半腱肌腱等长重建膝关节后外侧复合体

生堡置抖基志2Q鳗生§且筮2§鲞筮§期gh也』Q堕h!P，△女牲韭2鲤§，y!!：2§，盟Q：S 半腱肌腱等长重建膝关节后外侧复合体 石仕元 曹国平 郑琦 【摘要】 目的通过研究膝关节外侧副韧带在股骨髁上的等长点，采用半腱肌腱等长重建膝关节 后外侧复合体，并探讨其临床结果。方法 自2001年2月至2005年2月，对18例膝关节后外侧复合 体陈旧性损伤患者采用自体同侧半腱肌腱等长重建。男12例，女6例；年龄19~52岁，平均39岁。术中 将半腱肌腱双折后从腓骨头外侧副韧带止点的骨隧道穿入，从胭腓韧带止点的骨隧道穿出；然后分别 固定在其股骨外侧髁的等长点上。通过观察膝关节内翻和外旋的稳定性，判断膝关节后外侧结构的稳 定性。结果外侧副韧带腓骨附着点至股骨附着点的前方或前下方8～10mm处具有较好的等长性；而 腓骨后上方的胭腓韧带附着点与胭肌腱股骨附着点相对等长。重建术后随访12~24个月，平均14个 月。18例患者完全伸直位均无内翻不稳，屈膝30。位时膝关节I度内翻不稳2例。3例屈膝300和900位 小腿外旋增加50一80，平均6。；14例外旋和健侧相同；l例外旋减小。结论应用半腱肌腱等长重建膝关 节后外侧复合体能有效恢复膝关节后外侧结构的稳定性，手术创伤相对较小，是一种理想的重建方法。 【关键词】膝关节；韧带，关节；关节不稳定性 boH增tricrecons仃Ⅵc廿onofkneeposterolateraIcompIexwiththe∞miten曲osustendon删舶i— yu觚，CA0G啪-pi，眵刀踟融Dep帆舢m0，D疗^op∞d汛，日凹够^ouRedCrossH唧i￡面三b够^o“ 3io003．Ch打m 【Abs位即t】Obj佻廿veTbexploretheisometricattachmentsiteoftllepostemlatemlstmctureinthe femorallateralcondyleandintroduce出eme出odofkneeposterolateralcomplex(PLC)reconstnlc￡ionwith thesemitendin08ustendon．M柏odsIsometricreconstmctionofthechmnicPIJCiniuryofkneeiointin18 cases，wereperfomedwitllthesemitendinosustendonf南mFebmary2001toFebmary2005．0fa11patients， therewere12malesand6females，averageagewas39years01d(range，19—52yearsold)．Allcaseswere chronicinjudes，withdurationof1．5—14montlls．3case8weresimplePLCin；ury，10caseswerePLCinjury withposteriorcmciateligament(PCL)injury，2ofwhichhadundergonePCLreconstmctionabout6．5 months．3casescombinedwitllanteriorcmciateligament(ACL)iniury，2casescombinedwithACLand PCLiniury．Toputinthedoublesemitendinosustendonf如mthebonytunnelofanatomicalinsenionoftlle fibularcollateralligmentincaputfibulaeandputoutf而m出ebonytunnelofanatomicalinsertionofthe popliter06bularligmentinthecaputfibulae，thenfixthemrespectiVelyin山eisometicbonytunnelofthe femomllateralcondyle．