消化系统常见疾病诊疗指南

指南与共识 消化系统常见疾病诊疗指南 中图分类号 : R573　　　　文献标识码 : C　　　　文章编号 : 1008 - 1089 (2009) 10 - 0069 - 06 doi: 10. 3969 / j. issn. 1008 - 1089. 2009. 10. 032 1　急性胃炎 急性胃炎系指由不同原因所致的胃黏膜急性炎 症和损伤。常见的病因有酒精、药物、应激、感染、十 二指肠液反流、胃黏膜缺血、缺氧、食物变质和不良 的饮食习惯、腐蚀性化学物质以及放射损伤或机械 损伤等。 1. 1　临床表现 　上腹痛、恶心、呕吐和食欲减退是 急性胃炎的常见症状 ,药物和应激状态所致的胃炎 , 常以呕血或黑便为首发症状 ,出血量大时可导致失 血性休克。由于食物中毒引起的急性胃炎 ,常同时 发生急性肠炎而出现腹泻 ,重时可有脱水、电解质紊 乱、酸中毒、甚至低血压。腐蚀性胃炎常引起上腹部 剧痛 ,频繁呕吐 ,可伴寒战及发热。也有部分患者仅 有胃镜下所见而无任何症状。体征 :大多数患者仅 有上腹或脐周压痛、肠鸣音亢进 ,特殊类型的急性胃 炎可出现急腹症 ,甚至休克。 1. 2　诊断要点 1. 2. 1　胃镜检查有助于诊断。食物中毒患者宜于 呕吐症状有所缓解后再考虑是否需要行胃镜检查 , 由药物或应激因素所致的急性胃黏膜病变 ,宜及时 检查 ,以期早期诊断。吞服腐蚀剂者则为胃镜禁忌。 胃镜所见为胃黏膜局部或弥漫性充血、水肿、有炎性 渗出物附着 ,或有散在点、片状糜烂或浅溃疡等。有 出血症状者可见胃黏膜有新鲜出血或褐色血痂 ,黏 液糊为鲜红色或咖啡色 ,活检组织学主要见黏膜层 有中性粒细胞浸润和糜烂。 1. 2. 2　疑有出血者应做呕吐物或粪便隐血试验 ,红 细胞计数、血红蛋白测定和血细胞比容。 1. 2. 3　感染因素引起者 ,应做白细胞计数和分类检 查 ,粪便常规和培养。 1. 2. 4　X线钡剂检查无诊断价值。 1. 2. 5　急性胃炎应作出病因诊断 ,药物性急性胃炎 最常见的是由非甾体抗炎药 (NSA ID s)如酮洛芬、吡 罗昔康、吲哚美辛等以及阿司匹林所致。对严重外 伤、败血症、呼吸衰竭、低血容量性休克、烧伤、多脏 器功能衰竭、中枢神经系统损伤等应激状态时要警 惕急性胃黏膜病变的发生。常见的还有酒精性急性 胃炎、急性腐蚀性胃炎等。 1. 2. 6　急性胃炎应与急性阑尾炎、急性胰腺炎、急 性胆囊炎相鉴别。 1. 3　治疗及原则 1. 3. 1　针对病因 ,去除损害因子 ,积极治疗原发病。 1. 3. 2　严重时禁食 ,以后流质、半流质饮食。 1. 3. 3　对症和支持疗法 :呕吐患者应不能进食 ,应 补液 ,用葡萄糖及生理盐水维持水、电解质平衡 ,伴 腹泻者注意钾的补充。腹痛者可用阿托品、复方颠 茄片或山莨菪碱等解痉药。 1. 3. 4　药物治疗 　①抑酸剂 :可应用 H2 受体阻滞剂 : 雷尼替丁 150mg,每日 2次 ;法莫替丁 20mg,每日 2 次 ;或西咪替丁 200mg,每日 3次或 4次。不能口服 者可用静脉滴注。②胃黏膜保护剂和抗酸剂 :硫糖 铝、胶体铋、氢氧化铝凝胶剂或其与氢氧化镁的混合 剂 ,每日 3～4次口服。③细菌感染所引起者可根据 病情 ,选用氟喹诺酮类制剂、氨基糖苷类制剂或头孢 菌素。④应激性急性胃炎常出现上消化道出血 ,应抑 制胃酸分泌 ,提高胃内 pH。临床常用法莫替丁 40～ 80mg/d静脉滴注 ,或雷尼替丁 300mg/d静脉滴注 ,质 子泵抑制剂抑酸效果更强 ,疗效更显著 ,如奥美拉唑 40～80mg静脉注射或静脉滴注 ,每日 2～3次。 2　慢性胃炎 慢性胃炎系指由多种原因引起的胃黏膜慢性炎 症和 (或 )腺体萎缩性病变。