三）声像表现 1．急性肝炎 ①肝肿大 ②肝实质光点相对细密、均匀、略增强；肝脏深部回声略增强；门脉管壁增强。 ③脾可逆性的轻度增大。 ④胆囊腔缩小、壁厚、透声差，部分有其周围及肝门区的淋巴结肿大。 2．慢性肝炎 3．重型肝炎 nullnullnullnull(四)超声多普勒表现(四)超声多普勒表现 1、门静脉 （1）流速减慢 随肝损害程度的加重而减慢。 （2）门脉管径（PD）、淤血指数 （CI）、与炎症程度（G）、纤维化分期（S）及门脉血流量（PBF）的关系： 1）PD、CI与G及S呈显著性正相关。 2）PVmax、PVmin与G、S呈负相关。 3）PBF与G、S无明显相关。 CI 为淤血指数： 门脉横切面积/门脉流速 0.070+0.029xS2、肝静脉2、肝静脉（1）管径、频谱波型与肝纤维化 1）管径及多普勒波型的变化均与肝纤维化的程度有显著相关. 2）检测管径、频谱变化对慢肝纤维化的程度有重要诊断价值。 3）频谱异常因素：纤维增生及脂肪变性致肝静脉顺应性下降而引起。3、肝动脉:3、肝动脉: （1）急性肝炎急性期： 1）肝动脉、管径、Vmax、Vmin增高。 2）RI降低. （2）急性肝炎恢复期: 1）管径Vmax、Vmin下降。 2）RI升至正常. 4、脾脏血流 4、脾脏血流慢性肝炎脾动静脉： 1）动、静脉血流参数增高。（除RI外） 2）脾厚、长径及脾静脉的管径在不同的肝纤维化程度间比较差异均有统计学意义。三、肝硬化三、肝硬化 肝硬化是一种常见的慢性进行性疾病。是一种或多种因素引起的肝细胞变性、坏死，继而出现肝细胞结节状再生及纤维组织增生，最终导致正常肝小叶结构和血液循环的破坏和重建。肝硬化的种类很多，临床上最常见的是门脉性肝硬化，其次为坏死后性肝硬化、胆汁性肝硬化、淤血性及寄生虫性肝硬化。(一)病因分类 (一)病因分类 1、肝炎后肝硬化 7、代谢性肝硬化 2、酒精性肝硬化 8、营养不良性 3、胆汁性肝硬化 9、肠道感炎性 4、淤血性肝硬化 10、原因不明的 5、血吸虫性肝硬化 6、药物性肝硬化 (二)病理:(二)病理: 1、病理变化： (1)肝炎病毒→肝细胞变性坏死→间质结缔组织增生。 (2)肝细胞结节状增生→小叶结构和血循环体系改建→形成假小叶→肝体积变小质地变硬。 2、结局： 有效肝血流降低，肝内外门体分流和有功能的肝细胞总数减少。 null3、病理形态分类: （1）小结节性硬化：直径一般为3~5mm,不超过10mm。 （2）大结节性硬化：结节大小不等,一般为10~30mm，最大可达30~50mm。 （3）大小结节混合性肝硬化 （4）不完全分隔型肝硬化：为小叶结构尚未完全改建的早期肝硬化。(三)声像表现 (三)声像表现 1、肝脏大小：早期增大，晚期缩小。 2、边缘：锯齿或波浪状。 3、肝实质回声：增强，光点粗大，有大小不等的结节。null4.径线比例失调 （1）肝右、左叶比值 <1.3。（正常1.44） （2）尾叶与右叶比率>0.65 。(横径相比) （3）尾叶体积/右叶横径比率下降：肝硬化 平均16.7 (正常肝为3.2). null5.门静脉高压 (1)门静脉内径 >1.4cm(平静呼吸),深吸气> 1.6cm. (2)门静脉内径平静呼吸与深吸气变化 <20%. (3)脾静脉 ≥0 .8cm, 肝静脉<0.7cm. (4)脾大： 厚>4.0cm, 长>11.0cm, 指数>20cm2 null (5)门体侧支循环形成 （1）冠状静脉增宽(>0.5cm). （2）脾胃侧支 （3）脾肾侧支 （4）脐静脉重开 （5）脐周静脉曲张 （6）食管胃底静脉 6、胆囊壁“三边”征 7、腹水 nullnullnullnullnull (四)多普勒超声表现 (四)多普勒超声表现 1、门静脉血流方向: （离肝或双期） 2、门静脉流速减慢： 3、门-体侧支循环形成的血流变化： 4、肝内PV-A短路：门静脉呈蓝色或搏动性血流。 