高血压与肾脏疾病

作者单位:北京大学人民医院肾内科,北京 100044 E-m ai:l w angm ei1949@ 163� com 【文章编号】1005- 2194( 2007) 12- 0921- 03 高血压与肾脏疾病 王 � 梅 【中图分类号】R5� � 【文献标志码】A � � � 王梅, 女。北京大学 人民医院肾内科教授, 博 士生导师, 肾内科主任。 现任中国医院协会理事, 北京市血液透析质量控制 和改进中心主任。兼任 《中国血液净化杂志》主 编、社长, 《肾脏病与透析 肾移植杂志》等常务编 委,《中华糖尿病杂志》等 编委。发文章 140 余 篇,参加编写专著 14部, 主译专著 3部。一直从事急慢性肾脏疾病的临床诊治与机 制研究, 特别是在血液净化领域造诣较深。 【关键词】� 高血压; 慢性肾脏病;肾功能 K eywords� H ypertention; Chron ic k idney disease; Renal function 肾脏疾病已成为世界范围内的公共健康问题。全世界 范围内因终末期肾病 ( ESRD )需要行肾脏替代治疗病人的 数量正在逐年增加。在英国, 截止到 2003年, ESRD每年的 发生率是过去 10年的 2倍。美国 1988� 2002年 ESRD的 年发生率由 3�94 /10万上升至 9� 83 /10万, 估计未来 10年 将以每年 4�1%的速度递增 [ 1]。北京市的透析登记资料显 示, 2005年的血液透析病人比 1999年增加了近 1�4倍 [ 2]。 高血压与肾脏病关系密切, 高血压既是慢性肾脏病的病因, 同时也是它的合并症之一。 1� 高血压引起的肾损害 近年来, 我国高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症的发 病率逐年增加。据我国流行病学资料显示, 从 20世纪 50 年代至 90 年代 , 高血压的患病率从 5�11% 上升至 11�26% [3]。美国 1997年对 199 065人的调查显示, 该人群 高血压的整体患病率为 9� 0% , 而年龄 � 65岁人群中高血 压的患病率最高, 达 39� 6% [ 4]。在一般人群中, 血压的水 平与致死性、非致死性心血管疾病的病死率呈很好的、等级 化的相关关系。另外, 高血压与肾功能的减退、肾功能衰竭 的发生也相关。高血压导致的慢性肾脏病 ( CKD )已成为 发达国家 ESRD的第 2位或第 3位的原因。据北京市的透 析登记资料显示, 高血压导致的肾损害是 ESRD的第 3位 病因 [ 2]。在 B altim ore有关衰老的纵向研究显示, 在 1000 名年龄在 22~ 97岁的男性志愿者中, 血肌酐的升高与平均 血压有显著关系, 年龄的增长和平均动脉压的升高是肾功 能下降的独立危险因素 [5]。 2� 肾脏疾病时的高血压 高血压是 CKD的常见并发症, 其可在 CKD的早期出 现,并且与肾脏病预后不良相关。在校正的肾脏病饮食 (MDRD)研究中, 非糖尿病肾病的高血压发生情况: 肾小球 疾病为 85% , 血管疾病为 100% ,肾小管间质疾病为 62% , 多囊 肾 为 87%。在 糖 尿 病 肾 病 中 高 血 压 ( > 140 /90 mm H g, 1 mm H g= 0� 133 kPa)的发生率为 30% ~ 96%。随着肾小球滤过率 ( GFR )的下降, 高血压的发生率 也随之增高。美国第 3次全国健康和营养检测对 15 600 名参加者的调查表明, 在 GFR小于 60 mL / ( m in� 1� 73 m2 ) ( CKD 3~ 5期 )的人群当中有 50% ~ 75%患有高血压。 慢性肾脏病病人出现的高血压与预后不良相关, 包括 肾功能的快速丢失和心血管疾病的发生。