病因主要与幽门螺杆 菌感染密切相关。我国成年人的感染率比发达国家 明显增高 ,感染阳性率随年龄增长而增加 ,胃窦炎患 ·96· 中国临床医生 2009年 第 37卷 第 10期 (总 789) Chinese Journal For Clinicians 者感染率一般为 70% ～90%。其他原因如长期服 用损伤胃黏膜的药物 ,主要为非甾体抗炎药 ,如阿司 匹林、吲哚美辛等。十二指肠液反流 ,其中胆汁、肠 液和胰液等可减弱胃黏膜屏障功能 ,使胃黏膜发生 炎症、糜烂和出血 ,并使胃腔内 H +反弥散至胃黏膜 内 ,刺激肥大细胞 ,促进组胺分泌 ,引起胃壁血管扩 张、炎性渗出而使慢性炎症持续存在。此外 ,口鼻咽 部慢性感染灶、酗酒、长期饮用浓茶、咖啡等以及胃 部深度 X线照射也可导致胃炎。我国胃炎多以胃 窦部损伤为主 ,炎症持续可引起腺体萎缩和肠腺化 生。慢性胃炎的发病率随年龄增长而增加。胃体萎 缩性胃炎常与自身免疫损害有关。 2. 1　临床表现 2. 1. 1　症状无特异性 ,可有中上腹不适、饱胀、隐 痛、烧灼痛 ,疼痛无节律性 ,一般于食后为重 ,也常有 食欲缺乏、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状。有一 部分患者可无临床症状。如有胃黏膜糜烂者可出现 少量或大量上消化道出血。胃体萎缩性胃炎合并恶 性贫血者可出现贫血貌、全身衰竭、乏力、精神淡漠 , 而消化道症状可以不明显。 2. 1. 2　查体可有上腹部轻压痛 ,胃体胃炎有时伴有 舌炎及贫血征象。 2. 2　诊断要点 2. 2. 1　慢性胃炎的诊断 　主要依据胃镜所见和胃黏膜 组织病理检查。凡有上消化道症状者都应进行胃镜 检查 ,以除外早期胃癌、胃溃疡等疾病。中年妇女患 者应做胆囊超声检查 ,排除胆囊结石的可能。内镜 和组织学诊断以 2000年 5月全国慢性胃炎研讨会 共识意见 (中华消化杂志 , 2000, 20: 199 - 201)为依 据 : ①分类 :内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎 (又称 非萎缩性胃炎 )和萎缩性胃炎 ,如同时存在平坦糜 烂、隆起糜烂或胆汁反流 ,则诊断为非萎缩性或萎缩 性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。②病变的分布和范 围 :胃窦、胃体和全胃。③诊断依据 :非萎缩性胃炎 表现为红斑 (点、片状、条状 ) ,黏膜粗糙不平 ,出血 点 /斑 ;萎缩性胃炎表现为黏膜呈颗粒状 ,血管透露 , 色泽灰暗 ,皱襞细小。④活检取材 :取 2～3块标本 , 胃窦小弯 1块和大弯 1块及胃体小弯 1块。标本须 分开装瓶 ,并向病理科提供取材部位、内镜所见和简 要病史。⑤组织学分级标准 :有 5种形态变量要分 级 [ Hp:观察胃黏膜液层、表面上皮、小凹上皮和腺 管上皮表面的 Hp;慢性炎症 :根据慢性炎症细胞的 密集程度和浸润深度分级 ;活动性 :慢性炎症背景上 有中性粒细胞浸润 ;萎缩 :指胃的固有腺体减少 ,幽 门腺萎缩是指幽门腺减少或由肠化腺体替代 ,胃底 (体 )腺萎缩是指胃底 (体 )腺假幽门腺化生、肠化或 腺体本身减少 ;肠化 ] ,分成无、轻度、中度和重度 4 级 (或 0、﹢、﹢﹢、﹢﹢﹢ )。其他组织学特征 :分为 非特异性和特异性两类。前者包括淋巴滤泡、小凹 上皮增生 ,肠腺化生和假幽门腺化生等 ;后者包括肉 芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细 胞浸润和特异性病原体等。