头痛、面部疾病及疼痛

null第八章 头 痛第八章 头 痛第一节 概 述 第二节 偏 头 痛 第三节 紧张型头痛 第四节 丛集性头痛及其他三叉神经 自主神经性头痛 第五节 头部外伤后头痛 第六节 颈源性头痛 第一节 概 述第一节 概 述一、头痛的流行病学及研究历史 二、头痛的发生机制 三、头痛的分类 一、头痛的流行病学及研究历史一、头痛的流行病学及研究历史疾病或症状 我国男性90％、女性95％ 美国女性78％、男性68％ 成人、小儿 头 痛原 发 性继 发 性功能障碍无结构损害功能障碍局部器质性损害疾病的症状二、头痛的发生机制二、头痛的发生机制1．血管学理论 偏头痛病人头痛发作前颅内动脉收缩，产生皮层缺血，造成视觉障碍等先兆症状，随之，颈外动脉系统扩张，产生头痛发作 血管活性多肽可加重头痛 2．神经学理论 大脑本身功能障碍 发作时有血管扩张的改变 炎症和化学性因子作用于C纤维使疼痛感受区域扩大 非疼痛伤害性神经元转变为伤害性神经元三、头痛的分类 三、头痛的分类 四、头痛的诊断程序四、头痛的诊断程序详细询问病史和体检有无值得警惕的发现考虑原发性疼痛 推敲有无不典型之处明确原发性头痛类型结合辅助检查判断有无 引起继发性头痛的疾病明确继发性 头痛类型第二节 偏 头 痛(migraine) 第二节 偏 头 痛(migraine) 一、概述： 原发性头痛疾病 发病率15％ 女性多于男性 发作性、多种症状共存 限于一侧头部二、病因及病理生理 　　 　　1．血管及神经功能异常 　　2．大脑功能障碍 　　3．遗传因素 null二、临床特点 发作性，间歇期无症状 单侧，也有两侧 额部、颞部及枕部，也可颈部、肩部 多搏动性剧烈疼痛，可持续性钝痛 有先兆症状的偏头痛： 　　视野缺损、闪烁暗点、躯体感觉减退、乏力、眼肌麻痹、面瘫、眩晕、出汗、恶心呕吐、心率增快等null三、诊断标准： 无先兆偏头痛诊断标准 Ａ、至少有５次发作符合Ｂ－Ｄ项标准 Ｂ、头痛发作持续时间为４－７２小时 　　（指未经治疗或治疗无效者） Ｃ、头痛至少具有下列特点中的两项 １、单侧性 ２、搏动性 ３、中度或重度疼痛 ４、头痛因爬楼梯或其他类似日常体力活动而加重 Ｄ头痛期间至少具有下列中的一项 １、恶心和（或）呕吐 ２、畏光和怕声 Ｅ、不能归因于其他疾病null　　　　　先兆偏头痛诊断标准 Ａ、至少有两次符合Ｂ－Ｄ项标准的发作 Ｂ、先兆至少有下列各项的一种现，但没有运动无力症状 １、完全可逆转的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、点、线）及／或阴性症状（如视觉丧失） ２、完全可逆的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）及／或阴性症状（如麻木感） ３、完全可逆的功能障碍 Ｃ、头痛至少具有下列特点中的两项 １、同向视觉症状及／或单侧感觉症状 ２、至少一个先兆症状逐渐发展的过程≥５分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，其过程≥５分钟 ３、每个症状持续５－６０分钟 Ｄ、在先兆症状同时或在先兆症状发生后６０分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准的Ｂ－Ｄ项 Ｅ、不能归因于其他疾病null四、鉴别诊断 紧张型头痛 颈动脉痛 颞动脉炎 五、治 疗 五、治 疗 null(一)　一般治疗 １、避免疲劳、精神紧张、 　　安静、休息 ２、避免声光刺激 ３、节制饮食，不吃刺激性 　　食物 ４、戒烟戒酒(二)　药物治疗(二)　药物治疗(三)　神经阻滞疗法 (三)　神经阻滞疗法 星状神经阻滞 2．眶上神经和枕大小神经联合阻滞 3．