许多流行病学研 究和临床研究证实, 血压和糖尿病肾病快速进展之间存在 相关关系。对于非糖尿病肾病病人, 血压和 GFR下降的速 度之间存在显著的相关关系, 当然,这种相关关系还受到尿 蛋白水平的影响。对于接受肾移植的病人, 血压和肾脏病 进展之间也存在相关关系, 据研究报告, 血压越高, 移植肾 功能就丧失得越快。另外, 许多证据显示, CKD病人血压 与心血管疾病的危险性相关。对于透析病人的研究显示, 血压增高与心血管疾病的发生明确相关, 而高血压导致的 左心室肥厚和充血性心衰又与病人的病死率直接相关。因 此对 CKD病人伴发的高血压的恰当评价和处理是关系到 其预后的重要问题。 3� 高血压引起肾损害的诊治 对于同时存在高血压和肾脏损害的病人, 首先应该明 确高血压和肾脏损害的关系。对于就诊的高血压病人, 应 该明确高血压的原因, 并评价有无靶器官损害 (心脏、脑、 肾脏等 )及其程度, 有无影响预后和指导治疗的其他心血 管疾病 ( CVD )危险因素或并存的疾患。然后确定高血压 控制的靶目标值,采取综合措施,使血压达标并减少其并发 症。需要注意的是, 目前很多医生及病人仅注重高血压、糖 尿病等原发病的诊治, 而忽略了由此可能导致的靶器官损 害特别是肾损害, 导致了就诊的延迟。另外,许多医生单纯 用血清肌酐 ( Scr)评估肾功能就可能过高地估计了老年人 的肾功能, 因为老年人肌肉量、蛋白质摄入量减少, 因此, 虽 然 Scr无明显升高, 但 GFR常已降低, 出现与 Sc r分离现 象。同样,因老年人蛋白质摄入减少、体液量不足等影响因 素,尿素氮 ( BUN )也难以用来评价老年患者的肾功能。根 据肾脏病患者生存质量指导 ( K /DOQI )指南, 建议应用 �921�中国实用内科杂志 2007年 6月 第 27卷 第 12期 MDRD公式或 Cockro f-f Gault公式计算估计的肾小球滤过 率 ( eGFR )作为评价成人肾功能的指标 [ 6- 7]。 4� CKD病人血压控制的目标值 CKD病人降压治疗的目的不仅仅是控制血压, 还要考 虑降低 CVD的危险因素和延缓 CKD的进展。与一般人群 中年龄、性别相匹配的对照组相比, CKD病人患 CVD的可 能性升高 5~ 500倍, 因此, 降低 CKD病人的 CVD风险至 关重要。大量流行病学研究显示, 血压与 CVD间有分级 的、独立的、较强的相关性。当 SBP大于 115 mm H g、DBP 大于 75 mm H g时, SBP每升高 20 mm H g、DBP每升高 10 mm H g, CVD的风险将倍增。在年龄大于 50岁者, SBP 大于 140 mm H g是关键的、比 DBP更重要的 CVD危险因 素。美国国家肾脏基金会 ( NKF ) K /DOQ I关于慢性肾脏病 高血压与降压药物的临床实践指南中建议 CKD病人降低 CVD风险的血压靶目标值应为 < 130 /80 mm H g。对于有 糖尿病或心衰的高危人群的研究显示, 进一步降低血压能 够更加获益。因此提出对于合并糖尿病或充血性心力衰竭 的病人应控制血压至 < 130 /80 mm H g[ 8]。但在某些病人 如存在体位性低血压、餐后低血压、自主神经功能障碍及严 重的 外周血管疾病 等, 可能需要将 血压控制在 > 130 /80 mm H g的目标值。 在 MDRD 和非洲裔美国人的肾脏及高血压研究 ( AASK ) 2个大样本对照研究中,探讨了控制血压至更低的 水平对于肾脏病进展的作用。结果显示, 平均动脉血压 ( MAP ) < 92 mm H g (相当于 < 125 /75 mm H g )组比 < 107 mm Hg (相当于 < 140 /90 mm Hg )的病人对于减少尿蛋 白更有效。因此 K /DOQ I工作组建议对于尿蛋白 > 1 g /d 的病人, 血压应控制在 < 125 /75 mm Hg。 