卫生微生物综述_艾滋病

浅谈艾滋病 摘要：艾滋病，即获得性免疫缺陷综合症（acquired immuno-deficiency syndrome，AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的疾病。该病自从发现以来就以其传播快、病死率高和目前尚无法治愈引起了各方的高度关注。本文主要从艾滋病的流行概况、病毒学、临床表现以及诊断治疗方面浅谈艾滋病。 关键词：艾滋病，流行概况，病毒学，临床表现，诊断治疗。 艾滋病，即为获得性免疫缺陷综合症（acquired immuno-deficiency syndrome，AIDS），自1981年发现以来因为其高传播速度，高病死率以及目前尚无有效地治疗方式而广受关注。 1、 艾滋病的流行病学 科学研究发现，艾滋病最初是在西非传播的，是某慈善组织做了一批针对某流行病疫苗捐给非洲某国，但他们不知道做疫苗用的黑猩猩携带有艾滋病毒。艾滋病感染人后便迅速在人群中传播开来。 艾滋病传染主要是通过性行为、体液的交流而传播，母婴传播。体液主要有：精液、血液、阴道分泌物、乳汁、脑脊液和有神经症状者的脑组织中。其他体液中，如眼泪、唾液和汗液，存在的数量很少，一般不会导致艾滋病的传播。 HIV/AIDS流行规模非常大。截止2001年12月，全球估计HIV/AIDS人数达6480万，其中还存活的HIV感染者达4000万，因艾滋病死亡的人数已达2480万，比第一次和第二次世界大战死亡人数的总和还高。丧母或丧双亲的全球“艾滋病孤儿”已达1320万，全球每日仍以新感染14000例以上的速度上升。HIV感染者的男女性别比例几乎相等，年龄在15～49岁、女性HIV／AIDS感染者估计有1760万。大多数HIV／AIDS感染者并不知道自己已经感染了病毒。其中全球95%以上的感染者生活在发展中国家，95%以上的艾滋病死亡也发生在发展中国家。艾滋病已成为世界上仅次于心脏病、脑猝死和急性下呼吸道感染的第四个主要死亡原因，是世界上造成死亡最多的传染病，成为很多发展中国家的主要疾病负担。非洲地区是世界上HIV感染者最多的地区。1999年全世界90%因母婴传播感染的婴儿在这里出生，全世界95%以上的艾滋病孤儿生活在这里。 我国艾滋病流行经历了3个时期:第一阶段(1985-1988)：国外病例输入期，这一时期艾滋病感染报告主要是来华外国人和海外华人，散在分布在沿海一带城市。仅在浙江省发现4例因使用进口凝血第八因子而感染HIV的感染者。 第二阶段(1989-1993)：播散期，1989年10月在云南西南地区吸毒人群中发现了146例HIV感染者标志此期的开始。在此期间，大多数HIV感染报道来源于云南的注射毒品者 (瑞丽注射毒品者HIV感染率估计为70-80%，龙川的感染率为40%，潞西的感染率为0-5%，(HIV感染率随着离中缅边境距离的增长而降低)。同时，在归国劳工、性病病人和暗娼中亦有少量HIV阳性者报告。 第三阶段(1994-现在)：增长期，HIV传播超出云南省的范围，在其他地区的注射毒品和职业献血者中发现了一定数量的HIV感染者，全国HIV感染报告数量急剧上升，在四川 (1995年)、新疆(1996年)、广西(1997年)的吸毒人群中发现了大量的HIV感染者。同时，经性传播的HIV感染者报告增多，但所占比例相对不大，但还没有达到流行的程度。 目前中国31个省、自治区、直辖市中，30个省有HIV感染者的报告，感染者大多数分布在各省的局部地区，多为农民。但其他地区感染数量在增多，特别是在长途卡车司机和流动人口中间存在HIV感染的公路沿线，提示传播在不久将会更为广泛。 这一切都说明艾滋病的防范十分严峻，是关系到我们切身利益的大事。 二、艾滋病的病毒学 艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的。 HIV,直径约120纳米，大致呈球形。病毒外膜是类脂包膜，来自宿主细胞，并嵌有病毒的蛋白gp120与gp41；gp41是跨膜蛋白，gp120位于表面，并与gp41通过非共价作用结合。