⑥病理诊断报告 :应包 括部位特征和形态学变化程度 ,有病因可循的应报 告病因 ,结合内镜所见、取材部位及每块标本组织学 变化作出诊断。当胃窦和胃体均有炎症者称慢性胃 炎。但当胃窦和胃体炎症程度相差两级或以上时 , 应加上“为主 ”修饰词 ,例如“慢性 (活动性 )胃炎 ,胃 窦为主 ”。⑦特殊类型慢性胃炎或胃病 :如肉芽肿 性胃炎、嗜酸性胃炎、疣状胃炎、慢性淋巴细胞性胃 炎、巨大胃黏膜肥厚症等 ,应注意判断。 2. 2. 2　幽门螺杆菌检查 　有多种方法 ,如组织学、尿素 酶、细菌培养、13 C和 14 C尿素呼气试验或粪便 Hp抗 原。内镜观察下取黏膜组织做快速尿素酶试验 比较方便。 2. 2. 3　测定胃酸分泌功能 　常用五肽胃泌素刺激试 验 ,测定基础胃酸分泌量 (BAO )、最大胃酸分泌量 (MAO )、高峰胃酸分泌量 ( PAO )和胃液 pH。明显 低酸或无酸提示胃体萎缩性胃炎。 2. 2. 4　X线钡餐检查 　主要用于排除消化性溃疡和 胃癌等疾病。 2. 2. 5　疑为胃体萎缩性胃炎时 ,可做血常规、胃酸 分泌量测定、血清胃泌素浓度、血清维生素 B12浓度、 维生素 B12吸收试验、血清壁细胞抗体、内因子抗体 以及骨髓穿刺涂片等检查。 2. 3　治疗方案及原则 2. 3. 1　针对病因 　应清除鼻口咽部感染灶 ,戒烟戒 酒。饮食宜软、易消化、避免过于粗糙 ,忌含浓烈辛 辣调料的食品或服用对胃有刺激的药物。老年性胃 黏膜不同程度的萎缩和肠化难以逆转 ,当有活动性 炎症时要积极治疗。 ·07· ·指南与共识·　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (总 790) 中国临床医生 2009年 第 37卷 第 10期 　 2. 3. 2　药物治疗 　①根除幽门螺杆菌感染。②胃黏 膜保护剂 :硫糖铝片或混悬液 1. 0g口服 ,每日 3～4 次 ,饭前 1小时和睡前用。枸橼酸铋钾 110mg或 120mg,口服 ,每日 4次 ,餐前半小时和睡前用 ,不宜 超过 8周。替普瑞酮 50mg口服 ,每日 3次 ,饭后半 小时服用。③H2 受体阻滞剂 :雷尼替丁 150mg,每 日 2 次 ; 法莫替丁 20mg,每日 2 次 ; 或西咪替丁 20mg,每日 3次或 4次。不能口服时可用静脉滴 注。④促胃动力药 :多潘立酮 10mg、西沙比利 5mg 或甲氧氯普胺 5mg,酌选 ,口服 ,每日 3次 ,适合于伴 有胃下垂、幽门张力降低、胆汁反流者 ,也可缓解恶 心、腹胀等消化不良症状。⑤助消化药和稀盐酸 :对 慢性萎缩性胃炎 ,而无黏膜糜烂者尤其是胃体萎缩 性胃炎可作为补偿治疗 ,如多酶片或胰酶片 ;胃蛋白 酶合剂 10m l口服 ,每日 3次 ; 1%稀盐酸 2～5m l口 服 ,每日 3次。⑥胃体萎缩性胃炎 :目前无有效治疗 方法 ,主要对症治疗。合并恶性贫血者需终生注射 维生素 B12 100μg肌注 ,每日 1次。有缺铁性贫血者 补充铁剂 ,硫酸亚铁片 0. 3g或琥珀酸亚铁 100mg同 时加用维生素 C,口服 ,每日 3次。可适当补充一些 微量元素如锌、硒、β胡萝卜素等。 2. 3. 3　关于手术问题 　萎缩性胃炎和肠化不是手术 的绝对指征 ,对伴有息肉、异型增生或有局灶性凹陷 或隆起者 ,应加强随访。当慢性萎缩性胃炎伴重症 异型增生或重度肠化生 ,尤其是大肠型肠化者可考 虑手术治疗。 3　消化性溃疡 3. 1　概述 　消化性溃疡系指主要发生在胃及十二 指肠的慢性溃疡 ,亦可发生在与酸性胃液相接触的 其他部位 ,包括食管、胃肠吻合术后的吻合口及其附 近肠襻 ,以及梅克尔 (Meckel)憩室。