误穿左锁骨下动脉与左上腔静脉影像学鉴别及处理

[作者简介 ] 韩宏伟 (1970 —) ,男 ,湖北大悟人 ,硕士 ,主治医师。研究方 向 :心脏起搏与电生理介入。 [通讯作者 ] 韩宏伟 ,武汉亚洲心脏病医院心内科 ,430022。 E2mail : yx2hhw @tom1com [收稿日期 ] 2009201214 　　[修回日期 ] 2010203201 Imaging differentiation and treatment of inappropriate puncture of subclavian artery and persistence left superior vena cava HA N Hong2wei 3 , S U X i , L I Zhen , Z HA N G J in2l i n , J I A N G Ping , TA N G Cheng , L I J i2wen , C H EN G Guang2hui ( Department of Cardiolog y , W uhan A sia Heart Hos pital , W uhan 430022 , China) [ Abstract] 　Objective 　To analyze the imaging differentiation and treatment of inappropriate puncture of left subclavian ar2 tery (L SA) and persistence lef t superior vena cava ( PL SVC)1 Methods 　Totally 7451 patient s underwent radiof requency catheter ablation and 1525 patient s underwent pacemaker implantation were punctured targeting in left subclavian vein1 The imaging characteristics and treatment of the abnormal guide wire fluoroscopy tracks were analyzed1 Results 　Seventy2seven patient s were judged correctly among 78 patient s of inappropriate puncture of L SA1 PL SVC were discovered in 23 patient s1 Inappropriate puncture of L SA of 1 patient was misjudged as PL SVC , and the sheath was implanted , which was then re2 moved and L SA was successfully closed with combination of supraclavicular fossa compression and percutaneous t ranslumi2 nal coronary angioplasty ( P TCA) balloon occlusion in the next day1 Conclusion 　The guide wire in the lef t L SA can smoothly through the heart shadow and reach the diaphragm below1 Guide wire entering PL SVC is often blocked at the lower part of the right at rium1 Guideware can be pulled out of L SA when incorrectly punctured1 If the sheath was put in , PTCA balloon occlusion and supraclavicular fossa compression can be used to stop bleeding and to remove the sheath out of L SA1 [ Key words] 　Vena cava , superior ; Subclavian artery ; Diagnostic imaging 误穿左锁骨下动脉与左上腔静脉影像学鉴别及处理 韩宏伟 3 ,苏 　Ì ,李 　振 ,张劲林 ,蒋 　萍 ,唐 　成 ,李继文 ,程光辉 (武汉亚洲心脏病医院心内科 ,湖北 武汉 　430022) [摘 　要 ] 　目的 　左锁骨下静脉穿刺时误入左锁骨下动脉与永存左上腔静脉 ( PL SVC) 的影像学鉴别诊断及处理方 法。