向内是由蛋白p17形成的球形基质（Matrix），以及蛋白p24形成的半锥形衣壳（Capsid），衣壳在电镜下呈高电子密度。衣壳内含有病毒的RNA基因组、酶（逆转录酶、整合酶、蛋白酶）以及其他来自宿主细胞的成分（如tRNAlys3，作为逆转录的引物）。 HIV为RNA逆转录病毒，有两个血清型—I型和II型，它们的遗传学特征非常相似，有广泛的交叉抗原。I型广泛流行于世界各地。II型虽然已经发现十余年，但是直到现在，仍旧主要局限在西非呈地方性流行，没有明显地向其它地方蔓延的趋势。 HIV最主要的攻击对象是CD4+T淋巴细胞。在急性感染期，病毒快速复制使血液和淋巴器官中出现高浓度的病毒。随着免疫系统形成对HIV特异的细胞毒性淋巴细胞，血液中的病毒水平开始下降，这种免疫反应可以使病毒的复制和清除间形成一种相对平衡的稳定状态，表现为血液中的病毒下降到一定水平后固定，称为病毒固定点（Viral set- point）。免疫反应的强度和病毒固定点的高低因人而异，固定点水平高的人疾病可能进展较快。在艾滋病晚期，病人血液中病毒量又会上升到比较高的水平。体内病毒95%以上在淋巴组织的细胞中，仅1%为自由病毒，存在于血浆和组织间液中。但血液中的病毒含量和组织中的病毒含量并非直线相关。 HIV感染临床过程大致可分为两个阶段：HIV感染和艾滋病。在CD4+细胞没有受到严重破坏时，感染者没有明显的临床症状；一旦HIV大量破坏CD4+细胞，导致人体免疫功能的丧失，就可表现出多系统的症状和损害，其中主要包括机会性感染（卡氏肺囊虫肺炎、白色念珠菌病、隐球菌性脑病、弓形体病等）、肿瘤（如Kapposi氏肉瘤等）、神经系统病变（痴呆等）和全身消耗性症状等，这时感染者就进入了艾滋病阶段。从HIV感染发展到艾滋病可能需要数年到10年时间。 HIV对热敏感。56℃30分失去活性，但在室温保存7天，仍保持活性。不加稳定剂病毒-70℃冰冻失去活性，而35%山梨醇或50%胎牛血清中-70℃冰冻3个月仍保持活性。对消毒剂和去污剂亦敏感，0.2%次氯酸钠0.1%漂白粉，70%乙醇，35%异丙醇、50%乙醚、0.3%H2O20.5%来苏尔处理5min能灭活病毒，1%NP-40和0.5%triton-X-100能灭活病毒而保留抗原性。对紫外线、γ射线有较强抵抗力。 三、艾滋病的临床表现 人体感染了艾滋病病毒后，一般需要2周时间才能逐渐产生病毒抗体。“窗口期”是指从人体感染艾滋病毒后到外周血液中能够检测出病毒抗体的这段时间，一般为2周—3个月。在这段时间内，血液中检测不到病毒抗体，但是人体具有传染性。只有等到“窗口期”过后，血液中才会有足够数量的艾滋病毒抗体可以检测出来。但是不能忽视的是，不同个体对艾滋病毒的免疫反应不一，抗体出现的时间也不一致，尤其对近期具有高危行为的人，一次实验结果阴性不能轻易排出感染，应隔2—3个月再检查一次。 我们可以把艾滋病感染人体后大致的风味四个期： 1. 急性感染期 前面所说的窗口期也在这个时间内。HIV侵袭人体后对机体的刺激所引起的反应。病人会出现发热、皮疹、淋巴结肿大、还会发生乏力、出汗、恶心、呕吐、腹泻、咽炎等。有的还出现急性无菌性脑膜炎，表现为头痛、神经性症状和脑膜刺激症。末梢血检查，白细胞总数正常，或淋巴细胞减少，单核细胞增加。急性感染期时，症状常较轻微，容易被忽略。当这种发热等周身不适症状出现后5周左右，血清HIV抗体可呈现阳性反应。 2. 潜伏期 感染者可以没有任何临床症状，但潜伏期不是静止期，更不是安全期，病毒在持续繁殖，具有强烈的破坏作用。潜伏期指的是从感染HIV开始，到出现艾滋病临床症状和体征的时间。艾滋病的平均潜伏期，现在认为是2-10年。这对早期发现病人及预防都造成很大困难。 3. 艾滋病前期 潜伏期后开始出现与艾滋病有关的症状和体征，直至发展成典型的艾滋病的一段时间。主要的临床表现有： ⑴.淋巴结肿大 此期最主要的临床表现之一。主要是浅表淋巴结肿大。发生的部位多见于头颈部、腋窝、腹股沟、颈后、耳前、耳后、股淋巴结、颌下淋巴结等。一般至少有两处以上的部位，有的多达十几处。