ThepostemlateralstabilityofthekneewasevaluatedmailIly山mu小examination v咖sinstability0fkneeandextemalmtationmngeofleg．ResllltsItwasrelativelyisometricf而mtlle femoralattachmentsiteofthepoplitealtendontotheanatomicalinsertionoftllep叩literof西ularligmentin thecaputfibulae．Thebetterisometricattachmentsitewasf而mtheanatomicalcaputfibulaeattachmemsite to8—10mminf而ntoftlleanatomicalfemomlattachmentsiteoftllelateralcoUateml1igamem．Theaverage follow—upperiodwas14montIls(12—24montlls)．Therewasnov咖skneeinstabilityinfuUextension．At 30。nexion，one一肿devarusinstabilitywasfoundin2．At30。and90。nexion，extemalmtationrangein． creasedby60in3cases，remainedthesamein14cases，anddecreaLsedin1 case，aIlcomparedwiththe healthyside．GDnclusionThemethodpmvidedgoodstabilityforthekneeandacquiredsatisfactoryclinical results． 【Key啪rds】l(1leejoint；“gaments，micular；JointiIlstabil崎 膝关节后外侧复合体(posterolateralcomplex， PLC)也称后外侧结构。在临床上PLC损伤数量明显 少于膝前内侧和后内侧结构损伤，但也并不少见，且 容易漏诊。据统计，急性PLC损伤占膝关节所有韧 作者单位：310003杭州市红十字会医院骨科(石仕元、郑琦)；杭州 市萧山区中医院骨科(曹国平) -525· ·临床研究- 带损伤的2％⋯。PLC由静力性稳定结构和动力性稳 定结构共同组成，对膝关节后外侧起主要稳定作用 的结构为外侧副韧带、胭肌腱和胴腓韧带。PLC解剖 结构的复杂性导致其损伤后功能重建十分困难，虽 然国内外已报道了不同的重建方法，但重建效果不 一。如何用最简单的重建方法获得满意的膝后外侧 稳定性，始终是膝关节外科的研究方向。我们通过对 万方数据 ·526· 生堡置科塞志2鲤鱼生8旦筮2§鲞筮8期￡h也』Q韭hQP，△坠牲煎2四鱼，y!!．2鱼，盟!：S 外侧副韧带和胭腓韧带股骨侧等长点的测定，采用 双股半腱肌腱重建PLC，获得良好效果。 资料与方法 一、一般资料 本组为2001年2月至2005年2月间收治的病 例，共18例，男12例，女6例；年龄19～52岁，平均 39岁。均为陈旧性损伤，病程1．5～14个月。3例为单 纯的PLC损伤；10例合并后十字韧带(posteriorcm． ciateligament，PCL)损伤，其中2例为PCL重建术后 6．