方法 　回顾分析 7451 例射频消融术及 1525 例永久起搏器植入术中的左锁骨下静脉穿刺患者资料 ,分析穿刺时导丝 走行异常的影像学特点及处理方法。结果 　78 例误穿左锁骨下动脉 ,77 例明确判断 ,1 例误判 ;23 例为 PL SVC。误穿左 锁骨下动脉被误判为 PL SVC 而置入鞘管的 1 例患者 ,24 h 后锁骨上窝按压联合球囊封堵 ,成功闭合动脉破口。结论 　进 入左锁骨下动脉的导丝易顺畅通过心脏到达膈肌以下 ;而进入 PL SVC 的导丝常受阻于右心房下部。误穿左锁骨下动脉 时可拔出导丝按压 ,如误判置鞘则需谨慎 ,PTCA 球囊封堵与锁骨上窝按压止血并用 ,可安全拔除左锁骨下动脉鞘管。 [关键词 ] 　腔静脉 ,上 ;锁骨下动脉 ;诊断显像 [中图分类号 ] 　R815 　[文献标识码 ] 　A 　　[文章编号 ] 　167228475 (2010) 0320236204 　　锁骨下静脉穿刺是射频消融术及永久起搏器植入 术中常用技术 ,通常透视下见导丝进入下腔静脉即可 确认静脉穿刺成功 ,可以安全置入鞘管。但在临床实 践中 ,误穿左锁骨下动脉和永存左上腔静脉 (persist2 ence lef t superior vena cava , PL SVC)较为常见 ,二者 在透视下有相似之处 ,导丝的异常走行可能使误穿左 锁骨下动脉被误判为 PL SVC 而置入鞘管 ,如立刻拔 出鞘管会出现动脉出血 ,危及患者生命 ,甚至引起死 亡。因此 ,有必要仔细鉴别二者影像学表现并谨慎处 理。本文报道武汉亚洲心脏病医院 10 年来心脏电生 理介入治疗病例中发生误穿左锁骨下动脉的处理经验 ·632· 中国介入影像与治疗学 2010 年第 7 卷第 3 期　Chin J Interv Imaging Ther ,2010 ,Vol 7 ,No 3 及 PL SVC 的影像特点 ,比较二者的异同 ,以便从事介 入治疗时更好地避免误穿、误判 ,规避风险。 1 　资料与方法 　　分析 2000 年 4 月 —2009 年 12 月完成的射频消 融术 7451 例及永久起搏器植入术 1525 例患者资料 , 其中男 4798 例 ,女 4178 例 ;年龄 1～90 岁 ,平均 (4618 ±1611)岁 ;分析左锁骨下静脉穿刺时导丝走行异常的 影像学特点及处理 ,分析 1 例将误穿左锁骨下动脉误 判为 PL SVC 置入鞘管后成功拔除动脉鞘管的经验 教训。 2 　结果 　　所有患者中 , 8482 例 (94150 %) 接受左锁骨下静 脉穿刺 , 8412 例 (99117 %) 穿刺成功 ,失败者改为颈 内静脉、右锁骨下静脉穿刺 ,其余 494 例 (5150 %)直接 穿刺颈内静脉、右锁骨下静脉或不需穿刺。 　　导丝送入并造影证实明确判断为 PL SVC (图 1) 23 例 (0127 %) ;78 例 (0192 %) 误穿左锁骨下动脉 ,其 中 72 例 (92131 %) 通过穿刺回血的压力、颜色明确判 断误穿而未置入导丝 ,5 例 (6141 %) 导丝送入后明确 判断误穿而未置鞘管 ,1 例 (1128 %) 导丝送入后被误 判为 PL SVC 而置入鞘管。 　　误判置鞘患者在冠状窦电极置入时不能进入右心 房且易引起右束支阻滞型室性早搏 ,经长导丝置入、血 管造影 ,不同体位对照 ,可确认鞘管误置入左锁骨下动 脉 (图 2) ;24 h 后实施鞘管拔除 ,锁骨上窝按压联合经 皮腔内冠状动脉成形术 (percutaneous t ransluminal coronary angioplasty , P TCA) 球囊封堵 ,动脉破口成 功闭合 (图 3) 。 ·732·中国介入影像与治疗学 2010 年第 7 卷第 3 期　Chin J Interv Imaging Ther ,2010 ,Vol 7 ,No 3 图 3 　动脉造影图像　A. 锁骨上窝与颈部交界处按压时造影 ,破口处无对比剂外溢 ; B. 