CVD的风险和血压之间的关系在肾衰竭时很复杂。 血液透析病人间断的体液容量变化也会影响血压。部分病 人 ( 40% ~ 50% )在透析过程中血压下降, 有的血压反而升 高。何时测量的血压可以用来指导治疗和控制 CVD尚不 清楚。K /DOQ I关于透析病人心血管疾病的临床实践指南 中基于专家的观点提出了透析前血压应 < 140 /90 mm H g (坐位测量的血压 ), 这样的血压水平与透析中的低血压无 相关性。同时提 出了透 析后血 压的 建议 值, 即 < 130 /80 mm H g[ 9]。 5� CKD病人高血压的治疗 CKD病人高血压的治疗应该包括 2部分, 即饮食、生 活方式的调整和药物治疗。 5� 1� 饮食及生活方式的调整 � 临床和实验研究都表明, CKD病人肾脏对于钠的调节发生改变, 而钠潴留可使细胞 外液 ( ECF )量增加, 是 CKD病人发生高血压的主要因素。 因此, 美国 NKF K /DOQI关于慢性肾脏病高血压与降压药 物的临床实践指南中推荐限钠以减少 ECF的增加并降低 血压。建议多数 CKD病人应将钠摄入量控制在小于 2�4 g / d[8]。另外一些对照试验表明, 生活方式调整可控制 高血压的发展,减轻体重结合限盐能够有助于降低血压。因 此,建议超重或肥胖 ( BM I> 25)的病人要限制热量,均衡饮 食,以降低体重。对于 BM I< 25的病人, 应均衡饮食,保持理 想体重。另外,要根据病人的 CKD分期进行其他的饮食 (如 蛋白质的摄入量 )调整。在生活方式的调整中还应该戒烟, 限制饮酒量,每天进行中等强度的锻炼或体育活动。 饮食调整、改变生活方式要求病人有良好的依从性。 同时能否坚持服药、自我监测血压以及定期复诊对于血压 的有效控制是非常重要的。根据美国第 3次全国健康与营 养调查 ( NHANESⅢ )对肾功能减退 (肾功能减退的标准是 根据 Scr的水平决定的: 男性 Sc r� 141 �mo l/L、女性 Scr� 124 �m o l/L )病人血压的控制情况进行的分析表明,在血压 增高的肾功能不全的病人中, 75% 接受治疗。然而, 只有 11%的病人血压控制在 130 /85 mm H g以下, 27%的病人血 压控制在 140/90 mm H g以下。接受治疗的病人平均血压 是 147 /77 mm H g, 其中 48%的病人只服用 1种降压药。因 此应该对病人进行相关知识教育, 提高接受治疗的自觉性 和依从性。 5�2� 药物治疗 � 美国预防、检测、评估与治疗高血压全国 联合委员会第 6次报告 ( JNC6)建议在决定高血压病人的 治疗时首先应进行危险性分层。病人通常被分成 3个危险 组:低危病人指没有已知 CVD或靶器官损害、无糖尿病、也 无其他 CVD危险因素者。高危病人为无 CVD或靶器官损 害、无糖尿病, 但有 1项或 1项以上的 CVD危险因素者。 极高危病人即有 CVD及靶器官损害或强制指征, 如糖尿 病、CKD者。大量研究表明, CKD病人不仅存在着 CVD传 统危险因素 (如高血压、糖尿病及高脂血症 ), 还有其特有 的危险因素如高磷血症、高钙磷乘积导致的血管钙化,因此 使 CKD病人的 CVD危险升高, 故将其视为 CVD的极高危 人群。为了降低 CVD风险和延缓 CKD进展, 一些类型的 降压药物应 �优先使用�。 �优先使用�的降压药物是指除 了降低血压外, 还通过其他机制降低 CVD风险或延缓 CKD 进展。对于每个病人, 临床医师都应考虑病人的 CKD类 型、CVD合并症及其他合并症判断是否有 �优先使用�药物 的指征,并将其作为初始用药。对于未接受过降压药物治 疗的病人, 也应首选 CKD病人 �优先使用 �的药物。