5个月；3例合并前十字韧带(anteriorcmciatelig- ament，ACL)损伤；2例同时合并ACL、PCL损伤。根 据术前X线检查结果，没有膝关节内翻病例。术前 膝关节有不同程度的疼痛、打软腿和步态异常症状。 主要通过内翻应力试验和俯卧位小腿外旋试验判断 PLC是否完全损伤，并在手术中得到证实。 二、手术方法 首先在关节镜下对所有损伤的十字韧带进行重 建。采用自体2~3股胭绳肌腱和微型钢板纽扣或骑 缝钉重建PCL[21；采用4股胭绳肌腱和微型钢板纽 扣或骑缝钉重建ACL。患侧胭绳肌腱供区不足时可 自健侧切取。 (一)手术人路：患者仰卧位，切口起自腓骨颈平 面，沿腓骨头前缘、股二头肌长头腱前缘向近侧切 开，长8～10cm，暴露髂胫束、股二头肌长头腱及腓 骨头。在髂胫束后缘切开，暴露股骨外侧髁、外侧副 韧带、胴腓韧带与胭肌腱，仔细解剖分离腓总神经 并加以保护。探查损伤的情况，确定手术方式。 (二)重建韧带的等长点观察和骨隧道的建立： 暴露股骨外侧髁的外侧副韧带与胭肌腱的附着部和 腓骨小头的外侧副韧带与胭腓韧带的附着部，切除 韧带残端。首先建立腓骨头侧外侧副韧带和胭腓韧 带的骨隧道，采用与双折的半腱肌腱截面口径相匹 配的骨钻(直径约4．5mm)从腓骨头外侧副韧带解 剖附着点向腓骨头内下方钻骨隧道，再从腓骨头后 上方相当于胭腓韧带附着点处向腓骨头外下方钻骨 隧道，两隧道远端出口应相距10mm左右。将丝线 一端穿过外侧副韧带骨隧道，另一端放置在股骨外 侧髁外侧副韧带解剖附着点前方或前下方8～10mm 处，屈伸膝关节，观察丝线的长度变化，找到等长点。 用直径4．5mm的骨钻向内、向前300方向建立重建 外侧副韧带的骨隧道，长约30mm；再改用直径2．5 mm的克氏针向股骨内侧髁穿通，注意不要穿入髁 间窝内。用同样的方法在胭肌腱的解剖附着点上建 立重建胭腓韧带的骨隧道，胭肌腱的解剖附着点与 胭腓韧带的腓骨附着点有较好的等长性。观察到胫 骨后外角至股骨外侧髁胭肌腱附着点在膝关节屈伸 过程中不存在等长性。 (三)肌腱的切取、植入和固定：在胫骨结节内下 方做3cm左右切口，暴露半腱肌腱，用取腱器套取 半腱肌腱，将其双折，两端用1号可吸收缝线予以编 织缝合后备用，如果不用阻滞螺钉固定，而是将韧带 固定于股骨内侧髁上，则需用3号不可吸收缝线予 以编织缝合后备用。先将编织好的肌腱从腓骨头外 侧副韧带隧道口穿人并从腓骨头内下方隧道出口穿 出，再从腓骨头外下方隧道出口穿入，从胭腓韧带附 着点隧道人口穿出(图1)。用长针将编织线从股骨 外侧髁骨隧道向内侧髁引出并拉紧缝线，在股骨外 侧髁上用阻滞螺钉固定(图2)，或者在股骨内侧髁 上打结固定于小钢板、纽扣或自制骑缝钉上。修复后 外侧关节囊、股二头肌长头腱及髂胫束等软组织。 外侧副韧带等长止点 外侧副韧带解剖止点 重建后的胭腓韧带 重建后的外侧副韧带 图l PLC等长重建方法示意图 图2双股半腱肌腱重建PLC，近端用阻滞螺钉固定 三、术后康复和随访 术后在膝关节完全伸直位用可调支具固定4 周，积极行股四头肌的等长收缩锻炼。4周后开始调 节支具活动度，逐渐开始有限的主动屈伸膝关节活 万方数据 生堡置整杂志2Q竖生8且箍2鱼鲞筮8期￡h边』Q丛丛P，△丛耻壁2Q竖，yQ!：2鱼，盟Q：8 ·527· 动。3个月后，在支具固定下负重行走。6个月后参加 正常的工作和体育运动。术后定期随访，检查膝关节 伸直和屈曲30。的内翻不稳程度及屈曲300位和90。 位小腿外旋的程度。 结 果 术中观察到外侧副韧带腓骨头附着点至其股骨 附着点的前方或前下方8～10mm处具有较好的等 长性，韧带在膝关节屈曲00、900、1200位均保持相对 等长；腓骨后上方胭腓韧带附着点至胴肌腱股骨附 着点之间也具有较好的等长性；胫骨后外侧角和胭 肌腱股骨附着点之间不具有等长性。 