5、肝静脉波形：三相波消失或平坦. (五)肝硬化分期 (五)肝硬化分期 1、早期肝硬化：主要脂肪变,肝脾大，实质回声增强。 2、中期肝硬化：脂肪变+纤维化，侧支分流建立.。 3、典型肝硬化：纤维化明显，肝小不规则,无腹水。 4、晚期肝硬化：肝小，边缘不规则，门静脉高压，腹水。 四、肝脏血管性病变四、肝脏血管性病变 肝血管性病变并不少见，既有门静系统的疾病，又有肝静脉系统的病变，也有肝动脉的异常。以下仅对门静脉阻塞、门脉海 绵样变性、门静脉瘤、肝内静脉窦状扩张、肝动脉瘤、布-加综合征作简要介绍。(一)门静脉阻塞性疾病 (一)门静脉阻塞性疾病 许多原因可引起门静脉阻塞，较常见的有门静脉血栓、瘤栓、肿瘤对门脉的压迫、门静脉硬化症及外伤性阻塞等。1、门静脉栓塞 1、门静脉栓塞 （1）病因： 主要门静脉内血栓形成或瘤栓。多继发于慢性肝病及肿瘤疾患。门静脉的血栓多由于肝硬化门脉高压流速减慢有关。门脉的瘤栓常为肝癌直接侵入门静脉分支而形成，癌细胞可沿门静脉分支进入较大分支，直至门静脉主干，或逆流至其它干支内，形成瘤栓。 瘤栓也可由消化道、胆、胰等的恶性肿瘤转移而成。 （2）病变特点: （2）病变特点: 1）门静脉血栓通常是永久的，不易形成再通。 2）门脉血流通过海绵样变形重新建立。 3）门脉血流通过建立门-体静脉侧支循环来缓解。 （3）声像图表现: （3）声像图表现: 1）门静脉局部扩张,如为血栓管壁光滑、整齐、连续。瘤栓时可显示模糊、不连续或中断。 2）管腔内的实性结构回声，急性血栓也可为甚低回声。其可延至脾及肠系膜上静脉。 null （4）多普勒超声表现: （4）多普勒超声表现: 1）红色向肝、蓝色离肝或红蓝双期血流。 2）血流信号减少(不全阻塞)或消失(完全阻塞)。 3）狭窄处流速增加,狭窄后血流紊乱。 4）瘤性阻塞时，瘤栓内测得动脉血流 . 5）动脉-门脉瘘时,瘤栓内测得高速血流或门静脉远端出现返流. 6）门静脉海绵变性的侧支循环血流. 4）鉴别诊断 门静脉血栓与瘤栓鉴别 2.、门静脉硬化症 2.、门静脉硬化症 （1）定义： 门静脉硬化症是门静脉管壁由于慢性进行性的炎症、纤维化,从而导致肝内窦前性门静脉高压症,又称为特发性门静脉高压症,非肝病性门静脉高压.null（2）病理变化： 为门静脉管壁增厚,管腔狭窄或闭塞。病变多位于肝内中等大小的门静脉分支,亦可累及主干. （3）声像图表现:（3）声像图表现: 1）门静脉管壁增厚、增强。 2）管腔狭窄或闭塞。 3）肝内光点可增强、增粗。 4）具有门静脉高压症表现。 5）可有门脉海绵样变性的表现 。 （4）CDFI声像图表现: （4）CDFI声像图表现: 1）门静脉管腔流束细小或消失. 2）可显示红蓝相间的血流信号. 3）流速降低。 4）可有门脉海绵样变性及门-体侧支循环的相应表现。 null 3、门静脉海绵样变性 3、门静脉海绵样变性 （1）定义: 门静脉海绵样变性是门静脉主干和/或分支部分或完全阻塞后,其周围形成大量侧支静脉和阻塞后的再通.是保护肝血流和肝功能正常的一种代偿. null（1）病因： 1）门静脉的瘤栓、血栓、门静脉炎症、门脉硬化症等均可导致门静脉海绵样变性的发生。 2）有学者认为：这种变性是由于脐肠系膜和肝静脉之间的静脉丛异常增生而来。（3）病理变化: （3）病理变化: 1）门静脉阻塞→周围侧支血管形成→血流越过阻塞部位→与远端门静脉沟通。 2）血栓阻塞→机化、再通→门静脉血入肝。 3）阻塞广泛→侧支与再通代偿不足→门静脉高压。 （4）声像图表现: （4）声像图表现: 1）阻塞部位门静脉主干或分支正常结构消失. 2）门静脉腔内见实性结构和管腔变窄.如与先天因素有关，异常的门脉管腔内显示正常。 3）病变区呈海绵状或蜂窝状无或低回声. （5）多普勒超声表现 （5）多普勒超声表现 1）海绵状回声区域内显示红、蓝色血流信号或期相性血流频谱。 2）流速曲线为连续的静脉频谱,流速降低5~10cm/s。 3）阻塞的实性结节内或其周围可测得动脉血流信号。 4）有动静脉瘘时可显示色彩明亮的高速血流.。nullnullnull（6）鉴别诊断 门脉海绵样变性的侧支血管与门脉高压的侧支循环鉴别： （1）门脉样海绵变性的侧支血管发生的部位是不固定的；而门脉高压形成的侧支是门静脉系的固有侧支。 （2）侧支血管引流方向：海绵样变性的侧支引流血液进入肝内；门脉高压的侧支是把门脉的血液分流到肝外的体静脉。 null（7）临床意义 门静脉海绵样变性的侧支血管可以跨过阻塞部位和肝内开放的门脉分支相通。使肝脏的门脉血流灌注保持正常。 1）肝癌门脉瘤栓形成时，以前视为肝动脉栓塞的禁忌症，但有海绵样侧支形成者可进行肝动脉栓塞。 2）门脉瘤栓广泛者，尽管海绵侧支参与门脉循环，但不足以减轻门脉高压，因此要慎重。 4、布—加综合征（BCS） 4、布—加综合征（BCS） （1）定义: 是指肝静脉和/或下腔静脉的肝后段的完全或不完全阻塞所引起的临床综合征. null（2）病因: 1）先天性因素: 下腔静脉纤维隔膜。占BCS总数的50%。1至数毫米，长1~3cm。部分中央有孔。 2）后天因素: A、肝静脉血栓形成。 B、继发性静脉疾病：如：瘤栓、外伤、炎症 及特发性闭塞等.。 null3）其它：真性红细胞增多症、阵发性夜间血红蛋白尿、镰状红细胞性贫血等。 4）无明确原因（40~60%）。 （３）病理变化:（３）病理变化:1）肝静脉血流受阻→肝淤血肿大→肝组织变性坏死→纤维结缔组织增生→肝硬化。肝内各静脉间侧支循环的建立，重者出现门静脉高压的一系列变化。null2）顽固性的腹水：肝静脉回流受阻→血浆流入肝淋巴间隙→大量的淋巴液→进入肝纤维囊 → 流入腹腔。 3）三个阶段：充血性肝肿大→ 充血性肝纤维化→ 充血性肝硬化。 （4）临床表现:（4）临床表现:肝脾肿大和顽固性腹水是本症的主要特征.主要表现肝静脉阻塞和下腔静脉阻塞症状群. （5）声像图表现（5）声像图表现1）下腔静脉： A：若为隔膜型阻塞,声像显示阻塞段内可见条状强回声，阻塞远端扩张，内径增宽，生理性波动减弱或消失。 B：下腔静脉内血栓或瘤栓的实性回声，远端扩张.。 C：下腔静脉狭窄、其管壁厚、强，累及范围广，狭窄后可显示扩张， D：狭窄的下腔静脉可呈“弹头”或“H”形改变。 null 2）肝静脉 A：肝静脉的一支或数支管腔狭窄或闭塞。病变段管壁厚、强,整支闭塞可呈条带状回声。 B：阻塞远端的肝静脉扩张、迂曲,肝静脉间常见“拱状”侧支交通。 C：肝短静脉扩张，第三肝门开放。（6）多普勒超声表现（6）多普勒超声表现 1）血流信号减弱或消失：下腔静脉或肝静脉的阻塞区无血流信号，狭窄时该区血流增速而呈连续性湍流频谱,狭窄扩张后呈缓慢旋转血流。 2）腔内有栓子时,腔内可呈现彩色充盈缺损。 3）门静脉血流速度减慢。 4）方向相反的离肝血流。 5）随呼吸变化的双向血流。 （7）布—加综合征的分型 （7）布—加综合征的分型 最新的分型方法归纳为三型七类： 三型 为： 1）腔静脉型 ； 2）肝静脉型 ； 3）肝静脉腔静脉混合型； 1）下腔静脉型： A：下腔静脉膜性阻塞： B：下腔静脉节段性阻塞 null布加综合征-下腔型null 2）肝静脉型： A：肝静脉开口处阻塞 B：肝静脉广泛性阻塞 C：肝静脉阻塞伴副肝静脉阻塞 3）下腔、肝静脉混合型 ： A：肝静脉和下腔静脉阻塞 B；肝静脉下腔静脉阻塞伴副肝静 脉代偿. null布加-肝静脉型5、门静脉高压症 5、门静脉高压症 （1）门脉正常压力与定义： 1）正常压力: 范围1.27—2.35Kpa(13—24cmH2O)； 平均1.76Kpa(18cmH2O)。 