由于溃疡的病 损超过黏膜肌层 ,故不同于糜烂。消化性溃疡的得 名在于其发生与胃酸、胃蛋白酶有关。 消化性溃疡的发生是由于胃黏膜的损害因素 (幽门螺杆菌、胃酸及非甾体抗炎药等 )大于防御因 素 (胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、细胞更新及前列 腺素等 )所致。 3. 2　临床表现 3. 2. 1　消化性溃疡的典型症状 　①疼痛部位 :十二指 肠溃疡在上腹部或偏右 ,胃溃疡在上腹部偏左。 ②疼痛性质及时间 :空腹痛、灼痛、胀痛、隐痛。十二 指肠溃疡有空腹痛、半夜痛 ,进食可以缓解。胃溃疡 饭后半小时后痛 ,至下餐前缓解。③患病的周期性 和疼痛的节律性 :每年春秋季节变化时发病。④诱 因 :饮食不当或精神紧张等。 3. 2. 2　其他症状 　可以伴有反酸、胃灼热、嗳气等消 化不良症状。 3. 2. 3　体征 　①上腹部压痛 :十二指肠溃疡压痛偏 右上腹 ;胃溃疡偏左上腹。②其他体征取决于溃疡 并发症 ,幽门梗阻时可见胃型及胃蠕动波 ,溃疡穿孔 时有局限性或弥漫性腹膜炎的体征。 3. 2. 4　特殊类型的溃疡 　包括胃及十二指肠复合溃 疡、幽门管溃疡、球后溃疡、老年性溃疡及胃泌素瘤。 特殊类型的溃疡不具备典型溃疡的疼痛特点 ,往往 缺乏疼痛的节律性。胃泌素瘤患者多有顽固性症状 和多发性难治性溃疡 ,手术后近期多复发 ,有的伴有 水泻或脂肪泻。 3. 3　诊断要点 3. 3. 1　临床表现 　消化性溃疡往往具有典型的临床 症状 ,但要注意特殊类型溃疡症状往往不典型。还 有极少数患者无症状 ,甚至以消化性溃疡的并发症 如穿孔、上消化道出血为首发症状。 3. 3. 2　体征 　消化性溃疡除在相应部位有压痛之 外 ,无其他对诊断有意义的体征。但要注意 ,如患者 出现胃型及胃蠕动波提示有幽门梗阻 ;如患者出现 局限性或弥漫性腹膜炎体征 ,则提示溃疡穿孔。 3. 3. 3　胃镜检查 　胃镜可对消化性溃疡进行最直接的 检查 ,而且还可以取活体组织做病理和幽门螺杆菌检 查。内镜诊断应包括溃疡的部位、大小、数目以及溃 疡的分期 :活动期 (A1A2 )、愈合期 (H1 H2 )、瘢痕期 ( S1 S2 )。对胃溃疡应常规取活体组织做病理检查。 3. 3. 4　X线钡餐检查 　气钡双重对比可以显示 X线 的直接征象 (具有诊断意义的龛影 )和间接征象 (对 诊断有参考价值的局部痉挛、激惹及十二指肠球部 变形 )。 3. 3. 5　幽门螺杆菌检查 　通过胃镜可以取胃窦黏膜作 快速尿素酶试验、组织学检查或者作 Hp培养。 3. 4　治疗方案及原则 3. 4. 1　一般治疗 　①消除病因 :根除 Hp,禁用或慎用 对胃黏膜有损伤的药物。②注意饮食卫生。 ·17· 中国临床医生 2009年 第 37卷 第 10期 (总 791) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ·指南与共识· 　 3. 4. 2　药物治疗 　①对症治疗 :如腹胀可用促动力药 如多潘立酮 ;腹痛可以用抗胆碱能药如颠茄、山莨菪 碱等药物。②降低胃内酸度的药物 :按作用途径有 两大类。中和胃酸的药物 ,如氢氧化铝、氧化镁、复 方氢氧化铝、乐得胃等。抑制胃酸分泌的药物 ,主要 指 H2 受体阻滞剂及质子泵抑制剂。H2 受体阻滞剂 (H2 RAS ) :西咪替丁 800mg,每晚 1 次 ;雷尼替丁 150mg,每日 2次 ;法莫替丁 20mg,每日 2次。质子 泵抑制剂 ( PP IS ) :奥美拉唑 20mg,每日 1次 ;兰索拉 唑 30mg,每日 1次 ;泮托拉唑 40mg,每日 1次。