左锁骨下动 脉破口完全闭合 ,血流通畅 表 1 　左锁骨下动脉与 PL SVC 鉴别要点 　　项目 左锁骨下动脉 PL SVC 术前心脏超声 无冠状窦扩张 可见冠状窦扩张 术中穿刺回血 颜色鲜红 ,压力高 颜色暗红 ,压力低 AP :沿心影正中直下行 AP :沿心影正中直或弯曲下行 透视时导丝走行 L AO :沿脊柱后缘直下行 LAO :沿脊柱后缘直或弯曲下行 易于直下行穿过心影及膈肌影 受阻盘绕于低位右心房或明显弯曲地进入右侧下腔静脉 血管造影 典型主动脉弓表现 经喇叭样冠状窦口回流至右心房 　注 :AP :前后位 ;LAO :左前斜位 3 　讨论 　　锁骨下静脉穿刺是心脏介入导管手术中最常用的 技术之一。对于大的心脏介入中心及有经验的介入医 生来说 ,穿刺成功率接近 100 % ,左锁骨下动脉误穿率 约 2 %[1 ] 。本组误穿左锁骨下动脉仅 0192 % ,其中 98172 %被准确判断 ,未引起不良后果。误穿锁骨下动 脉时 ,关键是及时准确判断 ,勿置入鞘管 ,否则拔管时 会因无法直接压迫左锁骨下动脉穿刺破口而导致大出 血危及生命。通过穿刺针角度、深度 ,回血颜色、压力 , 导丝是否顺畅进入下腔静脉等可明确区分锁骨下动脉 和静脉。但在透视下左锁骨下动脉与 PL SVC 相似 : 导丝均经心脏左侧下行 ,可能使误穿的左锁骨下动脉 被误判为 PL SVC 而置入鞘管 ,本组 1 例在锁骨下动 脉置鞘的并发症就是上述原因所致。 　　PL SVC 是最常见的胸部静脉先天畸形 ,多不伴有 临床症状 ,可为心脏超声、经食管超声、螺旋 CT、磁共 振显像等无创检查发现 ,但多数却是在心导管操作或 外科手术时偶然发现[2 ] 。文献[324 ]报道 ,在普通人群中 PL SVC 的发生率为 013 %～015 % ,0147 %的起搏器 或埋置式心脏转复除颤器置入患者中存在 PL SVC[5 ] , 90 %通过冠状静脉窦回流至右心 房 ,10 %回流至左心房[2 ] ,这对心 脏电生理医生构成了极大的挑 战。本组 8482 例患者中发现 23 例 (0127 %) PL SVC。术前、术中 对 PL SVC 及时准确地识别有助 于避免医疗差错、延误时间以及 不良后果[4 ] 。从影像上看 ,导丝 在 PL SVC 中的走行与左锁骨下 动脉非常接近 ,经左锁骨下静脉 穿刺时导丝经脊柱左侧走行 ,类 似进入降主动脉 ,但与进入降主 动脉的主要区别是导丝在脊柱左 侧向下不过隔肌而是沿冠状静脉 窦走行进入右心房[6 ] 。二者鉴别要点见表 1。 　　我国《射频导管消融治疗快速心律失常指南》指 出 ,左锁骨下静脉穿刺时应避免穿刺锁骨下动脉 ,已经 穿刺者避免扩张 ,已经扩张者应手术切开后直视下拔 除鞘管[6 ] 。传统的拔除锁骨下动脉鞘管有两种方法 : 一种是外科手术切断锁骨 ,分离暴露到鞘管进入动脉 处 ,拔除鞘管的同时缝扎破口[728 ] ;另一种方法是逐渐 更换较细的鞘管 ,3～4 周后拔除最细鞘管 ,压迫形成 的窦道皮肤端止血[9210 ] 。血管外科专家主张拔除动脉 鞘管的同时在破口处植入支架或带膜支架[11212 ] 。新近 有利用血管闭合器成功拔除锁骨下动脉鞘管的报 道[13 ] 。笔者处理该例误穿左锁骨下动脉并误判置鞘 时准备了多套救治 : ①使用血管封堵器 ; ②P TCA 球囊堵塞破口止血 ; ③心胸外科手术修复破口。由于 带膜支架术后有血栓形成、血管狭窄等风险 ,未将此方 案纳入。实际操作时 ,血管封堵器未能成功 ,P TCA 球 囊堵塞破口未能完全止血 ,而锁骨上窝与颈部交界处 加力按压 ,可阻止破口处血液外流 ,于是经长时间按 压 ,破口完全闭合 ,避免了创伤大的心胸外科手术。该 例患者能安全拔除锁骨下动脉鞘管 ,关键在于 : ①未立 刻拔除左锁骨下动脉鞘 管 ; ②综合内外科及介入 专家意见 ,精心组织 ,有条 不紊 ,外科备台 ,事先准备 好多种应急预案 ; ③穿刺 入动脉处不在胸腔或纵隔 内 ,锁骨上窝按压可止血 ; ④如术前造影显示鞘管入 动脉处在锁骨上窝附近 , ·832· 中国介入影像与治疗学 2010 年第 7 卷第 3 期　Chin J Interv Imaging Ther ,2010 ,Vol 7 ,No 3 可先尝试按压止血效果 ;按压是否有效可通过桡动脉 触诊判断 ; ⑤适时调整 ,持续 P TCA 球囊堵塞与 按压止血并用 ,球囊堵塞压迫使破口缩小、出血缓慢 , 为按压完全闭合破口创造了条件。 [参考文献 ] [ 1 ] 　马长生 ,胡大一 ,杨新春 ,等. 1200 例锁骨下静脉穿刺的并发症. 中 国心脏起搏与心电生理杂志 ,1995 ,9 (1) :627. 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