妊娠晚期出血 胎盘早剥

null妊娠晚期出血妊娠晚期出血主讲人：郭险妊娠晚期出血——胎盘早剥妊娠晚期出血——胎盘早剥妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，具有起病急、发病快的特点，若处理不及时可危及母儿生命。【病因】【病因】确切病因及发病尚不清楚，可能与下述因素有关。 1、孕妇血管病变。 孕妇患严重的妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管疾病时，胎盘早剥的发生率增高。妊娠合并上述疾病时，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿，致使胎盘与子宫壁分离。 2、机械性因素。 外伤尤其是腹部直接受到撞击或挤压；脐带过短（＜30㎝或脐带因绕颈、绕体相对过短时，分娩过程中胎儿下降牵拉脐带造成胎盘剥离；羊膜穿刺时刺破前臂胎盘附着处，血管破裂出血引起胎盘剥离。null3、宫腔内压力骤减。 双胎妊娠分娩时，第一胎儿娩出过速；羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快，均可使宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位剥离。 4、子宫静脉压突然升高。 妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位，巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降。此时子宫静脉淤血，静脉压升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘剥离 5、其它。 一些高危因素如高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤（尤其是胎盘附着部位肌瘤）等与胎盘早剥发生有关。有胎盘早剥史的孕妇再次发生胎盘早剥的危险性比无胎盘早剥史的高10倍。 【病理】【病理】 胎盘早剥主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理类型，胎盘早剥可分为显性、隐性及混合型3种。null 若底蜕膜出血量少，出血很快停止，多无明显的临床现，仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹。若底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面继续扩大，血液冲开胎盘边缘并沿胎盘与子宫壁之间经宫颈管向外流出，称为显性剥离或外出血。若胎盘边缘仍附着于子宫壁或由于胎先露部固定于骨盆入口，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间，称隐性剥离或内出血。由于子宫内有妊娠产物存在，子宫肌不能有效收缩以压迫破裂的血窦而止血，血液不能外流，胎盘后血肿越积越大，子宫底随之升高。当出血达到一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流，称为混合型出血。偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。【病理生理改变】【病理生理改变】严重的胎盘早剥可以引发一系列病理生理改变。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统，导致播散性血管内凝血，肺、肾等脏器的毛细血管内微血栓形成，造成脏器缺血和功能障碍。胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物，引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后，消耗大量凝血因子，并产生高浓度PDP，最终导致凝血功能障碍。【临床表现及分型】【临床表现及分型】根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度。 Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。 Ⅱ度：胎盘剥离面为胎盘面积1／3左右。主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。null 无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，子宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。 Ⅲ度：胎盘剥离面积超过胎盘面积1／2.临床表现较Ⅱ度重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，且休克程度大多与阴道流血量不成正比。腹部检查见子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失，若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。 【辅助检查】【辅助检查】1、B超检查 典型声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。同时可见胎儿的宫内状况（有无胎动和胎心搏动），并可排除前置胎盘。需要注意的是，超声检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥。 2、实验室检查 包括全血细胞计数及凝血功能检查 【诊断及鉴别诊断】 【诊断及鉴别诊断】 依据病史、症状、体征，结合实验室检查结果做出临床诊断并不困难。Ⅰ度临床表现不典型，主要与前置胎盘鉴别，B超检查有助于鉴别。Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥症状与体征均较典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂鉴别。【并发症】 【并发症】 1、DIC 胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因，伴有死胎时约1／3患者可发生。临床表现为皮肤、黏膜及注射部位出血，子宫出血不凝或凝血块较软，甚至发生血尿、咯血及呕血。一旦发生DIC，病死率较高，应积极预防。 2、产后出血 胎盘早剥发生于子宫胎盘卒中时，影响子宫积层收缩导致产后出血，经治疗后多可好转。若并发DIC,产后出血的可能性更大且难以纠正。大量出血导致休克、多脏器功能衰竭、垂体及肾上腺皮质坏死。null3、急性肾衰竭 主要原因是大量出血使肾灌注严重受损，导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾衰竭。胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病等。肾血管痉挛也影响肾血流量。 4、羊水栓塞 胎盘早剥时，羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母血循环，羊水中有型成分形成栓子，栓塞肺血管导致羊水栓塞。 【对母儿影响】 【对母儿影响】 胎盘早剥对母婴预后影响极大。贫血。刨宫产率、产后出血率、DIC发生率均升高。胎盘早剥出血可引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率明显升高，围生儿死亡率升高。今年发现胎盘早剥新生儿可有严重后遗症，表现为显著神经系统发育缺陷、脑性麻痹等。【治疗】【治疗】 胎盘早剥处理不及时，严重危及母儿生命，应及时诊断，积极治疗。 1、纠正休克 对处于休克状态的危重患者，开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。休克抢救成功与否，取决于补液量和补液速度。最好输新鲜血，既可补充血容量，又能补充凝血因子，应使红细胞比容提高到0、30以上，尿量大于30ML∕H。null2、及时终止妊娠 胎儿娩出前，胎盘剥离有可能继续加重。一旦确诊Ⅱ型或Ⅲ型胎盘早剥，应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重，、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等决定终止妊娠方式。 ⑴阴道分娩： 以外出血为主，Ⅰ度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩的，可考虑阴道分娩。人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫腔容积，用腹带裹紧腹部压迫胎盘，使其不再继续剥离，必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、子宫底高度、阴道流血量及胎儿宫内状况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应行刨宫产结束分娩。null⑵刨宫产： 适用于Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能短时间内结束分娩者； Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者； Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者； 破膜后产程无进展者。剖宫产取出胎儿和胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。若发生难以控制的大出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除术。 3、并发症的处理 ⑴凝血功能障碍： 必须迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环的基础上，纠正凝血障碍：补充凝血因子—输新鲜血及血小板、应用肝素（有显著出血倾向或纤溶亢进阶段禁止使用肝素）以及抗纤溶药物的应用（氨基乙酸、氨甲环酸等）null⑵肾衰竭 患者尿量＜30ml／h，提示血容量不足，应及时补充血容量；血容量已补足而尿量＜17ml／h，可给与20%甘露醇500ml快速滴入，或呋塞米20—40mg静脉推注，必要时可重复用药，通常1—2天尿量可恢复正常。出现尿毒症时应立即行透析治疗。 ⑶产后出血： 胎儿娩出后立即给于子宫收缩药物，如缩宫素。麦角新碱、米索前列醇等；胎儿娩出后人工剥离胎盘，持续子宫按摩。若仍有不能控制的持续出血、或血不凝、凝血块较软，应快速输新鲜血补充凝血因子，同时行子宫次全切除术。【预防】【预防】 建立健全孕产妇三级保健制度，积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病；行外倒转术纠正胎位时，动作应轻柔；羊膜腔穿刺应在B超引导下进行，以免误穿胎盘；应在宫缩间歇期行人工破膜；应鼓励孕妇在妊娠晚期或分娩期做适量活动，避免长时间仰卧；避免腹部外伤等。null