通 常十二指肠溃疡治疗 2～4周 ,胃溃疡治疗 4～6周。 ③胃黏膜保护药硫糖铝 1. 0g,每日 3次或每日 4次 (餐前 1小时及睡前 )。枸橼酸铋钾 120mg,每日 4 次 , 3餐前半小时及睡前。④根除 Hp的药物 :根除 Hp可以减少或预防消化性溃疡的复发 ,常用药物 有 :阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、克拉霉素、四环素及 呋喃唑酮等 ;胶体铋剂既是胃黏膜保护药 ,也是有效 的杀灭 Hp药物 ; PP IS 和 H2 RA s虽然是抑制胃酸分 泌的药物 ,但与抗生素合用能提高 Hp 根除率。 ⑤关于维持治疗问题 :对于 Hp阴性的消化性溃疡 , 如非甾体抗炎药相关性溃疡 ,在溃疡愈合后仍应适 当维持治疗 ,一般用 H2 RA s,按每日剂量的半量维 持 ,其维持时间视病情而定。 4　功能性消化不良 4. 1　概述 　功能性消化不良又称非溃疡性消化不 良 ,是一种病因未明的、未能发现器质性或全身性疾 病的慢性、持续性或反复发作性上腹部症候群 ,因此 它不是一个独立的疾病。其主要症状包括剑突下或 胸骨后疼痛、上腹部不适、餐后饱胀、早饱、嗳气、反 酸、胃灼热感、食欲缺乏、恶心、呕吐等。症状超过 4 周以上。 4. 2　诊断要点 4. 2. 1　临床表现 　根据不同的临床表现 ,可分为以下 四型。①溃疡样型 :表现为局限性上腹痛 ,疼痛可呈 节律性 ,有时有饥饿痛 ,常伴嗳气、反酸等症状。 ②运动障碍型 :表现为上腹饱胀、餐后早饱感、嗳气、 反酸、恶心、呕吐、食欲不佳等。③反流样型 :表现为 剑突下及胸骨后疼痛、嗳气、反酸、胃灼热感、现已归 入胃食管反流病。④复合型 :表现症状为非特异性。 临床症状可因生活不规律、情绪紧张、饮食不适、乙 醇摄入、吸烟及服用吲哚美辛等因素而加重。 4. 2. 2　诊断标准 　①上腹部胀痛、早饱、嗳气、反酸、 恶心等症状持续 4周以上 ,或在近 1年内有上述症 状至少 3个月 (但不一定持续 )。②内镜和 (或 )钡 餐检查未发现胃、十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质 性病变。③实验室检查、B超及 X线检查排除肝、 胆、胰及肠道器质性病变。④无糖尿病、风湿病及精 神、神经性等全身性疾病。⑤无腹部手术史。⑥症 状与排便无关。⑦有条件单位可结合胃电图、胃排 空功能等测定作出诊断。 4. 3　治疗 4. 3. 1　一般治疗 　强调心理治疗 ,注意劳逸结合 ,避 免过度紧张与焦虑情绪 ,避免烟酒、浓茶、咖啡等刺 激物。 4. 3. 2　药物治疗 　药物治疗应根据不同的临床表现 来进行 ,溃疡样型应给予抑酸剂或抗酸剂 ;运动障碍 型应给予助动力药 ;以消化不良为主者应予助消化 药 ;有幽门螺杆菌感染者应予根除。①抑酸和抗酸 剂 (H2 受体阻滞剂 :西咪替丁 400～800mg,每晚 1 次 ;雷尼替丁 150mg,每日 2次 ;或法莫替丁 20mg, 每日 2次 ;质子泵抑制剂 :如果患者有明显反酸 ,也 可应用质子泵抑制剂 ,如奥美拉唑 20mg,每日 1次 ; 兰索拉唑 30mg,每日 1次 ;抗酸剂 :复方氢氧化铝 2 片 ,每日 3次 ;乐得胃 2片 ,每日 3次。) ②胃黏膜保 护剂 :硫糖铝 1. 0g,每日 3次。③促动力药 :莫沙比 利 (或西沙比利 ) 5mg,每日 3次 ;多潘立酮 10mg,每 日 3 次。该类药物宜在饭前 15 ～30 分钟服用。 ④其他辅助药物 (助消化药 ,如多酶片 2片 ,每日 3 次 ;干酵母片 4片 ,每日 3次 ;维生素类 ,如维生素 B1、维生素 B6 和维生素 E等 ;酌情选用疏肝和胃的 中成药制剂 ,例如胃苏冲剂 1袋 ,每日 3次 )。