室性期前收缩及室性心动过速的体表心电图定位

心电学杂志2007年第26卷第2期 起源部位 胸导联移行区 V1或V2R波时间指数/%* V1或V2R/S指数/%Δ V5~V6S波 右心室流出道 迟(V3或之后) ≤50 ≤30 无 左心室流出道 早(V3或之前) ≥50 ≥30 可能有 1 右、左心室流出道起源的室性期前收缩、室性心动过速的体表心电图特征 室性期前收缩及室性心动过速的体表 心电图定位 林加锋 [中图分类号] R540.4+1 [文献标识码] A [文章编号] 1002-1094(2007)02-0119-04 作者单位:310025 温州医学院附属第二医院心内科 ·综 述· 近年来,由于开展射频导管消融治疗室性期前 收缩及室性心动过速,使对其起源点的定位有了更 深入的认识,定位的准确率与射频导管消融的成功 率密切相关。因此,体表12导联心电图对室性期前 收缩及室性心动过速的定位被广泛重视。本文结合 文献介绍几种常见室性期前收缩及室性心动过速体 的表心电图特征。 一、基本原则 众所周知,在体表 12导联心电图中,肢体导联 心电轴方向在额面上,胸导联心电轴方向在横面上。 由于室性期前收缩、室性心动过速的起源点不同,造 成在肢体与胸导联的投影不同,在各导联的QRS形 态也不同,这是体表12导联心电图用于室性期前收 缩、室性心动过速定位的理论基础。临床上一般采用 以下原则定位[1,2]。 1.定左右 主要根据V1、V5QRS波群主波方向: (1)起源于左心室,V1主波向上,V5主波向下; (2)起源于右心室,V1主波向下,V5主波向上; (3)起源于左束支,QRS波群呈右束支传导阻 滞型; (4)起源于右束支,QRS波群呈左束支传导阻 滞型。 2.定上(房室瓣部)下(心尖部) 主要根据Ⅱ、 Ⅲ、aVFQRS波群主波方向: (1)起源于上部,主波向上; (2)起源于下部,主波向下。 3.定前后 主要根据Ⅱ、Ⅲ、aVF的QRS波群 起始40ms的电位正负: (1)起源于前部,电位为正; (1)起源于后部,电位为负。 室性期前收缩、室性心动过速时QRS波群除随 起源点不同变化外,还可受心电轴、电位、心室肥大、 束支传导阻滞、梗死性Q波等因素影响而影响定位 的准确性。根据笔者的临床经验,上述标准用于特发 性室性心动过速,定位准确率可达 90%以上;而对 器质性心脏病的定位准确率仅70%左右。起源点位 于游离壁较室间隔定位准确度高。 二、常见实例分析 1.流出道起源的室性期前收缩、室性心动过速 的心电图特征[1~5] (1)Ⅱ、aVF、V5及 V6QRS波群主波向上,呈 R 型; (2)aVR、aVLQRS波群主波向下,呈QS型; (3)胸导联移行区:左心室流出道起源的移行 开始均在V1～V3,移行始于V2则常见起源于冠状动 脉窦内。右心室流出道起源的常在V3或之后。 (4)Ⅰ和aVLQRS形态对鉴别起源于间隔或游 离壁有一定意义。具体为前者前间隔部位多呈负相 波(QS型),后间隔呈正相波(R或Rs型),中间隔呈 正相或负相波;而后者以aVL呈R型多见。流出道 起源不同的室性期前收缩、室性心动过速的心电图 特征见表1。 *R波时间指数=R波时间/QRS时间,ΔR/S指数=R波电压/S波电压。 119- - 心电学杂志2007年第26卷第2期 图1 一例起源于左心室前间隔上部(左前分支分布区)的室性期前收缩。A.常规心电图。B.导管消融术中 2.特发性左心室性心动过速的临床和心电图特 征[6] ①无器质性心脏病;②以 15～40岁多见,很 少超过 55岁;③多见于男性,男女性之比为 3∶1; ④心动过速发作呈阵发性,持续时间从数min～数 h,持续数天少见;⑤QRS波群呈完全性右束支传导 阻滞型伴心电轴左偏,V5、V6R/S<1;⑥维拉帕米治 疗有效;⑦一般预后良好,射频导管消融治疗有效, 成功率可达95%以上。 