高血压ABcd治疗方案

高血压AB/CD（AS）治疗 参照英美国家高血压成人防治指南和我国高血压防治指南用药指导意见，并结合国内知名专家经验，针对不同经济承受能力的患者群，推出不同层次的AB/CD（AS）高血压治疗方案。 1、降压药物联合应用的AB/CD规则                   <55岁              ≥ 55岁 第1步用      A（或B）          C或D 第2步用      A（或B）    +    C 或D 第3步用      A（或B）    +    C + D 第4步加      α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂 A、B、C、D的含义： A：ACEI 或ARB（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂）。ARB类推荐药物：替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦；ACEI类推荐药物：贝那普利、依那普利、卡托普利； B：β-阻滞剂。推荐：卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔； C:钙通道阻滞剂。推荐氨氯地平、硝苯地平缓释片、尼群地平； D:利尿剂（噻嗪类或噻嗪样），推荐吲达帕胺、氢氯噻嗪。 AS：A--指阿司匹林；S—指他汀类调脂药。 注意：涉及B（β-受体阻滞剂） 和D（利尿剂）的联合治疗比其它的联合治疗可致更多新发糖尿病。 2、具体用药方案： 2-1、基层患者 （低收入患者），每月费用约需10元钱。                     <55岁              ≥ 55岁 第1步用      卡托普利          尼群地平或吲达帕胺 第2步用      卡托普利 + 尼群地平或氢氯噻嗪 第3步用      卡托普利 + 尼群地平+氢氯噻嗪 第4步加      α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂 2-2、普通患者（中等收入患者），每月费用约需50--100元钱。                     <55岁                        ≥ 55岁 第1步用      依那普利(或厄贝沙坦)      硝苯地平缓释片或吲达帕胺 第2步用      依那普利或厄贝沙坦+硝苯地平缓释片或吲达帕胺 第3步用      依那普利或厄贝沙坦+硝苯地平缓释片+吲达帕胺 第4步加      α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂 2-3、中产阶层患者，每月费用约需100--200元钱。                     <55岁                                      ≥ 55岁 第1步用      替米沙坦或缬沙坦或贝那普利        氨氯地平或吲达帕胺 第2步用      替米沙坦或缬沙坦或贝那普利+氨氯地平或吲达帕胺 第3步用      替米沙坦或缬沙坦或贝那普利+氨氯地平+吲达帕胺 第4步加      α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂 3、AB/CD系统规则: 1) 大多数高血压患者须用一种以上药物控制血压。临床试验清楚显示AB/CD治疗规则系统使血压控制好于现在临床实践中的其它治疗方案。 2) AB/CD规则系统的理论基础是: 高血压可概括的分为“高肾素” 或“低肾素”二类。小于55岁的人一般有较高的肾素浓度，因而开始治疗选用抑制肾素-血管紧张素系统的两类降压药中之一类（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（A）或β阻滞剂（B））.  一般来说A或B类药作为最初的降压药治疗比C或D类药更有效。 3）对于年龄≥ 55岁的人一般肾素浓度较低，C或D类药是更有效的一线药。 在大多数严重或有并发症的高血压, 逐步加药至血压被控制。如果血压明显下降到理想水平之下，以后治疗可减少剂量。 4） 如果须要两种药, 合理的联合是 (A或B)+ （C或D）, 其后如果血压仍不能充分控制，则建议(A或B)+ C+ D. 当固定剂量的联合达到要求的治疗,  则可减少用药的剂量. 如果高血压仍对治疗抵抗，则A+B+ C+D或加一种α阻滞剂或小剂量的螺内酯, 可能有效。 5） 在AB/CD规则系统中, B在括弧里, 是强调这样的事实: 最近一些试验结果已,病人用B或D药物治疗比用A或C药物治疗,会使糖尿病的发生率增加, 我们建议当应用B、D时要小心,尤其是当B和D联合应用于有高危发生糖尿病的患者时---例如, 有2型糖尿病家族史, 肥胖, 糖耐量减退，代谢综合征的表现的人。 4、药物剂量:理想的降压药是一天一次给药，24小时有效且血压维持平稳，应至少观察4个星期视其完全的药物效应. 药物剂量应根据药品说明由低剂量逐渐向上调整。 5、高血压患者的其它药物（AS）: 5-1、一级预防: 5-1-1. 阿斯匹林: 如果患者≥45岁,血压控制150/90mmHg以下, 并且靶器官损害，糖尿病，或心血管疾病10年危险≥20%, 每天用75--150mg。 5-1-2. 他汀类: 如果患者预期年龄达到至少80岁, 心血管疾病10年危险≥20% 应用充分剂量到目标。 5-1-3. 维生素: 末显示益处，勿处方。 5-2二级预防: 5-2-1. 