肿大的淋巴结对一般治疗无反应，常持续肿大超过半年以上。约30%的病人临床上只有浅表淋巴结肿大，而无其他全身症状。 ⑵.全身症状 病人常有病毒性疾病的全身不适，肌肉疼痛等症状。约50%的病有疲倦无力及周期性低热，常持续数月。夜间盗汗，1月内多于5次。约1/3的病人体重减轻10%以上，这种体重减轻不能单纯用发热解释，补充足够的热量也不能控制这种体重减轻。有的病人头痛、抑郁或焦虑，有的出现感觉神经末梢病变，可能与病毒侵犯神经系统有关，有的可出现反应性精神紊乱。3/4的病人可出现脾肿大。 ⑶、各种感染 此期除了上述的浅表淋巴结肿大和全身症状外，患者经常出现各种特殊性或复发性的非致命性感染。反复感染会加速病情的发展，使疾病进入典型的艾滋病期。约有半数病人有比较严重的脚癣，通常是单侧的，对局部治疗缺乏有效的反应，病人的腋窝和腹股沟部位常发生葡萄球菌感染大疱性脓庖疮，病人的肛周、生殖器、负重部位和口腔黏膜常发生尖锐湿疣和寻常疣病毒感染。口唇单纯疱疹和胸部带状疱疹的发生率也较正常人群明显增加。口腔白色念珠菌也相当常见，主要表现为口腔黏膜糜烂、充血、有乳酪状覆盖物。 其他常见的感染有非链球菌性咽炎，急性和慢性鼻窦炎和肠道寄生虫感染。许多病人排便次数增多，变稀、带有黏液。可能与直肠炎及多种病原微生物对肠道的侵袭有关。此外，口腔可出现毛状白斑，毛状白斑的存在是早期诊断艾滋病的重要线索。 4. 典型的艾滋病期 艾滋病病毒感染的最终阶段。此期具有三个基本特点： ①严重的细胞免疫缺陷。 ②发生各种致命性机会性感染。 ③发生各种恶性肿瘤。 艾滋病的终期，免疫功能全面崩溃，病人出现各种严重的综合病症，直至死亡。 艾滋病病人最后大多死于机会感染，所谓机会感染，即条件致病因素，是指一些侵袭力较低、致病力较弱的微生物，在人体免疫功能正常时不能致病，但当人体免疫功能减低时则为这类微生物造成一种感染的条件，乘机侵袭人体致病，故称作机会性感染。尸检结果表明，90％的艾滋病人死于机会感染。能引起艾滋病机会感染的病原多达几十种，而且常多种病原混合感染。主要包括原虫、病毒、真菌及细菌等的感染。 四、艾滋病的诊断 1、HIV感染的诊断 目前诊断HIV/AIDS主要依靠实验室检测。根据机体感染HIV后的病毒学和免疫反应，其特异性诊断包括HIV分离培养、HIV抗原、HIV RNA(病毒载量)、HIV抗体、细胞毒性淋巴细胞反应、细胞因子(CD4、CD8)等项目，但在临床上实际可以应用的是测定特异性HIV抗体，包括初筛和确认两个方面。HIV抗体一般在感染后4周逐渐出现，可延续至终身，是人类重要的感染指标和诊断依据。用高质量试剂按照程序检测血液中抗体，其假阳性率和假阴性率都非常低。我国卫生部颁布了检测程序和结果报告规定。但是从感染到血清抗体阳转有一段窗口期，平均为1个半月到3个月，还有一小部分HIV感染者出现迟缓反应，自1985年第一个HIV诊断试剂药盒问世后的10余年来，各国在初筛试剂上如何同时提高敏感度和特异性上作了大量改进。 目前快速诊断试剂主要采用3种原理，即乳胶凝集、免疫斑点和免疫层析。现在我国批准上市的有Abbott生产的Determine试剂，EY生产的金标法，其中Determine有全血和血清法两种，全血法的结果更佳。此外，尚有唾液HIV检测，尿液HIV检测和家庭HIV检测。尿液检测法，敏感度尚可，特异性稍低，且尿液检测阳性者，尚须再做血液检测，在我国目前研制的还只有HIV-1型。这里需要指出的是，用于初筛实验的HIV抗体检测试剂必须经卫生部批准或注册，并在有效期内，通过批检检定合格，进口试剂还必须要求提供进口许可证和中国生物制品检定所检定合格证书。测试单位须获得初筛实验室资格，操作人员均需上岗培训，要熟悉业务、咨询和政策。 2、艾滋病诊断 目前各国艾滋病诊断标准并不完全统一。美国疾病控制中心（CDC）在1986年公布了一套诊断标准，1993年又对此标准进行了修订，其主要诊断标准是HIV感染者出现高度怀疑为艾滋病的典型临床表现（如机会性感染、肿瘤、神经系统病变、消耗综合征等）或者其血液CD4淋巴细胞计数小于每立方毫米200。