3.右心室流入道室性期前收缩、室性心动过速 的心电图特点 [7] QRS波群呈左束支传导阻滞型, QRS主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向下,Ⅰ、aVL向上,aVRQRS 电压低,胸导联移行区可早可晚,但V5、V6均向上。 4.左心室流入道室性期前收缩的心电图特征[8] QRS波群呈完全性右束支传导阻滞型;Ⅱ、Ⅲ、aVF 均以S波为主;Ⅰ、aVL呈r(R)S型;V1~V3呈R或Rs 型,V5、V6以S波为主,r/s<1。 5.起源于乳头肌的室性期前收缩、室性心动过 速的心电图特征[9] (1)QRS波群胸导联呈右束支传导阻滞型,Ⅱ、 Ⅲ、aVF主波向上,Ⅰ、aVL主波向下,起源于左前乳 头肌。 (2)QRS波群胸导联呈右束支传导阻滞型,Ⅱ、 Ⅲ、aVF主波向下,Ⅰ、aVL主波向上,起源于左后乳 头肌。 (3)QRS波群胸导联呈左束支传导阻滞型,Ⅱ、 Ⅲ、aVF主波向下,Ⅰ、aVL主波向上,起源于右后乳 头肌。 6.起源于左心室前间隔上部(左前分支分布区) 的室性期前收缩、室性心动过速的心电图特征(图1) QRS波群胸导联呈右束支传导阻滞型,心电轴右 偏,Ⅰ、aVL主波向下呈 rs(S)型,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向 上呈qR型,V5、V6呈qRs型。 120- - 心电学杂志2007年第26卷第2期 的12导联心电图(左)和靶点起搏12导联心电图(右)图形完全相同,消融导管机械压迫此点(LAO.消 融导管与希氏束导管相对应,结合RAO提示消融导管位于前间隔上部)室性期前收缩即消失,此靶点放 电180s,室性期前收缩消失。His.希氏束导管(此例以消融导管替代标测电极),CS.冠状窦导管,ABL.消 融导管。 图2 一例起源于左心室游离壁高位的室性期前收缩患者的心电图(引自文献10)。 8.起源于左心室后外侧游离壁中段的室性期前 收缩、室性心动过速的心电图特征[10] QRS波群胸 导联呈完全性右束支传导阻滞型,但Ⅱ、Ⅲ、aVF、 Ⅰ、aVL及 V5、V6主波向下,呈 rs(S)型,与起源于左 心室游离壁高位的室性期前收缩、室性心动过速明 显不同。 9.瓣环前侧壁起源的室性期前收缩、室性心动 过速的心电图特征 (1)胸导联QRS波群移行区二尖瓣环起源的在 V1或V2,三尖瓣环起源的在V4以后。 (2)心电轴瓣环部前壁起源的均为右偏,后壁起 源的均为左偏。 (3)二尖瓣环左心室前侧壁和侧壁起源的V6均 有s波,三尖瓣环的起源V6均无s波。 吴晓羽等[11]比较了 12例二尖瓣环左心室前侧 壁和侧壁起源与 10例左冠状静脉窦左心室流出道 起源的室性期前收缩、室性心动过速的心电图,结果 显示前者虽心电轴右偏,但Ⅱ、Ⅲ、aVFR波高度较 低,V1QRS时间较长(表2,图3)。 R波 高 度/mV Ⅱ Ⅲ aVF 二尖瓣环部(n=12) 1.44±0.07 1.77±0.21 1.55±0.13 155.2±11.1 左心室流出道(n=10) 1.98±0.37 2.13±0.38 2.05±0.04 130.7±11.0 P值 <0.01 <0.05 <0.01 <0.01 表2 起源于二尖瓣环与左心室流出道的室性期前收缩和特发性室性心动过速心电图比较 分 组 V1QRS时间/ms 总之,体表心电图对室性期前收缩、室性心动过 速的定位有重要的价值,根据不同导联QRS波群的 形态,可对其起源点做出初步的定位。 参 考 文 献 [1] 张劲林,王方正,马坚,等.体表心电图鉴别心室流出道特发性 室性心动过速起源部位的价值.