术后随访12~24个月，平均14个月。18例患者 完全伸膝位时均无内翻不稳；屈膝30。位，I度内翻 不稳2例。屈膝300位和900位，3例小腿外旋增加 50~80(平均60)，14例小腿外旋与健侧相同，1例外 旋减少，但<50(表1)。膝关节屈膝活动度为1100~ 135。，1例伸膝受限100。按照Lysholm膝关节功能 评定[3]，对16例患者的术前、术后进行评分(表 1)，另外2例在外院行PCL重建术后6．5个月的患 者，缺少术前的临床资料。 讨 论 一、PLC的结构和功能 膝关节PLC是膝关节后外侧区域肌腱、韧带和 关节囊等结构的总称，主要结构有外侧副韧带、胭肌 腱和胭腓韧带复合体，次要结构有膝关节后外侧关 节囊、豆腓韧带、弓状韧带、髂胫束、股二头肌腱及腓 肠肌外侧头。其中外侧副韧带、胴肌腱和胭腓韧带复 合体具有解剖学的稳定性，也是必须重建的韧带结 构。外侧副韧带主要防止膝关节内翻，同时也辅助防 止胫骨外旋和后坠；它起于腓骨头前外侧，止于股骨 外侧髁，为长约5cm的强韧圆索，屈膝时松弛，伸直 时紧张。我们对6具新鲜尸体标本进行测量观察，膝 关节在屈曲00、90。、120。位时长度变化为7．5～10．5 mm；在膝关节屈伸过程中，其腓骨小头解剖附着点 至股骨髁解剖附着点的前方或前下方8～10mm处 保持等长，有很好的等长性。腓骨小头胴腓韧带附着 点和股骨髁胴肌腱附着点之间也有很好的等长性。 胭肌腱复合体包括动、静两部分，前者有胭肌腱，后 者有胭腓韧带。胭腓韧带起于腓骨小头后上方，向上 呈扇形附着于胭肌肌肉肌腱交界处；宣芸等H1在50 具尸体标本上对其进行测量，前侧缘长(14．59± 2．84)mm，后侧缘长(7．75±2．00)mm，宽(8．56±1．52) mm，厚(2．93±0．44)mm。它与胴肌腱协同作用以防 胫骨外旋，在对抗胫骨后移、内翻上也有辅助作用。 二、PLC损伤的临床诊断和治疗 PLC损伤的主要临床症状为膝关节的后外侧疼 痛，上、下楼梯或走坡路时打软腿，行走时不能扣锁 膝关节，呈内翻、外伸步态，有时出现保护性屈膝。诊 断的体检试验有后外侧抽屉试验、反轴移试验、外 旋一反屈试验、俯卧位小腿外旋试验、内翻应力试 验、后抽屉试验等。一般情况下，通过俯卧位小腿外 旋试验和内翻应力试验就可以诊断。俯卧位小腿外 旋试验可在300和90。两个屈膝角度进行，用力外旋 足部，测量足内侧缘与股内侧的夹角，和健侧相比 较>10。可确定为异常，如果300阳性、900阴性则提示 PLC损伤，如果300阳性、90。阳性提示PLC和PCL 均损伤。膝关节屈曲30。位内翻应力试验阳性提示 外侧副韧带损伤，如果膝完全伸直位外翻时也有明 显的不稳，应考虑合并十字韧带损伤。PLC损伤容易 诊断，但也很容易漏诊。单纯外侧副韧带损伤及PLC 损伤均少见，多数情况下合并十字韧带损伤，故对十 字韧带损伤患者应仔细检查PLC的完整性。 PLC损伤后引起膝关节后外侧不稳，膝关节内 旋时ACL压力增大，外旋时PCL压力增大，会导致 ACL、PCL修复重建的失败[5]。修复重建PLC，恢复后 外侧结构的稳定性显得十分重要。急性损伤时首选 全面解剖修补，疗效较陈旧性损伤更好。在无法修补 的情况下，提倡韧带结构重建。重建前应拍摄双下肢 表l手术前后屈膝300位小腿外旋较健侧增加的角度及Lysholm评分(互螺) 万方数据 ·528· 生堡置抖塞志趔§生!月箍2§鲞箜8翅￡h也』Q韭h鲤，△H耻§12Q煎，y!!．2§，盟Q8 全长负重位X线片以确定双下肢有无力线异常，如 有明显内翻畸形，应先行胫骨高位的外翻截骨术，以 免因应力与负荷过度而导致重建的PLC失败[6】。 