高于2.45Kpa(25cmH2O)时 ，属门静脉高压。 2）门脉高压症的定义： 由于门脉系统压力的增高，临床上出现脾肿大和脾功能亢进，食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水等，称门脉高压症。 （2）病因分类: （2）病因分类: 1)肝内阻塞: ①窦前型 :血吸虫性肝硬化 ②窦后型: 各种原因所致的肝硬化,如乙肝后肝硬化。 2)肝外阻塞: ①肝前型: 各种原因引起的门静脉阻塞,如栓子、门脉先天畸形等。 ②肝后型: 布加氏综合征。null3) 其他原因： A： 肝动脉—门静脉瘘、脾动脉—脾静脉瘘,使门静脉血大量增加,引起门静脉高压症. B：脾静脉和门静脉其它分支的血管内病变和肿瘤的侵及和压迫,亦能引起区域性门静脉高压. （3）门脉特点与高压形成机理:（3）门脉特点与高压形成机理: 1）门脉系统特点； A：门脉占全肝血流量的75%，含氧量高。 B：始于胃肠胰脾等脏器的毛细血管网，终止于肝小叶内的血窦，是界入两处毛细血管网之间的静脉干。 C：门静脉及其分支均无静脉瓣膜，各分支之间压力基本平衡。null2）形成机理： A：门脉系统血流受阻或血量增多→门静脉系压力升高→导致门静脉属支脏器淤血肿大→侧支循环建立。 B：门脉高压→食管胃底静脉曲张→破裂出血→脾大脾亢→ 腹水。null（4）门脉高压的分级： 根据门脉血流方向和 肝窦间隙压力可将门脉高压分为四级： 一、二、三级时，门脉血流仍为向肝血流，肝窦间隙压力分别为1.3~3.3kPa（13~34cmH2O）。四级时，门脉血流为离肝血流（反流），肝窦间隙压力在4.0kPa（41cmH2O）。 null（5）门脉返流原因： 当门脉主干存在返流（离肝血流）时，肝内门脉血流来源于肝动脉。 1）肝动脉与门脉间的窦窦分流； 2）肝动脉门静脉之间的交通支分流。 （6）多普勒超声表现 （6）多普勒超声表现 1)门静脉内径： 平静呼吸内径<1.3cm,深吸气<1.6cm(门静脉测量位置是下腔静脉前方的门静脉部分）. 2)门静脉及其分支对呼吸反应小于20%.(正常从平静呼吸到深吸气增加20%--100%)nullnullnullnull3)门静脉血流方向： ①红蓝相间的双向血流(门静脉压力增高到一定程度,向肝血流几乎等于离肝时). ②蓝色离肝血流(重度门静脉高压时) ③局限性的门静脉返流(与局部的侧支循环开放有关) 4)门静脉血流搏动性频谱消失. （7）脾肿大与腹水 （7）脾肿大与腹水 1）脾肿大 长径： 最大长径>11.0cm。 传统长径>8.0cm。 厚径：男>4.0cm; 女>3.7cm（或3.5cm） 指数：20cm2 2）腹水： （8）门-体侧支循环形成 （8）门-体侧支循环形成 1)侧支通道静脉有二类. ①胚胎期存在的交通血管,如附脐静脉 (>0.3cm) ②门-体静脉间固有的静脉： A、冠状静脉 (冠状静脉小于0.5cm)。 null B、直肠上下静脉及肛门静脉的吻合. C、附脐静脉与腹壁上、下深静脉的吻合. D、引流入门静脉腹膜后小静脉(Retzius)与腰静脉. E、胆壁、胆囊床的曲张静脉. 7.门静脉高压小结 7.门静脉高压小结 1) 门静脉内径>1.3cm 2) 呼吸变化<20%. 3) 门—体静脉侧支循环形成. 4) 门静脉离肝血流 5) 门静脉血流搏动性频谱消失 6) 门静脉血流减少 7）脾肿大