颞浅动脉旁痛点阻滞 星状神经节阻滞星状神经节阻滞枕大小神经阻滞枕大小神经阻滞第三节 紧张型头痛 　　　　　(Tension-type headache)第三节 紧张型头痛 　　　　　(Tension-type headache)颈部和头面部肌肉持续性收缩 头部压迫感、沉重感或紧箍感 一、病因与病理生理 (一)肌肉因素 骨骼肌持续性收缩，压迫肌肉内的小动脉，肌肉继发性缺血，致痛物质产生增多 (二)血管因素 紧张型头痛发作时，由于肌肉的收缩，压迫了肌肉的小动脉，小动脉收缩，导致肌肉缺血和疼痛 (三)精神因素 明显的焦虑 74％有显著的情绪紧张 35％表现为忧郁 部分病人尚有疑病症、忧郁症及癔病null二、临床特点 好发于青年人 女性＞男性 两侧颞部钝痛和束带样紧箍感，可同时出现枕部、顶部和全头痛 持续性，但疼痛程度可有变化null三、诊断 发作性紧张型头痛 慢性紧张型头痛 null　　　发作性紧张型头痛的诊断标准 Ａ、头痛发作至少有１０次符合下述Ｂ～Ｄ标准 偶发性紧张型头痛：平均每月头痛发作不到１天（每年＜１２天） 频发型紧张型头痛：至少３个月每个月头痛的发作１～１４天（每年≥１２天） Ｂ、头痛持续３０分钟～７天 Ｃ、至少有下列两项疼痛特点 １、压迫或紧箍感（非搏动性） ２、有中度抑郁。但不影响生活质量 ３、双侧性 ４、不因爬楼梯或日常生活而加重疼痛 Ｄ、具有以下两项 １、无恶心或呕吐 ２、不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项 Ｅ、不归因于其他疾患 null　　　慢性紧张型头痛的诊断标准 Ａ、头痛平均每个月为１５日以上，持续３个月以上（１８０日／年），且符合下述Ｂ～Ｄ各项标准 Ｂ、头痛可能持续数小时 Ｃ、至少符合下列疼痛特点中的两项 １、疼痛位于两侧 ２、疼痛性质为压迫性或紧箍性 ３、疼痛程度为轻度或中度 ４、疼痛不因爬楼梯或日常生活而加重疼痛 Ｄ、具有以下两项 １、仅有下列症状之一：恶心、畏光、怕声 ２、无呕吐 Ｅ、不归因于其他疾患 四、治 疗 四、治 疗 第四节 丛集性头痛(cluster headache)及其他三叉神经自主神经性头痛 第四节 丛集性头痛(cluster headache)及其他三叉神经自主神经性头痛 常固定于头部一侧 局限于眼后方 发作时呈爆炸样痛 null临床特点： 头痛呈密集性、间歇性 大多数为单侧，少数下一个丛集期头痛转移到另一侧 剧烈头痛，烧灼样、刀割样或针刺样锐痛 烦躁、坐卧个安，疼痛难以忍受 持续时间短，最剧烈的时间为10～15分钟，但可维持数小时(15～180分钟) 伴明显自主神经症状而无胃肠道症状null　　　　丛集性头痛的诊断标准 Ａ、至少有５次符合ＢＤ标准的头痛发作 Ｂ、剧烈的单侧眼眶、眶上和（或）颞部疼痛，未经治疗持续１５－１８０分钟 Ｃ、头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征 同侧结膜充血和（或）流泪 同侧鼻塞和（或）流涕 同侧眼睑水肿 同侧前额和面部出汗 同侧瞳孔缩小及／或眼睑下垂 躁动或不安宁 Ｄ、发作频率：从每隔１天１次到每天８次null丛集性头痛的治疗 (一)氧气疗法 (二)药物治疗 舒马曲坦 碳酸锂 美西麦角 维拉帕米 尼莫地平 苯噻啶，丙戊酸钠、NSAIDs (三)神经阻滞疗法 第五节 头部外伤后头痛第五节 头部外伤后头痛常见并发症 急性外伤后头痛、慢性外伤后头痛 40％～70％颅脑外伤病人 1／3头部外伤病人，头痛症状将持续至少2个月 慢性外伤后头痛的发生率约为15％～40％ 慢性头痛伴随症状： 衰弱、记忆力减退、注意力不集中、焦虑、失眠和易怒 器质性、精神性或两者兼有 一、急性颅脑外伤后头痛 一、急性颅脑外伤后头痛 病 因 牵拉、损伤、刺激了颅脑中对疼痛敏感的结构 大脑皮层、基底节、丘脑下部及脑干的轻度受损 致使大脑皮层功能抑制，皮层下功能失调 常见病理改变 蛛网膜下隙出血 硬脑膜外血肿 脑出血 脑挫伤 脑震荡null(一)临床特点 中度到重度跳痛 伴有恶心、呕吐、畏光和声音恐怖感 记忆障碍 情绪激动或嗜睡 眩晕null(二)诊断标准 1、有明显头颅外伤和（或）有肯定的体征者 A、至少有下列一项证明存在明显的头部外伤 （1）意识丧失 （2）外伤后记忆丧失持续10分钟以上 （3）至少有下列明显异常中的两项： 临床神经病学检查、头颅X线、神经影像学、诱发电位、脑脊液检查、前庭功能检查、神经心理学检查 B、头痛发生在意识恢复后（或外伤后，如没有意识丧失）14天内 C、意识恢复后（或外伤后，如没有意识丧失）8周内头痛消失 2、轻度头颅外伤，无肯定的体征者 A、头部外伤不具备1A标准 B、头痛发生在外伤后14天内 C、外伤后8周内头痛消失 null (三)治疗 1．