由于 本病表现为反复发作 ,因此治疗应以短期间断治疗 (4～6周 )为主。在缓解期应调整生活方式及饮食 习惯 ,使疗效巩固和持久。 5　幽门螺杆菌感染 5. 1　概述 　幽门螺杆菌 (Hp)是从胃黏膜中分离出 来的一种弯曲样杆菌 ,现已确认与慢性胃炎、消化性 溃疡病、低度恶性的胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和 胃癌密切相关。Hp是慢性胃炎和消化性溃疡的主 要原因 ,根除 Hp可以防止溃疡复发 ,世界卫生组织 ·27· ·指南与共识·　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (总 792) 中国临床医生 2009年 第 37卷 第 10期 　 已将 Hp定为胃癌的 I类致癌因子。 5. 2　诊断要点 　Hp感染无特异的临床症状和体 征 ,诊断主要依靠以下检查。 5. 2. 1　侵入性 (胃镜检查、活检 )检测方法 　①快速尿素 酶试验 :利用 Hp分泌尿素酶的生物特征 ,此为尿素 酶依赖试验。②Hp 培养 (微需氧条件下培养 )。 ③组织学检查 :通常用 W arthin2Starry银染色、改良 Ciem sa染色或 Gemnez染色。④分子生物学检查 : 包括 PCR和原位杂交。 5. 2. 2　非侵入性 (非胃镜检查 )检测方法 　①血清学检 查 : 测定血清中 Hp 抗体 ( IgG 和 IgA 抗体 )。 ②13 C (或 14 C)尿素呼气试验 (尿素酶依赖试验 )。 ③15 N2尿素排泄试验 (尿素酶依赖试验 )。④粪便 Hp抗原检测。 5. 3　治疗方案及原则 　治疗的两个中心问题是 : ①治疗适应证 (谁应该治疗 ) ; ②治疗方案 (如何治 疗 )。另一个重要问题是如何避免或减少 Hp耐药 菌株的产生。 5. 3. 1　治疗适应证 　1999年中华消化病学会幽门螺 杆菌学组关于 Hp共识意见的若干问题决议中规定 如下适应证 : ①消化性溃疡 :无论胃或十二指肠溃 疡 ,活动或陈旧 ; ②低度恶性的胃黏膜相关淋巴组织 (MALT)淋巴瘤 ; ③早期胃癌术后 ; ④胃炎伴有明显 异常 (指伴胃黏膜糜烂 ,中重度萎缩 ,中重度肠化 , 中重度异型增生 ) ; ⑤长期使用或在使用 NSA ID s; ⑥有胃癌家族史。 5. 3. 2　治疗方案 　①以铋剂为基础的方案 :枸橼酸铋 钾每日 480mg、阿莫西林每日 500mg、甲硝唑每日 800mg或替硝唑每日 1 000mg,以上 3种药分 2次或 4次服用 ,疗程 14天 ;或者枸橼酸铋钾每日 480mg、 克拉霉素每日 1 000～2 000mg、甲硝唑每日 800mg 或呋喃唑酮每日 200mg,以上 3种药分 2次服用 ,疗 程 7天 ; ②以质子泵抑制剂为基础的方案 :奥美拉唑 每日 40mg或兰索拉唑每日 60mg、阿莫西林每日 2 000mg、甲硝唑每日 800mg 或替硝唑每日 1 000mg,以上 3种药分 2次服用 ,疗程 7天 ;或者奥美 拉唑每日 40mg或兰索拉唑每日 60mg、克拉霉素每 日 500mg、阿莫西林每日 2 000mg或甲硝唑每日 800mg或呋喃唑酮每日 200mg,以上 3种药分 2次 服用 ,疗程 7天 ; ③四联疗法 :质子泵抑制剂 +含铋 制剂的三联疗法 ,此为一线治疗失败后的补救治疗 方案 ,疗程为 7天 ,抗生素剂量同上。 5. 3. 