中华心律失常学杂志,2004,8 (2)∶95. [2] HachiyaH,AonumaK,YamauchiY,etal.Electrocardiographic characteristicsofleftventricularoutflowtracttachycardia.PACE, 2000,23(12)∶1930. [3] 马坚,张澍,楚建民,等.主动脉左冠状窦内射频消融左心室流出 道反复单形室性心动过速.中华心律失常学杂志,2002,6(1)∶8. 7.起源于左心室游离壁高位的室性期前收缩、 室性心动过速的心电图特征[10](图 2) QRS波群胸 导联呈完全性右束支传导阻滞型(R型),Ⅱ、Ⅲ、 aVF主波向上,Ⅰ、aVL主波向下。 121- - 心电学杂志2007年第26卷第2期 图3 一例左心室二尖瓣环前侧壁起源的室性期前收缩患者的心电图(引自文献11)。 [4] 狄文成,姚焰,马坚,等.体表12导联心电图对特发性流出道室 性心动过速的起源灶定位作用.中华心律失常学杂志,2005,9 (4)∶252. [5] 杨平珍,吴林,陈纯波,等.起源于心室流出道的频发室性期前 收缩和 /或室性心动过速的心电图特征及射频消融治疗.中国 心脏起搏与心电生理杂志,2005,19(5)∶338. [6] 方丕华,荆晓丽,尹彦琳.特发性左心室室性心动过速的诊断要 点.中国临床医生,2005,33(11)∶25. [7] 刁青,杨延宗,夏云龙.右心室流入道室性心动过速的心电图特 点及射频消融治疗.中华心律失常学杂志,2002,6(5)∶291. [8] 梁锦军,黄从新,杨波,等.射频导管消融治疗室性期前收缩的临 床评价.中华心律失常学杂志,2005,9(5)∶337. [9] 郭成军,张英川,阎方明,等.以电风暴为初发表现的冠状动脉粥 样硬化性心脏病.中华心律失常学杂志,2005,9(5)∶332. [10] 姚焰,张澍,张奎俊,等.起源于左心室游离壁的单形室性心动 过速和期前收缩的射频导管消融.中华心律失常学杂志,2004,8 (2)∶71. [11] 吴晓羽,梁兆光,曲秀芬,等.瓣环部起源的特发性室性心动过 速和室性期前收缩射频消融术的临床特征.中华心律失常学杂 志,2005,9(5)∶358. (收稿:2006-07-24) (上接第118页) 上世纪 60年代开始应用经胸壁直流电复律, 1992年采用低能量(<10J)经静脉心内电复律,并由 此发展的植入型心房除颤器(implantableatrialde- fibrillator,IAD)已初步取得较好疗效,现正处于改进 试用阶段。 五、射频导管消融术 经药物复律或控制心室率无效的心房颤动患者 可采用房室交接区射频消融,阻断房室传导,再植入 永久性起搏器或改良房室结以减慢心室率。但仍未 能解决心房颤动本身的持续存在的问。目前射频 消融根治心房颤动的方法有:(1)线性消融,利用射 频能量分割心内膜,使每个部分的心房组织相对少, 使之不易发生3个以上子波折返激动。(2)点状消 融或肺静脉口与心房的电隔离术,用于治疗局灶性 阵发性心房颤动(图4)取得了突破性进展。但射频 消融技术本身尚未完善,有待进一步提高该技术根 治心房颤动的成功率。 六、预防性心房多部位起搏 适用于那些有明显心房内传导延迟心电图表现 的心房颤动患者、心内直视手术后和冠状动脉旁路 移植术后患者。心房起搏尤其是双心房起搏可减少 心房颤动的发生率。 七、外科手术 外科手术已经历3个发展阶段,即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 迷宫术(mazeprocedure),通过“ 切”和“ 缝”的方法消 除心房大折返环路而保留窦房结和心房的传导功 能,以达到治疗持续性心房颤动的目的。 (收稿:2007-04-17) 122- -