脱水降颅内压 甘露醇、呋塞米、地塞米松 2．镇静 苯妥英钠、咪达唑仑、地西泮 3．镇痛 芬太尼、曲马多 4．有颅内血肿者行手术治疗二、慢性颅脑外伤后头痛二、慢性颅脑外伤后头痛颅脑外伤后头痛持续8周以上 发生机制 头颈部肌肉紧张 脑血管舒缩功能异常 中枢神经功能紊乱null临床特点 轻至中度胀痛 体力活动和精神紧张加重 受伤的部位且可有压痛 部分病人可有偏头痛的特点诊断标准 头颅外伤史 神智恢复后或头部外伤后(神智未消失)，头痛持续8周以上null治 疗 心理治疗 药物治疗 镇静药、抗焦虑药、镇痛药、三环类抗抑郁药、β-受体阻滞剂和麦角胺类药 物理疗法 经皮电刺激、直线偏振光近红外线、按摩、热疗、磁 神经阻滞疗法 枕大小神经阻滞、三叉神经分支阻滞、星状神经节阻滞 针灸疗法、中医中药、经皮半月神经节射频热凝疗法和外科治疗 第六节 颈源性头痛 (cerlicogenic headache)第六节 颈源性头痛 (cerlicogenic headache) 由于高位颈部脊神经(C1～C3)所支配结构的病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征null(一)病因与病理生理 解剖学机制 机械刺激学说 炎症水肿学说 null(二)临床表现 单侧且不向对侧转移、局限在顶枕区 阵发性刺痛、轻度持续痛阵发性加剧 发作持续时间不定，但常常持续数小时 可伴颈部活动范围受限，同侧肩(或臂)痛 可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐 null(三)诊断标准 A、颈部症状 1、颈部活动和（或）头部维持于非常规体位时头痛症状加重 2、在头痛侧上颈段或枕部压迫时头痛症状加重 3、颈部活动受限 4、同侧的颈、肩或上肢呈非根性痛，或上臂的根性痛 B、神经阻滞有显效 C、头痛特点 1、头痛程度中度，无跳痛及撕裂性疼痛 2、头痛通常起于颈部，然后扩散至枕顶部，甚至额部 3、每次头痛发作持续时间不等，一般数小时至数周，转为慢性时呈持续性、波动性痛 D、其他重要特点 1、吲哚美辛治疗无效 2、麦角胺类治疗无效 3、女性多发 4、有严重颈部间接创伤史 E、其他的一般特点 可伴有恶心、呕吐、畏光、恐声、眩晕、视力模糊null (四)治疗 药物疗法 　芬必得、双氯芬酸钠、塞来昔布、尼美舒利 神经阻滞疗法 　 　颈椎旁神经阻滞、枕大神经，枕小神经阻滞、星状神经节阻滞、硬膜外阻滞疗法 物理疗法 　经皮电刺激、直线偏振光近红外线、磁疗、热疗 手法推拿 其他　 　牵引针刺疗法、穴位埋线、小针刀等第九章　颌面部疼痛 第九章　颌面部疼痛 第一节 三叉神经痛第一节 三叉神经痛 一、三叉神经痛的病因 与病理生理 　 (一)神经变性学说 　　(二)感染与神经血管压迫学说 　　(三)癫痫学说 　　(四)神经末梢性学说 null二、临床表现 部位：三叉神经分布区，单侧性，２、３支最多，右侧多于左侧 性质：阵发性，骤起骤停，刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击般 发作时间：间断性发作 诱因：进食、洗脸、刷牙等； 扳机点：上下唇、鼻翼、牙龈等 神经系统检查：无异常体征，少数面部感觉减退 　null三、诊断 典型临床表现 诊断性阻滞 鉴别诊断： 继发性三叉神经痛 非典型面部痛 颞下颌关节病变 丛集性头痛 舌咽神经痛、面部带状疱疹null四、三叉神经痛的治疗 (一)药物治疗 抗癫痫药是治疗三叉神经痛的主要药物 首选卡马西平和苯妥英钠 卡马西平 可使2／3病人疼痛缓解 不良反应：胃肠道刺激、共济失调、头晕、嗜睡、骨髓抑制和肝功能异常 每半月或每月检查血象和肝功能 苯妥英钠 