3　治疗中的注意事项 　①判断 Hp是否根除必须 在停药 4周以后进行 ; ②治疗中应严格掌握适应证 , 治疗方案要正规 ,以避免 Hp耐药菌株的产生 ; ③幽 门螺杆菌菌株对甲硝唑 (或替硝唑 )和克拉霉素治 疗前原发性或治疗后获得性耐药时 ,影响幽门螺杆 菌的根除率。故治疗失败时 ,原则上不宜重复原方 案 ; ④治疗后 Hp在胃内的分布可发生改变 (从胃窦 到胃体、胃底移位 ) ,复查时应同时对胃窦、胃体黏 膜做 Hp检测 ,或应用 13 C和 14 C尿素呼气试验。 6　结核性腹膜炎 6. 1　概述 　结核性腹膜炎系由结核杆菌引起的慢 性。弥漫性腹膜炎症。本病多数是由肠结核、肠系 膜淋巴结核和盆腔结核蔓延而来 ,少数来源于血行 播散。腹膜结核的病理表现可分为渗出型、粘连型 和干酪型 ,但临床上常常是混合存在。 6. 2　临床表现 6. 2. 1　症状 　多数有缓慢发生的发热、乏力、消瘦、 腹胀和排便习惯改变。病理上为渗出型者 ,多以腹 胀为主 ;粘连型常以腹痛为主 ;干酪型则以全身中毒 症状更为突出 ,如高热、腹痛、腹胀等。 6. 2. 2　体征 　渗出型多有腹部膨隆、移动性浊音 ;粘 连型腹部可有揉面感 (一种触及硬橡胶的感觉 ) ,也 可扪到腹部包块 ,合并肠梗阻时可见到肠型 ,闻及高 调肠鸣 ;干酪型可有恶液质样体质 ,腹部揉面感 ,也 可出现肠瘘。 6. 3　诊断要点 　①中、青年 ,特别是女性发生逐渐 加重的腹胀、腹痛、低热、乏力和消瘦。②出现腹部 揉面感、腹水或肠梗阻表现。③血沉增快 ,贫血 , PPD试验阳性。④渗出性腹水。⑤腹水的结核杆 菌培养阳性或结核抗体阳性。⑥腹膜穿刺找到干酪 性肉芽肿。⑦腹腔镜检查发现腹膜弥漫性。散在的 粟粒状黄白色小结。⑧ X线钡餐造影可发现同时 存在的肠结核征象 ,超声波检查或 CT可协助鉴别 腹部包块性质 (囊性还是实质性 )。⑨鉴别诊断有 困难时 ,可考虑行剖腹探查。⑩注意排除腹腔和盆 腔的良、恶性肿瘤、肝硬化、心血管病变、甲状腺功能 低下、慢性肾脏疾病等其他可引起腹水的疾病。 6. 4　治疗方案及原则 ·37· 中国临床医生 2009年 第 37卷 第 10期 (总 793) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ·指南与共识· 　 6. 4. 1　支持疗法 　病情活动时 ,应卧床休息 ,其后视 体力情况逐渐增加活动量。应进食高蛋白、高维生 素饮食。无肠梗阻者可正常进食 ,有肠梗阻时应视 胃肠道承受情况给予胃肠内或胃肠外营养。 6. 4. 2　抗结核治疗 　用药原则是足量、长疗程。初始 者宜予三联抗结核药物 :异烟肼 300mg/d,利福平 450～ 600mg/d, 乙胺丁醇 750mg/d 或吡嗪酰胺 1. 5g /d。复治者可采用四联疗法 :除明确耐药者以 外 ,仍可在上述三联药物的基础上 ,加用对氨基水杨 酸钠 8～12g/d,静脉给药 ,或选用环丝氨酸 0. 5～ 0. 75g/d。上述药物治疗的疗程一般在 1. 5年以上。 6. 4. 3　对症治疗　腹水过多有压迫症状时 ,可适量放腹 水。为加快腹水的吸收 ,减少其后的粘连和缓解发热 等中毒症状 ,也可在应用足量抗结核药物的同时 ,给予 小剂量、短期的类固醇激素 ,如泼尼松龙 15mg/d。 7　胃癌 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一 ,但在不同 地区其发病率不一。胃癌的病因尚未完全阐明。研 究资料表明 ,胃癌的发生是环境因素和机体内在因 素相互作用的结果。近年来的研究显示 ,幽门螺杆 菌感染与胃癌的发生有密切关系。胃癌按其浸润胃 壁的深度可分为早期和中晚期胃癌。前者癌组织限 于黏膜、黏膜下层 ,而不管有无淋巴结转移 ;后者深 达肌层和肌层以下。 