护理查对制度

WTDstandardizationoffice【WTD5AB-WTDK08-WTD2C】护理查对查对制度护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须严格执行查对制度，防止差错事故的发生。其中包含医嘱查对制度、服药、注射、输液查对制度、手术患者查对制度、输血查对制度、饮食查对制度等。一、医嘱查对制度（一）医嘱经双人查对无误方可执行，每日总查对医嘱一次，每班检查医嘱落实情况，确保无遗漏。（二）处理医嘱者及时打印医嘱执行单,经双人核对后方可执行；执行医嘱后，执行者在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。（三）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，双方确认无误后方可执行。安瓿留于抢救后再次核对。抢救完毕，医生要补开医嘱，护士及时在电脑上进行执行确认。（四）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行。附：医嘱查对流程质量长期、临时医嘱处理医嘱者认真核对打印执行单经双人核对无误后方可执行，执行后签署执行时间和姓名口头医嘱疑问医嘱询问开医嘱医生，修正错误。必要时报护长、科主任协调修正。1.执行者复述一次，由开医嘱者明确回复确认。2.执行前双人确认，留下安瓿核对。医生补录医嘱准确执行医嘱，执行后有签名。执行确认每天检查医嘱的落实情况。准确执行医嘱，执行后有签名。二、给药、注射、输液查对制度（一）给药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、ID号、药名、剂量、浓度、时间、用法。（二）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无混浊和絮状物。检查标签及有效期，过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签模糊者，不得使用。输液瓶贴完全遮挡输液瓶签时不得使用。（三）备药后必须经第二人核对方可执行。（四）给药前应询问有无过敏史；同时使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（五）使用毒、麻、精神药物时，严格执行《中山市人民医院麻醉药品、第一类精神药品管理制度》。护士要经过核对，确认《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》的签署情况，执行后在《医疗用毒性药品、麻醉药品、第一类精神药品使用登记本》上双人签名，用后安瓿及时交回药房。（六）发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。（七）输液瓶（袋）加药后，加药者在贴瓶（袋）单上签上时间及姓名，经另一人核对后方可使用。（八）严格执行床边双人核对制度。附：给药、注射、输液等治疗、护理操作查对流程程序详细说明质量标准核对医嘱，打印执行单（贴瓶单）准备用物及药物，双人核对，签名床边确认患者身份执行前查对执行医嘱查对流程双人核对，核对者签名及时间。1、核对医嘱或执行单患者床号、姓名、ID号、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、药品及用物质量：检查其是否变质，药物有无混浊和絮状物、安瓿、注射液瓶是否裂痕；瓶盖是否松动；输液袋是否漏水；药品及物品失效期，包装完整性等。3、加药前查药物配伍禁忌，加药者在贴瓶单上签上时间及姓名，经另一人核对后方可使用。执行后查对并签名1、至少同时以患者姓名+ID号两种标识进行患者身份确认.。2、询问清醒患者（请问您叫什么名字？）：清醒患者自己陈述姓名；昏迷、气管插管、气管切开、失语、婴幼儿由家属或陪同人员陈述，患者陈述姓名与执行单相同。3、核对患者手腕带上的姓名、ID号、床号与床头卡、医嘱执行单相同。手术室采用腕带识别仪读取患者腕带信息核对患者身份。1、询问患者药物过敏史。2、向患者介绍操作中要配合的事项。3、核对查对患者手腕带姓名、床号、ID号，确认患者身份。4、核对医嘱执行单内容：床号、姓名、ID号、药名、剂量、浓度、时间、用法。5、对患者或家属提出的疑问先核实无误再执行。1、再次核对患者姓名、ID号及治疗内容无误后签名及执行时间，麻醉药品双人核对后双人签名，保留安瓿交回药房，并填写麻醉药使用登记本。各班发放口服药后在医嘱执行单上签名。