1990年WHO也公布了一套结合临床症状和CD4细胞计数的诊断标准。 五、艾滋病的治疗 艾滋病目前尚无治愈的，现在能做的就是对症治疗，控制病情的发展，尽量延长病人的生命。 对艾滋病的治疗应包括全身疗法、抗机会性感染和继发性肿瘤治疗与抗病毒疗法的综合性治疗。在艾滋病阶段，HIV在机体内的复制每日平均高达数10亿，有200～300万的机体细胞死亡，因此积极杀死或抑制HIV在体内复制极其重要。1987年发现一种核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）AZT可以减少艾滋病人的发病和病死率。随后又有其它一些NRTI药物相继问世。90年代初，抗病毒治疗主要使用单一NRTI药物，虽然改善了病人的临床症状，但是病毒耐药性等问也很快困扰了疗效的改进。因此，人们尝试联合使用NRTI类药物，并发现联合用药比单独使用效果更好。到1995年联合用药很快为发达国家临床广泛采用。 具体为： （一）抗HIV病毒的药物主要有：叠氮胸苷，双脱氧胞苷，双脱氧肌苷，双脱氧胸苷，苏拉明，三氮唑核苷，磷甲酸盐等。 （二）应用免疫调节的方法治疗艾滋病主要是：给病人给予 a一干扰素，白细胞介素一2，粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM— CSF)和粒细胞集落刺激因子(G-CSF) ，胸腺素、转移因子、丙种球蛋白等，还可以自体和异体的骨髓移植、胸腺移植、输注淋巴细胞、借用替代疗法改善机体的免疫功能，但往往由于排斥反应、过敏反应导致其效果短暂或难以肯定。 （三）机会性感染疾病的治疗 1．抗原虫感染的治疗 2．抗病毒感染的治疗 3．抗真菌感染的治疗 4．抗细菌感染的治疗 (四)抗肿瘤治疗：鬼臼毒素，长春花碱，长春新碱，博莱霉素，a一干扰素，环磷酰胺等。 (五)中医药治疗 (六)手术治疗 (七)对症治疗：进食困难者可用鼻胃管或静脉注入高营养，贫血或白细胞、血小板减少者可输血，血浆蛋白较低者可输入白蛋白或血浆。还应注意给氧、补液和纠正电解质平衡。有绝望情绪和精神症状者，应进行心理和精神方面的安抚治疗。有口腔溃疡或皮肤损害者需加强洗洁等护理工作。 (八)疫苗疗法 这是非常好的一个方法，但现在在艾滋病疫苗的研究上还有待进一步提高。 艾滋病离我们每个人都不遥远，我们应该去了解它，做好防范措施，但愿我们每一个人都不要感染上这种病。 参考文献： 1、龚震宇，白冰. 有关全球HIV艾滋病流行的最新报道. 国外医学情报，2002，23（2）：5-6 2、曾毅，艾滋病的流行趋势、研究进展及遏制策略，中国公共卫生  2001, 17(12):1061-1062 3、曹韵贞，我国艾滋病的现状 中国抗感染化疗杂志 2002，2（2）：65-66 4、吕群燕. 我国艾滋病的研究情况. 中华微生物学和免疫学杂志 2001，21(3):351-352 5、卫生部疾病控制司、中国预防医学科学院：全国分子流行病学调查研究, 艾滋病预防与控制信息（8）, 1999年2月。 6、闻玉梅主编，现代医学微生物学，上海医科大学出版社，1999年 7、金伯泉.医学免疫学（第5版）.北京：人民卫生出版社，2008 8、王兰兰，吴建民.临床免疫学与检验（第4版）. 北京：人民卫生出版社， 2009 9、张卓然.临床微生物学和微生物学检验.北京：人民卫生出版社，1988 10、卫生部：全国艾滋病检测工作，1997 11、俸卫东，翁毓秋.农民工艾滋病流行现状及防制策略[J].疾病控制杂志,2006年05期 12、陆再英，钟南山.内科学（第七版）. 北京：人民卫生出版社，2009 13、杨凤珍，李洪娟，王健. 艾滋病中医病因病机及证治规律研究进展[A]. 第一届全国中西医结合防治艾滋病学术研讨会汇编[C], 2003年 14、张君炎. 艾滋病的流行形势和预防控制[A]. 江苏省性学会第四次学术会议论文集[C], 2002年 15、张兴权，范江主编. 艾滋病毒感染与艾滋病. 北京：人民卫生出版社，1999 PAGE 6