7. 1　诊断 7. 1. 1　临床表现 　早期常无特异性症状 ,甚至毫无症 状。随着肿瘤的发展 ,可出现上腹痛或不适、早饱、 食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐及黑便等。贲门癌 可有吞咽困难 ,胃窦癌可引起幽门梗阻。病程晚期 可在上腹部扪及肿块。出现远处转移时 ,可扪及左 锁骨上淋巴结、直肠前窝肿物及肝大 ,有时可出现腹 水征。 7. 1. 2　检查 　①胃镜检查 :胃镜检查不仅可直接观察 到病变 ,并可在直视下取活组织进行病理检查。对病 变仅局限于黏膜或黏膜下层的早期胃癌 ,有时诊断比 较困难 ,需仔细观察识别 ,并做多点活检。② X线钡 餐检查 :中晚期胃癌肿块型表现为突向腔内的不规则 充盈缺损 ;溃疡型表现为位于胃轮廓内的龛影 ,边缘 不整齐 ,有时呈半月型 ,周围黏膜皱襞有中断现象 ;浸 润型表现为胃壁僵硬、蠕动消失、胃腔狭窄 ,黏膜皱襞 消失 ,如整个胃受累则呈“革状胃”。早期胃癌病变多 浅小 ,需注意识别。③其他检查 :怀疑有肝或后腹膜 转移时 ,可进行 B超和 (或 ) CT检查。 7. 2　治疗 7. 2. 1　外科手术 　手术仍是目前治疗胃癌的主要方 法。如患者全身情况许可 ,又无明确的远处转移时 , 应争取手术切除。手术可分为根除性切除手术和姑 息性手术两大类。 7. 2. 2　化学治疗 　化学治疗是胃癌综合性治疗的重 要组成部分 ,主要作为手术的辅助治疗及晚期、复发 患者的姑息治疗。目前多采用联合化疗。 7. 2. 2. 1　术后化学治疗的一般原则 　① I期胃癌 做根治性胃切除后 ,一般不再给予化学治疗。②其 他各期胃癌根治性或非根治性胃切除术后 ,一般应 给予联合化疗。③化学治疗一般在术后 2～4周开 始 ,视患者一般情况及饮食恢复情况而定。④用药 剂量以不引起明显不良反应为原则。 7. 2. 2. 2　常用化疗药物 　氟尿嘧啶、替加氟、优福 定、丝裂霉素 C、阿霉素、司莫司汀 (司莫司汀 )、顺 铂、阿糖胞苷、依托泊苷等。 7. 2. 2. 3　联合化学治疗 　联合化疗方案种类繁多 , 一般以氟尿嘧啶和丝裂霉素 C为基本药 ,常用的方案 如下 : ①MF方案 :丝裂霉素 C8～10mg,静注 ,第 1日 ; 氟尿嘧啶 500～750mg,静滴 ,第 1～5日。每 4周重复 一疗程。②FAM方案 :氟尿嘧啶 500～750mg,静滴 , 每周 1次。丝裂霉素 C8～10mg,静注 ,第 1日。每 6～8周重复一疗程。③FAMeC方案 : FAM方案中的 丝裂霉素 C改为司莫司汀 150mg,顿服 ,每 8周为一 个疗程。④EAP方案 :依托泊苷 120mg/m2 ,静滴 ,第 4、5、6日 ;阿霉素 20mg/m2 ,静滴 ,第 1、7日 ;顺铂 40mg/m2 ,静滴 ,第 2、8日。每 4周重复一疗程。术后 化疗期限一般要求 6个月至 1年。 7. 2. 2. 4　其他途径化学治疗 　除全身化学治疗外 , 尚可进行腹腔内化学治疗、内镜下肿瘤局部注射化 学治疗和动脉插管化学治疗。 7. 2. 3　其他治疗 　放射治疗和免疫治疗可作为胃癌 的综合治疗措施。 收稿日期 : 2009 - 08 - 10 本文部分摘自中华医学会编著 ,人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南 ·消化系统疾病分册 》。 ·47· ·指南与共识·　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (总 794) 中国临床医生 2009年 第 37卷 第 10期