2、交代注意事项。1、药品无变质、混浊和絮状物;包装完整；瓶盖无松动；输液瓶（袋）无漏水；药品及物品无失效，标签清晰。2、双人核对，输液瓶（袋）加药后标签清晰，瓶贴上注明的姓名、床号、药名、剂量及签名等清晰准确。3、无药物配伍禁忌。1.询问姓名方式正确，（请问您叫什么名字？），并得到患者明确回复后才执行下一步操作。2.昏迷患者、失语等有请家属或陪同人员陈述患者姓名，无名氏核对手腕带资料，确认身份。3.患者手腕带上的姓名、ID号、床号与医嘱执行单相同。4.患者身份有疑问及时查询确认后修正（查身份证及询问家属等）1、手腕带身份资料与医嘱执行单一致。2、医嘱执行单与药物名称、浓度、剂量、执行时间、用法一致。3、正确询问药物过敏史。4、患者或家属提出的疑问先核实无误再执行。1、执行正确。2、执行者签名及时间清楚。3、患者清楚用药的作用及注意事项。三、手术患者查对制度（一）手术室与病区间交接患者时，手术室护士与病房护士一起，依据手术通知单、术前医嘱、手术同意书、患者手腕带上的姓名和住院号进行手术患者身份、手术名称、手术部位（标识）进行双人核对。对于意识清楚患者由患者自行陈述其姓名、科室及手术方式、部位（标识）；对于虚弱/重病/智力不足/意识不清患者由家属/陪伴者陈述其姓名、科室及手术方式、部位（标识），确认其叙述资料与手腕带等资料是否符合。（二）根据“术前准备单”内容逐项查对患者术前准备落实情况。（三）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。（四）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前手术医师、麻醉医师、手术室护士三方按《手术安全核查表》逐项进行核查。（五）洗手护士打开无菌包过程中，查包外、包内化学指示卡是否达标，手术前、术中追加、关闭空腔脏器、关闭切口前后，洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士及时在手术护理记录单记录并签名。手术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留于体腔内。（六）手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。（七）术后患者送ICU的，由手术医生、麻醉师、巡回护士转运，并与ICU医生、护士做好床边核对交接，包括：患者身份的确认，手术名称，术中情况及注意事项等并在交接本上签名。（八）术后患者送病房的，由麻醉师或麻醉护士送回病房，并与病房护士做好床边核对交接，包括：患者身份的确认，手术名称，术中情况及注意事项等并在交接本上签名。四、输血查对制度依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定交叉配血标本采集查对制度、取血查对制度、输血查对制度。（一）交叉配血标本采集查对制度1．根据医嘱核对输血申请单，核对受血患者床号、姓名、性别、年龄、科别（病区）、ID号（病案号）等基本资料，了解患者血型及相关临床化验结果，配血目的，需要的血液类型及数量。2．打印交叉配血标本条形码贴于配血专用试管，双人核对确保条形码上患者的相关信息准确无误。3．抽血前两名医务人员携医嘱执行单、输血申请单到受血患者床边双人再次核对，请患者陈述姓名，查看受血患者手腕带，核对患者的姓名、床号、ID号（病案号）等身份信息及血型，只有一名护士值班时，应由值班医师协助，紧急情况下可由受血患者或家属一起参与核对，准确无误后方可执行抽血。一次采集一人血样，禁止同时抽取2人以上血液标本。4．抽血时试管条形码向上，护士确认受血患者身份，按要求抽足血量，不能从正在输液侧肢体采血标本。5．抽血后再次用两种以上方法确认受血患者身份，准确无误后连同输血申请单一起及时送输血科配血，在医嘱执行单上双人签名。6．抽血时如对输血申请单与受血患者身份有疑问，应及时与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误的输血申请单和错误的标本条形码上直接修改，应重新填写正确的输血申请单、打印正确的标本条形码。（二）取血查对制度护士与发血者双方核对“三查十一对”内容。“三查”：一查交叉配血单，包括受血患者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应；二查血袋标签，包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期；三查质量，包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。