阿斯匹林: 除非有禁忌症, 所有患者均应使用。 5-2-2. 他汀类: 如果患者年龄预期达到至少80岁, 而总胆固醇（TC） ≥3.5mmol/L者。 5-2-3. 维生素: 末显示益处，勿处方。 6、提要: 6-1. 所有的高血压患者，临界高血压患者或高正常血压者均应改进生活方式。 6-2. 如果收缩压持续≥160mmHg, 或舒张压持续≥100mmHg, 均应开始药物治疗。 6-3. 如果持续的收缩压为140-159mmHg, 或持续的舒张压为90-99mmHg, 如果有心血管疾病或其他靶器官损害存在, 或者10年心血管疾病危险=20%, 考虑开始药物治疗。 6-4. 非糖尿病患者: 理想的血压治疗目标是收缩压140mmHg, 舒张压85mmHg.。最小的可接受的控制水平（审计）建议为150/90mmHg。 6-5. 糖尿病患者: 如果收缩压持续140mmHg, 或舒张压持续≥90mmHg, 开始降压药物治疗。 6-6. 伴有糖尿病，慢性肾脏病，或已有心血管疾病的高血压患者, 理想的血压目标是收缩压 130mmHg, 舒张压80mmHg。 6-7. 大多数高血压患者须要至少两种降压药以达到目标值。 6-8. 低剂量的阿斯匹林，（75-150mg/日）建议用于缺血性心血管病的二级预防，以及年龄大于50岁、其10年心血管疾病危险≥20%，其血压控制达标者的一级预防。 6-9. 对所有高血压并发心血管疾病的患者，不论其总胆固醇(TC)及低密度脂蛋白胆固醇（LDL）的基础浓度如何，均建议用他汀类药。他汀类也建议用于高血压患者其10年心血管疾病危险≥20%者的一级预防。 补充说明：   1. 方案的药物部分是根据近年研究的证据形成的，其内容的建议级别均有所注明。方案不能概括所有影响临床实践中处理个体的复杂事物和变化，不要生硬的使用，降压药治疗须要适应个体患者的反应和经验。   2.英国高血压治疗指南指出 “在头对头的试验中，β-阻滞剂通常比对比的药在减少主要心血管事件上的效果要差些，特别是中风。β-阻滞剂在减少糖尿病的危险上也比ACEI或CCB的效果差些，特别是合用了β-阻滞剂和噻嗪类利尿剂的患者。”   3. 英国指南指出 “阿替洛尔（Atenolol）是常用的β-阻滞剂，没有其它β-阻滞剂的重要资料，故不清楚以上结论是否适用于所有的β-阻滞剂” 。因此尚不宜推论至如 比索洛尔、倍他乐克、卡维地洛等药物; 对这些药尚须作进一步研究对比。   4. 对β-阻滞剂的应用，“不再推荐为新诊断的高血压的常规的 最初治疗” 也就是不作为常规的一线药物，“但是在较年青的人也可以考虑，特别是那些对ACE和ARB不耐受或禁忌者，或可能生孩子的妇女，以及交感神经增强的人。在有强制性指征用β-阻滞剂的患者，例如那些有症状性心绞痛或有心梗的患者，可以应用或不应停用β-阻滞剂”; 即在无并发症的患者，β-阻滞剂不再适宜常规的选作一线药物。β-阻滞剂在冠心病、心肌梗塞、心衰、心律失常等方面的应用价值是很肯定的，因此不能据此怀疑或否定β-阻滞剂在心血管疾病防治上的重要地位。   5. 由于日益增长的证据提示年龄和人种可影响对不同种类降压药的降压反应，故最新的英国指南建议用ACD规则系统代替过去是ABCD规则系统 ; 即建议用ACEI（当ACEI不耐受时用ARB）于较年青的患者，而CCB或利尿剂（Diuretics）用于年龄较大的患者。病理生理的考虑也影响到联合用药的建议：在较年青的患者，以CCBs或利尿剂加于ACEIs或ARBs，在较老的患者以ACEIs或ARBs加于CCBs或利尿剂。 国内其他治疗方案 1、“NAH治疗方案”：就是采用硝苯地平(N)、阿替洛尔(A)、氢氯噻嗪(H)作为基础降压药，其核心是“小剂量联合用药”，阶梯式平稳降压。     所谓的小剂量，是指如一片10毫克的硝苯地平（心痛定）每次只用1/4，该方案的另外一个好处是其3味主药均为价格十分便宜的国产常用药，费用低。     “NAH治疗方案”的机理是硝苯地平（心痛定）可扩张血管，减轻心脏排血时的阻力(后负荷)，心脏不用维持原来的收缩力就可以满足脏器供血、供氧，所以能使血压自动下降到生理需要水平；由于在这一降压过程中，患者会出现心率加快和钠水潴留，用有减慢心率作用的阿替洛尔对抗心率加快(这类药还有预防心肌梗死的作用)，并用有利尿作用的基础降压药氢氯噻嗪对抗钠水潴留；为了减轻氢氯噻嗪对血液生化指标的影响，方案采用常规量的1/4或1/8(即6.25mg/日)。由于是几种药物联合应用，阶梯式调整各种药物的剂量，因此能将血压控制到安全乃至正常水平，将脉搏控制在正常范围。伴有高肾素活性的患者还可以增加卡托普利；当患者的血压控制平稳后逐渐减量，以至停用某一两种甚至3种药，靠其他药物维持正常血压水平。 2、氢卡阿尼方案 利尿剂（氢氯噻嗪）、β-阻滞剂（阿替洛尔）、钙通道阻滞剂（尼群地平）、血管紧张素酶抑制剂（卡托普利）联合，用“阶梯分级用药法”，就是在一般治疗的基础上，首先选用一种作用缓和且副作用小、经济方便的降压药，适当的降压，以后则根据疗效、副作用等情况而逐级增加药物联合应用，是相加性疗法。 具体方法是： 第一级 氢氯噻嗪或阿替洛尔或尼群地平或卡托普利任选一种，大多数病人以单用利尿剂为合适，用药7--10天。若无效要加用第二阶段药物。 第二级 第一级治疗用药无效的基础上加用另一类药物，常采用氢氯噻嗪+阿替洛尔或氯噻嗪+尼群地平或氯噻嗪+卡托普利。 第三级 在第二级用药无效的基础上，加用第三类药物，氢氯噻嗪+阿替洛尔+尼群地平或氯噻嗪+阿替乐尔+卡托普利。 一般来说首选氢氯噻嗪、尼群地平； 心率偏快的患者，首选氢氯噻嗪和阿替洛尔； 合并心衰的的患者首选氢氯噻嗪和卡托普利； 合并糖尿病的患者首选卡托普利.