不良反应包括：眼球震颤、共济失调、白细胞减少、肝功能异常、骨质疏松 联合应用其他抗癫痫药 加巴喷丁，或联合应用巴氯芬，吗啡类药美施康定，多瑞吉 null(二)三叉神经阻滞疗法 眶上神经阻滞 眶下神经阻滞 上颌神经阻滞 颏神经阻滞 下颌神经阻滞 三叉神经半月神经节阻滞 null眶下神经阻滞null上颌神经阻滞下颌神经阻滞下颌神经阻滞颏神经阻滞颏神经阻滞三叉神经半月节阻滞三叉神经半月节阻滞nullnull(三)射频热凝术 (四)伽玛刀治疗 (五)外科治疗 第二节 舌咽神经痛第二节 舌咽神经痛一、舌咽神经痛的病因与病理生理 存在血管对神经的压迫 外源性肿物、炎症等可刺激和压迫舌咽神经 舌咽神经痛可能累及迷走神经和三叉神经null二、临床表现 特点 突然发病，持续数秒至几分钟，重复性发作 部位 舌底部、咽部、扁桃体窝，可放射到耳、下颌角和上颈部 性质 典型的神经痛，剧烈疼痛，电击样、针刺样、刀割样、烧灼样 诱因 吞咽、打哈欠、说话、咳嗽 触发点 舌根、软腭、咽部及外耳道；触发带均位于病变的同侧 伴随症状 心率和血压有改变；自主神经功能改变 null三、舌咽神经痛的诊断 1．根据疼痛性质、疼痛部位、发作特点、诱因及触发点和伴随症状 2．扳机点：扁桃体、舌根、外耳道 3．可卡因试验 阳性率高达90％null四、治疗 (一)药物治疗 同治疗三叉神经痛的药物 (二)舌咽神经阻滞及毁损 (三)外科方法 1．微血管减压术 2．内切断舌咽神经及迷走神经分支 (四)射频热凝术舌咽神经口内阻滞法舌咽神经口内阻滞法第三节 面神经麻痹 (facial paralysis)第三节 面神经麻痹 (facial paralysis)中枢性(核上性)面神经麻痹和周围性(核性、核下性)面神经麻痹 中枢性：对侧表情肌麻痹，额部肌肉不麻痹 周围性：患病侧面肌全瘫 中枢性与周围性面神经麻痹 中枢性与周围性面神经麻痹 null面神经水肿 脱髓鞘局部受风吹 寒冷刺激病毒感染 自主神经功能紊乱面神经管及周围组织 炎症、缺血、水肿神经营养 血管痉挛压迫面神经组织水肿 一、面神经麻痹的病因null 二、临床表现 20~40岁居多，男＞女，一侧性 起病急，于数小时或l～2日达到发病高峰 侧面部表情肌瘫痪 额纹消失，贝尔现象 鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿时口角歪向健侧 角膜反射、眼及口轮匝肌反射均减退颊肌瘫痪null 三、诊断 起病急骤，自觉症状甚少 男性多见，常为单侧 诱因为受寒、感染或情绪波动 患侧面部表情肌瘫痪的典型表现 除外继发性面神经麻痹鉴别诊断 急性感染性多发性神经根神经炎 腮腺炎或腮腺肿瘤 颌后化脓性淋巴结炎 颅后窝病变 大脑半球病变null 四、面神经麻痹的治疗 原则： 急性期应控制炎症、水肿，改善局部血液循环，减轻神经压迫 重点： 恢复期增加神经营养，加强物理治疗和促进神经功能的恢复 药物治疗 物理治疗 星状神经节阻滞 针刺治疗 手术治疗 第四节 面肌痉挛 (facialspasm) 第四节 面肌痉挛 (facialspasm) 一侧面部肌肉阵发性不规则不自主抽搐 一、面肌痉挛的病因 炎症、神经血管压迫，神经损伤 诱发因素：膝状神经节受到病理性刺激、精神紧张不安、疲劳、面部肌肉运动、饮食、眼过度疲劳等null二、临床表现 女＞男，20岁以后发病，40~50岁者居多 阵发性，一侧，不能自控，无其他神经系统的阳性特征 逐渐扩散，但痉挛范围不超过面神经支配区 少数伴有面部轻度疼痛，晚期可出现肌无力、肌肉萎缩及肌肉瘫痪 精神紧张或疲劳可诱发痉挛。null 三、面肌痉挛的诊断 阵发性、不规则、不自主的一侧面部肌肉抽搐 痉挛范围不超过面神经支配区 不能有意识地控制痉挛 无其他神经系统阳性体征 精神紧张可诱发痉挛发作 鉴别诊断：继发性面肌痉挛，眼睑痉挛、Jackson癫痫null四、治疗 (一)药物治疗 药物治疗的原则是解痉、镇静和解除焦虑 地西泮 、利眠宁 、苯妥英钠 、卡马西平 (二)面神经阻滞疗法 (三l星状神经节阻滞 (四)物理治疗 (五)手术疗法 面神经阻滞 面神经阻滞