“十一对”包括核对姓名、性别、年龄、科别、床号、ID号（病案号）、血型、Rh血型、配血结果、血袋号、血液种类及数量。1.到输血科取血前再次核对医嘱与医嘱执行单，确认受血患者姓名、ID号（病案号）、科别、床号、血型以及所需要的血液制品种类、数量。2.核对输血科的配发血报告单与医嘱执行单上受血患者的姓名、性别、科别、床号、ID号（病案号）、血型、Rh结果、交叉配血结果、输血数量、种类，确保一致。3.血袋与配发血报告单核对：核对血型、Rh结果、血袋号、血液种类、血量、有效期，确保信息一致。4.查看血袋有无破损渗漏，标签是否清晰完整，血袋内血液有无变色及凝块。5.严格做到“八不接”。（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上有出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8)过期或其他须查证的情况。6、由输血科打印《发血、输血记录单》，与输血科工作人员核对后双人在发血、输血记录单上签名并标示时间（精确到分钟）。（三）输血查对制度1.输血前，两名医护人员一人唱一人对共同核对医嘱、血袋、配血报告单，确认受血患者姓名、性别、床号、ID号，血型、Rh血型，配血结果，血袋号、血液种类和数量、有效期，检查血液外观质量。确认无误后双人在《发血、输血记录单》输血前双人核对栏签名。2.输血时，两名医护人员携带血液制品、配血报告单、输血医嘱执行单、《发血、输血记录单》共同到患者床边，由清醒配合受血患者自己陈述姓名、血型，查看受血患者手腕带，再次双人唱对核对受血患者姓名、性别、床号、ID号（病案号）、血型、Rh血型，配血结果，血袋号、血液种类和数量、有效期。再次确认血袋无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。昏迷、气管插管、气管切开、失语、婴幼儿等无法向医务人员陈述自己姓名的受血患者，请家属参与核对。双人确认无误后在《发血、输血记录单》输血时核对栏签名。3.输血操作后，再次核对医嘱、患者床号、姓名、ID号（病案号）、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血号姓名、有效期等。4.将配血报告单、《发血、输血记录单》附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）保存。附：输血或血制品时患者查对流程程序详细说明质量标准配血标本采集核对医嘱，打印输血医嘱执行单领血查对输血查对按交叉配血标本采集核对程序执行按交叉配血标本采集核对程序质量标准双人核对医嘱及执行单，备好注射用生理盐水输血后查对并签名1.接电话后持输血医嘱执行单到血库取血。2.执行三查：一查配发血报告单：受血者科别、床号、姓名、性别、ID号（病案号）、血型、血液品种、输血量等与配血报告单相同、交叉配血结果符合。二查血袋标签：血袋号、血型、血量、血液品种、血液有效期与配发血报告单相同。三查血液质量：血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。3.双人核对无误后，发血者及护士在发血配血报告单上签名并标示时间（精确到分钟）。4.血液制品放于取血专用箱内取回。一、输血前双人查对：配血报告单、医嘱执行单、《发血、输血记录单》1.血质量检查：袋血的采血日期，有无外渗，血液外观质量，是否溶血，凝血块，变质、血液室温放置时间等。2.用物质量：输血物品的有效期。二、带配血报告单、医嘱执行单、《发血、输血记录单》，床边双人核对。1.输血前受血患者身份确认：由受血患者或家属陈述姓名同时以受血患者姓名和ID号两种标识进行患者身份确认。向受血患者确认血型。2.两名医护人员在床前执行下列核对程序：（1）核对医嘱输血执行单上受血患者科别、床号、姓名、受血ID号、血液品种、输血量与配血报告单相同。（2）核对血袋标签的血袋号、血型、血量、血液品种、血液有效期与配发血报告单相同。（3）确认无误后双人在发血、输血记录单输血时双人核对栏签名。（三）开始输血后再次确认受血患者身份及血型，做好记录。1.输血完毕，再次核对医嘱、受血患者床号、姓名、血型2.将配血报告单、《发血、输血记录》单附在病历中，并将血袋送回输血科保存。核对医嘱正确1、核对内容无漏项，资料正确。2、领血者签名。1.核对内容无漏项，身份正确。