优先 使用的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂 ( ACEI)和血管 紧张素受体拮抗剂 ( ARB类 )。有关心血管方面的研究显 示,它们可以在更大程度上逆转左室肥厚、减少交感神经兴 奋、降低脉搏传导速率、提高内皮功能, 并减轻氧化应激。 在有关 CKD方面,许多高质量的随机对照试验 ( RCT )研究 显示,在 1型和 2型糖尿病中, ACE I和 ARB能有效地延缓 糖尿病肾病微量白蛋白尿的进展。ACE I较其他降压药在 减少白蛋白尿、减慢 GFR下降以及延缓大量白蛋白尿病人 发生肾衰竭等方面更为有效。对于 2型糖尿病引起的大量 白蛋白尿, ARB较其他降压药能更有效的延缓肾脏病进 展。因此 K /DOQ I关于慢性肾脏病高血压与降压药物的临 �922� CH INESE JOURNAL OF PRACT ICAL INTERNAL MEDIC INE Jun 2007 Vol�27 No�12 床实践指南提出糖尿病肾病病人无论伴或不伴有高血压均 应当应用 ACE I或 ARB药物。在一项包括了 11个有关 ACEI的 RCT试验、共计 1860例非糖尿病肾病病人资料的 荟萃分析中, 显示应用 ACEI组能够更好地控制血压、降低 尿蛋白、减少 30%左右的肾衰竭危险性, 并能减少血肌酐 倍增或者肾衰的发生。ACEI延缓肾脏病进展的作用可能 是通过除了降低血压和降低尿蛋白以外的其他因素介导。 需要注意的是应用 ACE I或 ARB时要注意监测可能的副反 应, 包括低血压、GFR下降和高钾血症。 若优先选择的降压药物加至最大剂量而仍未达到治疗 目标时或出现副反应, 则可考虑联合应用其他药物。选择 药物的原则是: 与当前用药联合更有效, 减轻当前用药的副 反应, 对合并症有益, 同时考虑对生活质量、费用及依从性 的影响。一般来讲副反应及与其他药物交叉作用最少的药 物应优先考虑, 优先考虑长效、每日服药 1次的药物,优先 考虑价廉的药物。研究显示, 曾患有心肌梗死或冠状动脉 疾病的 CKD病人应用 �-受体阻滞剂与降低病人的病死率 相关。另外, 慢性血液透析伴左室扩大的心肌病病人, 应用 �、�-受体阻滞剂 (卡维地洛 )改善了左室的扩大及其功能。 利尿剂在大多数慢性肾脏病 ( CKD )病人的治疗中十分有 效。它可以减少 ECF的容量、降低血压, 增强 ACE I、ARB 及其他抗高血压药的疗效 ,降低 CKD病人发生 CVD的危 险。因此, K /DOQI关于慢性肾脏病高血压与降压药物的 临床实践指南认为绝大多数 CKD病人应该应用利尿剂治 疗。对于 GFR� 30 mL /( m in� 1� 73 m2 ) ( CKD 1~ 3期 )的 病人推荐使用噻嗪类利尿剂, 每日 1次; GFR < 30 mL / ( m in� 1�73 m2 ) ( CKD 4 ~ 5期 )的病人推荐使用袢利尿 剂, 每日 1~ 2次。此外, 袢利尿剂可与噻嗪类利尿剂合用 治疗 ECF过多和水肿的病人。 CKD特别是肾衰竭病人应用降压药物不仅要注意药 效学, 也要注意药代动力学,因为其存在着发生药物治疗副 反应的高度危险, 对降压药副反应的监测应比普通人群更 频繁。 总之, 高血压与肾脏病关系密切、互相影响。严格控制 血压是减缓 CKD进展的重要手段, 尤其在 CKD的早期, 还 可以减少脑卒中和冠心病的发生。 参考文献 [ 1] Xu e JL, M a JZ, Lou isTA, et a.l Forecast of th e num ber of patients w ith end-s tage renal d isease in the Un ited S tates to the year 2010 [ J] . 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