病理学 消化2

第八章 消化系统疾病（2）  Diseases of Digestive System 肝脏的正常结构 重量：1.5kg (Adult)  分叶：右叶、左叶、方叶、尾状叶 血供： 动脉血——肝动脉 静脉血——门静脉 肝的解剖 肝小叶 Functionally, the liver can be divided into three zones, based upon  oxygen supply. 病毒性肝炎（Viral hepatitis） ²定义：是指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细 胞的变性、坏死为主要病变的传染病。 ²肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚 ²乙型肝炎病毒：携带者＞ 3亿 /world， 1.2亿  /china。 （一）病因 ²HAV：急性，无慢性肝炎及慢性病毒携带； ²HBV：致病部分：表面抗原（HBsAg）；核心 抗原（HBcAg）、e抗原（HBeAg）具 感染性。 ² HCV：易导致肝硬化20％ ² HDV：须+HBV感染→致病 ² HEV：急性，极少→慢性。 ² HGV：最新证实，肝脏病变不明显。 HBsAg  HBcAg （二）发病机制  HAV—直接损害  HBV—细胞免疫 （三）基本病理变化  1.肝细胞变性 （1）水样变性：因肝细胞受损后细胞内水分增多造成。 表现： 胞浆疏松化：肝C体积↑，胞浆疏松，半透明。 气球样变：肝C肿大呈球形，胞浆完全透明。 （2）嗜酸性变：肝C胞浆→脱水→浓缩→嗜酸性↑ 累及单个/几个肝C。细胞死亡前兆。 水样变性 2. 肝细胞坏死 （1）嗜酸性坏死（apoptosis） ：坏死细胞核固缩 →消失，浆浓缩→红染圆形小体→入窦周或窦中→ 嗜酸性小体（acidophilic  body）——细胞凋亡（  apoptosis）。 （2）点状坏死（spotty  necrosis）：小叶内散在肝  C灶性溶解坏死。少数几个肝C坏死+炎细胞浸润。 点状坏死 嗜酸性小体 （3）碎片状坏死（piecemeal  necrosis）：肝小叶周 边界板肝C的溶解坏死，界板呈虫蚀状缺损，伴 有炎细胞的浸润。见于慢性肝炎。 （4）桥接坏死（bridging  necrosis）：指中央静脉与 汇管区之间，两个汇管区之间，或者两个中央 静脉之间肝细胞带状融合性坏死，并伴有纤维 组织增生、肝细胞不规则再生。见于中、重度 慢性肝炎。 碎片状坏死 桥接坏死 （5）大片坏死（massive  necrosis）：指几乎 累及整个肝小叶的大范围坏死，坏死范 围广，坏死C超过2/3以上，正常组织结 构塌陷→不能辨认。多见于重型肝炎。 大片坏死 3 炎细胞浸润：汇管 区及小叶内不同程 度的淋巴、单核细 胞浸润。  4 间质增生及肝细胞 再生： （1）Kupffer细胞增 生肥大 （2）间叶细胞、纤 维母细胞增生 （3）肝细胞再生 小结 肝炎基本病变： ²肝细胞疏松化、气球样变及嗜酸性变； ²点状坏死、碎片状坏死、桥接坏死； ²大片坏死。 临床病理类型 急性黄疸 急性 普通型 急性无黄疸 慢性：轻、中、重 肝炎 急性重型 重型 亚急性重型 1  急性普通型肝炎 分黄疸型和无黄疸型。 我国无黄疸型多见，主 为乙肝及丙肝 病变特点：肝细胞广泛 水变性，点状坏死 可完全再生  CPC：肝区痛，黄疸， 转氨酶升高， 多半年内恢复 2  慢性普通型肝炎 病程超过半年以上者。 （1）轻度慢性肝炎 病变特点：可有点状 坏死；偶见轻度碎片坏 死；汇管区少量纤维组 织增生及炎细胞浸润； 小叶完整。  CPC：症状不明显 （2）中度慢性肝炎 病变特点：中度 碎片坏死及桥接 坏死 小叶内有纤维间 隔，小叶结构大 部完整 （3）重度慢性肝炎 病变特点：重度碎 片坏死及广泛桥接 坏死；肝细胞结节 状再生；纤维间隔 分割肝小叶。  CPC：肝大，光滑或 细颗粒状，症状明 显，渐过度到肝硬 化。 *毛玻璃样肝细胞：  LM：肝C浆内充满嗜酸性细颗粒状物质（含大 量HBsAg），不透明似毛玻璃样；  EM：线状或小管状物质积存于内质网池内；  IHC：HBsAg阳性 分布：HBsAg携带者及慢性肝炎患者肝组织。 毛玻璃样肝细胞 结局： 慢性肝炎 纤维↑→假小叶→早期肝硬化 大片肝C坏死→重型肝炎 3．重型肝炎（severe hepatitis）： （1）急性重型肝炎（acute severe hepatitis）： 起病急，发展迅猛，病死率高。 病变 【大体】： 肝体积↓↓——左叶， 重量↓（600～800g）， 质柔软，被膜皱缩。 切面呈黄色或红褐色 （急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩）。 【镜下】： ①坏死：严重/广泛。肝索解离，溶解——大片 坏死。 ②小叶中央开始坏死→四周扩延，残留肝C少。 ③肝窦扩张充血/出血；枯否C增生肥大。 ④小叶内及汇管区淋巴C和巨噬C浸润。 ⑤肝C再生不明显。 acute severe hepatitis CPC： 肝功能衰竭 肝肾综合症 出血倾向  DIC  黄疸 结局 若能度过急性期， 则转为亚急 性重症肝炎。 （2）亚急性重型肝炎 （subacute severe hepatitis） 病变： 【大体】：肝缩小，被膜皱缩，呈土黄色（亚急 性黄色肝萎缩）。 【镜下】： ² 大片坏死 +肝C结节状再生； ² 原小叶结构丧失； ² 小叶内外炎细胞↑;  ² 周边小胆管增生 +胆汁淤积→胆栓。 subacute severe hepatitis 结 局  1.治疗及时、得当病变可停止发展，并有治愈可能。  2.但绝大多数继续发展转变为坏死后性的肝硬化。 小结 肝炎基本病变与临床类型的结合： ²肝细胞疏松化、气球样变、点状坏死及嗜 酸性小体——普通型肝炎； ²碎片状坏死、桥接坏死——慢性肝炎； ²大片坏死——重型肝炎。 二、酒精性肝病alcoholic liver disease  为酗酒慢性酒精中毒所致。 病理变化 慢性酒精中毒主要致三种肝损伤：  1 脂肪肝：最常见，戒酒可恢复。 2 酒精性肝炎：肝细胞脂肪变性；酒精 透明小体（Mallory body;    alcoholic  hyline body); 灶状坏死伴中性粒细胞浸润。 3 酒精性肝硬化：由上两者发展而来。 发病机制  1  还原型辅酶I与辅酶I比值增高 脂肪酸氧化障碍；乳酸增高促进脂变及 胶原形成；耗氧增多致肝细胞坏死及纤 维化。  2  自由基增多 损伤胞膜系统  3  乙醛的毒性作用 胞膜及骨架破坏  4  营养缺乏 促进酒精毒性