（1）手腕带身份资料与医嘱、配血报告单、输血执行单、发血、输血记录单一致。（2）患者血型与配血报告单、医嘱执行单、发血、输血记录单及患者口述一致。2.血液及用物在有效期内，血液室温放置时间符合要求。无加温或入冰箱速冻。1、执行正确另一护士按领血核对内容及程序重新核对一次核对医嘱原文、输血条形码或住院条码，贴在血袋。双人核对医嘱，打印输血条码，备生理盐水。。1、完成输血操作后，再次核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配发血报告单、输血领血单、血袋标签的血型、血袋编号、采血日期，确认无误后双人签名。2、将配发血报告单、输血领血单附在病历中，并将血袋用无菌巾包好贴上患者条码标签送回输血科至少保存1天。3、输血反应处理按执行。执行正确，双人核对签名。血袋用无菌巾包好贴上患者条码标签送回输血科。输血反应处理正确。输血条码正确1、核对内容无漏项，身份正确。（1）手腕带身份资料与医嘱、配发血报告单、领血三联单、输血执行单一致。（2）、患者血型与配发血报告单、、输血单及患者口述一致。2、、血液及用物无失效，血液室温放置时间不长，无振荡及加温。无入冰箱速冻。核对医嘱，打印条码抽血交叉配血领血查对领血后查对输血前查对输血后查对按标本采集核对程序执行。1、接电话后持领血三联单到血库取血。2、执行三查：一查配发血报告单：受血者科室、床号、姓名、性别、住院号、血型、血液品种、输血量与输血领血单相同、交叉配血结果。二查血袋标签：血袋号、血型、血量、血液品种、血液有效期与配发血报告单相同。三查血液质量：血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。3、核对无误后，发血者及护士在输血领血单上签名。4、血袋放铺上无菌巾的清洁容器内取回。（一）床边双人核对患者身份1、输血前患者身份确认）：2名医护人员携病历医嘱原文在床前执行下列核对程序：（1）核对医嘱原文或输血条码上受血者科室、床号、姓名、住院号、血液品种、输血量与输血领血单相同。（2）核对配发血报告单上受血者科室、床号、姓名、性别、住院号、血型、血液品种、输血量与输血领血单相同。配发血报告单的交叉配血结果。（3）核对血袋标签的血袋号、血型、血量、血液品种、血液有效期与配发血报告单相同。（二）输血前用物查对：1、血质量检查：袋血的采血日期，有无外渗，血液外观质量，是否溶血，凝血块，变质。2、用物质量：输血器及针头的有效期。血液室温放置时间等。3、输血前、后及两袋血之间用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。1、核对内容无漏项，资料正确。2、领血者签名。同上按标本采集核对程序质量标准五、饮食查对制度（一）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、ID号、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。（二）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。（三）对禁食患者，在床头卡设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。（四）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。附：发放特殊饮食患者查对流程查对程序：详细说明质量标准每日查对医嘱，打印饮食通知单，床头挂饮食标识。发放前查对发放后查对1.临时配餐，电话通知配餐员。2.向患者宣传膳食治疗的目的、意义。3.禁食患者床头卡设醒目标志，告诉患者或家属禁食的原因和时限。（一）床边核对确认患者身份1.同时以患者姓名和ID号两种标识进行患者身份确认.。2.询问清醒患者（请问您叫什么名字？）：清醒患者陈述姓名；昏迷、气管插管、气管切开、失语、婴幼儿由家属或陪同人员陈述患者姓名。3.核对患者手腕带上的姓名、ID号、床号与床头卡与饮食单相同。（二）饮食种类与饮食单相同。1.核对患者手腕带上的姓名、床号、饮食种类与饮食单相符。2.了解患者饮食情况。1.通知及时2.患者清楚治疗膳食的目的、意义。3.禁食患者标识醒目清楚，患者或家属知道禁食的原因和时限。1.询问姓名方式正确（请问您叫什么名字？）得到明确回复2.昏迷患者、失语等有请家属或陪同人员陈述患者姓名，无名氏核对手腕带。3.发放的饮食种类与饮食单相同。1.饮食种类正确2.清楚患者的饮食情况。