三、PLC重建方法的探讨 PLC的重建目前尚无公认的方法，有代表性的 方法主要有以下几类：(1)Hughston等盯1应用外侧副 韧带、腓肠肌外侧头和胭肌腱的骨附着点带骨组织 一并切下往前上方移位紧缩的方法来治疗PLC的 损伤。(2)Miiller[81切取部分股二头肌长头腱或髂胫 束重建外侧副韧带和胭肌腱，胭肌腱附着于胫骨后 上角。(3)Veltri等‘61主张对有损伤的PLC均应解剖 重建，切取末端为蒂的股二头肌腱用螺钉固定在股 骨外侧髁上重建外侧副韧带，再分成两束，一束固定 在胫骨后上角，另一束固定在腓骨小头后上方。(4) FaIleUi等‘9，101在1996年报告了用远端带蒂的股二 头肌长头腱重建外侧副韧带和胭腓韧带，2002年 又报告了采用游离半腱肌重建外侧副韧带和胭腓韧 带，其股骨端重建于同一位置上。(5)赵金忠[1¨改进 了F舳elli等的重建方法，采用股二头肌长头腱，按 照外侧副韧带、胭肌腱和胭腓韧带的起止走行对 PLC进行了解剖重建。 归纳这些重建的方法，主要的区别在于：(1)哪 些韧带结构需重建；(2)重建的韧带附着点在什么位 置上；(3)用何种移植物。我们认为重建PLC的目的 在于防止胫骨外旋不稳和膝关节内翻不稳。重建的 附着点选择在等长点上更能保持膝关节屈伸过程中 的稳定性，而且外侧副韧带股骨附着点前移到等长 点上后还能增大阻抗胫骨外旋的力臂。自体胭绳肌 腱、股二头肌长头腱等都是理想的移植物。在重建哪 些韧带结构的问题上，外侧副韧带必须进行结构重 建，而胭肌和胭腓韧带复合体由于无法做到真正的 结构重建，各学者有不同的观点，主要意见在于重建 的韧带远端附着于腓骨上、胫骨上还是胫腓骨上均 重建。我们通过临床观察认为单纯等长重建在腓骨 上更具优势：(1)胭肌作为一个动力性稳定结构不能 解剖重建；(2)胫骨后外角至股骨外侧髁胭肌腱附着 点在膝关节屈伸过程中不存在等长性，而腓骨后上 方的胭腓韧带附着点和胭肌腱股骨附着点有很好的 等长性；(3)附着于胫骨后上角的移植物与股骨外侧 髁有明显的摩擦撞击，也容易引起韧带松弛而失效； (4)可以省去胫骨隧道的准备，减少创伤。 参考 文 献 1DeLeeJC，mleyMB，R0ckw00dCAJr．Acutepost啪lateralmtatory instabilityof1=lleknee．AmJSPortsMed，1983，“：199—207． 2石仕元，徐润龙，谢庆平，等．关节镜下双臂万向瞄准器的研制与 临床应用．中华骨科杂志，2001，21：598—600． 3LysholmJ，GillquistJ．Evaluationofkneelig锄entsu唱eryresult8 withspecialemph聃isonuse0fascoringsc出e．AmJSportsMed， 1982．10：150—154． 4宣芸，于春水，李云生．胭腓韧带的形态特点及功能．中国临床解 剖学杂志，2003，21：150—151． 5KocabeyY，NawabA，CabomDN，eta1．Postemlateralcomerrecon— stnlc￡ionusjngah砌s砸ngallogr置ftandabjoabsorb8ble￡enodesis screw：descriptionofanewsurgicaltechnique．Artllroscopy，2004， 20(Suppl2)：159—163． 6VehriDM，WaⅡenRF．Operativetreatmentofpostemlateralinsta- bilityoftheknee．C1inSportsMed，1994，13：615—627． 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